Presa in carico e continuità assistenziale Ospedale Territorio

1. Presa in carico e continuità assistenziale Ospedale Territorio • L’esperienza della Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento • Il progetto “coordinatore di percorso” per la gestione dei pazienti a rischio di dimissione difficile Renata Brolis e Paola Zambiasi e Coordinatori e Infermieri del Dipartimento di Medicina, Geriatria, Ortopedia , Assistenza territoriale di Trento - Tutor e Responsabili dei Servizi Infermieristici Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

2. Presentazione • Continuità assistenziale e processo di dimissione • Contesto e premesse normative, organizzative e culturali • Presa in carico e continuità assistenziale Ospedale Territorio: progetti ed esperienze nella APSS Trento • Coordinatore di percorso: • progetto • formazione • sperimentazione • valutazione e risultati • sviluppo futuro • Riflessioni insieme sul ruolo dell’ infermiere coordinatore di percorso Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

3. Perché la dimissione può essere un problema • Aumento dell’età media • Aumento delle patologie croniche • Insufficiente supporto familiare e sociale • Carenza di rete- coordinamento fra i servizi • Introduzione dei DRG • Riduzione dei posti letto e delle giornate di degenza In Italia dal 1980 al 1999 riduzione: 48% dei posti letto negli ospedaliper acuti 45% delle giornate di degenza 41% della degenza media (Maciocco G. et al., 2004) Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

4. La non gestione delle dimissioni influenza • riammissioni in ospedale • durata degenza • costi • uso dei servizi assistenziali • stato di salute/autonomia • stato psicologico di utente e caregiver • soddisfazione del paziente/caregiver e dell’equipe Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

5. Il processo di dimissione Rappresenta il processo in cui l’equipe assicura una attenta valutazione clinico-assistenziale del malato e del contesto familiare e sociale e predispone le azioni necessarie da un punto di vista gestionale, organizzativo e informativo per un adeguato trasferimento della presa in carico del paziente ad altri operatori e servizi (Gobbi P., 2008) Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

6. Il paziente può essere dimesso quando • Ha completato l’iter diagnostico terapeutico (fase ospedaliera) per la gestione della fase acuta • Stabilizzazione delle condizioni cliniche • Eventuali bisogni assistenziali presenti possono trovare adeguata risposta all’interno della rete parentale o in servizi/strutture territoriali (Lattuada - Gandolfi – Tendenze nuove 2007) Stabilire la dimissibilità di un paziente è principalmente una responsabilità medica ma accompagnare l’utente e la famiglia in questo percorso è una responsabilità dell’intera equipe Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

7. Alucuni termini • Dimissione difficile: si presentano difficoltà nel dimettere il paziente per varie cause: • una situazione che ha determinato una repentino cambiamento di autonomia/disabilità della persona, • necessità di una riorganizzazione familiare, • carenza di risorse/tempi sanitarie e sociali in grado di far fronte alla nuova condizione del paziente • Dimissione ritardata: la degenza supera le giornate previste dal DRG o comunque si prolunga dopo che il medico ha stabilito la dimissibilità del paziente • Dimissione protetta: presa in carico delle necessità sanitarie, assistenziali e sociali post dimissione da parte di strutture e servizi territoriali • Dimissione pianificata: implica progettualità e organizzazione precoce (Saiani et al, AIR 2004) Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

8. Dimissione ritardata Accettazione 6 Giornate di degenza La dimissione ospedaliera Degenza media per DRG dimissione tempestiva Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

9. Le cause principali di dimissione ritardata • valutazione inadeguata paziente • scarsa organizzazione • scarsa e non tempestiva comunicazione fra ospedale e servizi del territorio (Shepperd S. et al. Cochrane Review – 2004) • fattori interni all’ospedale come ritardi nelle consulenze • fattori esterni (es. reperire posti letto in strutture residenziali o di lungodegenza) • fattori legati alla famiglia (Becchi A. et al - Modena 2005) Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

10. Le pietre miliari della dimissione pianificata • Individuazione precoce del rischio di dimissione difficile • Valutazione multidimensionale e approccio multiprofessionale • Attuazione di un piano di dimissione personalizzato e condiviso con il paziente e la famiglia prima che il paziente lasci l’ospedale • Informazione ed educazione in particolare rispetto a gestione dei sintomi e della terapia • Interfaccia e comunicazione fra realtà ospedaliera e territoriale • Follow up post dimissione • Presenza di personale infermieristico/medico con competenze avanzate dedicato alla dimissione un singolo intervento non comporta miglioramenti significativi Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

11. Figure professionali dedicate alla dimissione professionista che ha la responsabilità della gestione proattiva della dimissione favorendo un approccio multidisciplinare e partecipato (Carroll A., Dowling M. 2007) Devono garantire presa in carico e continuità Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

12. La continuità Il grado con cui una discreta serie di servizi assistenza sanitaria rispondono in modo appropriato, coordinato, integrato e coerente ai bisogni sanitari della persona e al contesto in cui si trova • È il risultato di: • relazioni utente-operatore/i stabili nel tempo • utilizzo della storia dell’utente • applicazione costante di strategie per gestire i problemi sanitari/ assistenziali dei pazienti BMJ  2003;327:1219-1221  - Canadian Health Care Research 2002 Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

13. Continuità delle informazioni tra professionisti, paziente, famiglia e tra servizi possedere la “storia” • Continuità nella gestione assistenziale garantire un’assistenza coerente e condivisa tra i vari professionisti, paziente, famiglia • flessibilità e adattamento ai bisogni del paziente e della famiglia • Continuità nella relazione stabilità e mantenimento relazione curanti-paziente – famiglia  stabilità del team di cura FOCUS CENTRATO SUL PAZIENTE BMJ  2003;327:1219-1221  - Canadian Health Care Research 2002 Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

14. Figure professionali dedicate • Hospitalist: medico specialista che lavora prevalentemente in ospedale con un ruolo di integrazione tipo case manager, interlocutore unico per paziente, famiglia, MMG • Discharge planner: professionista che opera in ospedale che possiede le conoscenze rispetto alle risorse presenti sul territorio e coordina le comunicazioni fra i professionisti coivolti nella dimissione • Liaison nurse: infermiere di comunità che opera in ospedale favorisce l’integrazione fra le due realtà al fine di garantire la continuità assistenziale • Case manager: si occupa di percorsi assistenziali complessi (presa in carico di utente e famiglia e coordinamento del percorso verso il territorio • Coordinatore di percorso………. Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

15. La presenza di infermieri dedicati migliora • la continuità delle cure e la comunicazione fra operatori • la qualità della pianificazione della dimissione • la soddisfazione di paziente/caregiver e equipe riduce i disagi percepiti dal paziente nel rientro a casa Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

16. IL PROGETTO COORDINATORE DI PERCORSO2005 - 2009 Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

17. 1 Azienda Sanitaria, 7 ospedali, 7 distretti, 7.000 dipendenti Ospedale di Cavalese Ospedale di Cles Ospedale di Borgo Ospedale di Tione Ospedale S. Chiara Trento Ospedale di Arco Ospedale di Rovereto Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

18. Quando abbiamo iniziato ad occuparci del problema della continuità Ospedale Territorio? Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

19. Piani sanitari 2003-2005 • Progetto 2.2: promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l’assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili. • Progetto 2.7:promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari. 2006-2008 • Le grandi patologie: tumori, malattie cardiovascolari, diabete e malattie respiratorie • La non autosufficienza: anziani e disabili” • La riorganizzazione delle cure primarie • L’ integrazione tra i diversi livelli di assistenza • L’ integrazione socio-sanitaria • La rete assistenziale per le cure palliative Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

20. Obiettivi assegnati dalla Provincia di Trento all’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. • anno 1998: Integrazione territorio ed ospedale per la gestione programmata dei ricoveri e delle dimissioni-Assistenza domiciliare integrata (ADI). • anno 2000: Cure palliative-Comune di Trento. Unità di Valutazione Multidisciplinare. • anno 2002: Assistenza domiciliare integrata - Cure palliative - Distretto di Trento e Valle dei Laghi. • anno 2003: Assistenza domiciliare integrata-Cure palliative-Distretto Vallagarina. • anno 2004: Assistenza domiciliare integrata-sperimentazione in 4 Distretti. • Anno 2005: Assistenza domiciliare integrata-Cure palliative: estensione a un Distretto periferico: Giudicarie e Rendena • anno 2006 e 2007: Assistenza domiciliare integrata-Cure palliative: estensione a tutti i Distretti periferici • anno 2008: analisi dei livelli assistenziali garantiti e valutazione del modello applicato per Cure Palliative UN PERCORSO DI 10 ANNI Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

21. Programma Aziendale di Sviluppo Strategico 2009 COSTRUIRE LA RETE dalle competenze dei singoli alle azioni del gruppo Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

22. ASSISTENZA DISTRETTUALEQUALIFICAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI 2001-2007 • la continuità dell’ assistenza; • l’integrazione ospedale-territorio e socio- sanitaria; • il miglioramento della funzionalità • dell’ UVM: effettuazione audit; • l’identificazione del coordinatore di percorso ospedaliero e territoriale. Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

23. Processo di presa in carico: gruppo di lavoro, revisione della letteratura - 2003 • valutazione multidimensionale dei bisogni; • piano assistenziale individuale; • individuazione di un case manager (responsabile del caso); • individuazione dei care giver; • continuità dell’assistenza temporale; • continuità dell’assistenza spaziale: fra servizi diversi, fra ospedale e territorio; • procedure per fornitura ausili, presidi e farmaci; • sistema informativo; • sistema di monitoraggio di eventi critici/avversi (risk management). Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

24. Azioni di miglioramento • a livello distrettuale – UVM: verbali audit e azioni individuate dai componenti UVM; • a livello di direzioni centrali: modalità funzionamento UVM e definizione procedure per la continuità dell’ assistenza ospedale-territorio; • a livello di assessorati: protocollo di intesa. Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

25. Strategie ed azioni a livello Ospedaliero • Accreditamento JCI dell’Ospedale S. Chiara di Trento • definizione politiche e procedure per la continuità assistenziale (dimissione) • Approfondimento percorsi di educazione terapeutica per patologie croniche • Sperimentazione “scala di Brass” nelle UUOO di Medicina per individuazione dei pazienti a rischio di dimissione difficile Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

26. Il Progetto Coordinatore di Percorso • Nel 2005 l’esigenza di approfondire il problema della continuità assistenziale è condivisa ai diversi livelli, dagli operatori ai Direttori • Condizioni favorevoli: • Cultura assistenziale condivisa • Esperienza nel lavorare insieme (infermieri e medici di ospedale e territorio) • Sostegno della direzione aziendale • Strategie aziendali coerenti e storia dell’organizzazione Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

27. BACKGROUND Giugno 2005 proposta del Ministero per l’introduzione della figura Hospitalist Medico che deve coordinare il percorso di dimissione dei pazienti fragili garantendo il raccordo fra medici ospedalieri e del territorio Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

28. Gruppo di lavoro Composizione: • Medici ospedalieri e di direzione sanitaria • Medici del Distretto • Coordinatori infermieristici ospedalieri • Coordinatori infermieristici territoriali • Responsabili Servizi Infermieristici Ospedalieri e Territoriali conduzione direzione aziendale e rappresentatività aziendale Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

29. Gruppo di lavoro Mandato: individuare un nuovo modello organizzativo per la gestione della continuità ospedale – territorio • figure professionali di raccordo • strumenti per il passaggio di informazioni • modalità organizzative Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

30. La scelta dell’ APSS • Promuovere una serie di azioni per migliorare la gestione del processo di dimissione • Individuare una funzione specifica per la gestione organizzativa della dimissione coordinatore di percorso Infermiereesperto, formato, dedicato Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

31. Pianificazione della dimissione nuovo diagramma.doc 1. Inquadramento generale del paziente: entro 24 h personale medico/infermieristico dell’U.O. 2. Processo di valutazione: livello 1, 2 e 3 3. Valutazione precoce del rischio di dimissione difficile: livelli 2 e 3 entro 48 h dalla segnalazione da parte del coordinatore di percorso ospedaliero 4. Elaborazione piano personalizzato di dimissione e attuazione interventi: per il livello 2 e 3 Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

32. Classificazione del “Rischio di dimissione difficile” Primo livello: comprende pazienti autonomi, cognitivamente orientati e con rete familiare presente, autonomi nella gestione della malattia Secondo livello: comprende pazienti con autonomia limitata o assente, funzioni cognitive compromesse, insufficiente compensazione della rete familiare, in difficoltà nel gestire in autonomia la malattia o con bisogno di prestazioni sanitarie a domicilio Terzo livello: comprende pazienti per i quali attivare il percorso UVM. persone non autosufficienti o con gravi disabilità che presentano un elevato grado di dipendenza che richiedono l’attivazione della rete dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari Valutazione effettuata entro 48 ore dall’ammissione del paziente in ospedale Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

33. Condizioni da garantire nei diversi livelli di dimissione Livello 1: lettera di dimissione secondo standard J.C.I. Livello 2: • valutazione multidimensionale • predisposizione piano di dimissione • attivazione servizi territoriali almeno 4 giorni prima della dimissione • colloquio con MMG e coordinatore di percorso territoriale • lettera di dimissione, continuità assistenziale infermieristica/ integrata Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

34. Condizioni da garantire nei diversi livelli di dimissione Livello 3: • valutazione multidimensionale • attivazione percorso UVM • valutazione UVM entro 7 giorni dall’attivazione • predisposizione piano di dimissione • attivazione servizi territoriali (almeno 4 giorni prima della dimissione) • 1 incontro dei coordinatori di percorso con il MMG • lettera di dimissione, continuità assistenziale infermieristica/ integrata Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

35. Il coordinatore di percorso Profilo Infermiere con competenze avanzate • pianificazione assistenziale • presa in carico • metodologie tutoriali e relazionali • conoscenza dei contesti assistenziali ospedalieri, residenziali e territoriali • capacità di attivare e potenziare interfacce e reti Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

36. Il coordinatore di percorso Funzioni prioritarie in Ospedale • valutazione e classificazione del bisogno di continuità assistenziale • elaborazione ed attuazione del piano di dimissione personalizzato e integrato: • condivisione con l’utente/famiglia ed informazione sui percorsi attivabili e sui servizi offerti • integrazione con l’equipe di cura e con tutte le risorse • condivisione del progetto con il CdP territoriale • supervisione e verifica del piano educativo utente/caregiver in previsione della dimissione • supervisione della dimissione pianificata Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

37. Il coordinatore di percorso Funzioni prioritarie sul territorio • integrazione con CdP ospedaliero • partecipazione percorso UVM (fasi organizzative e valutazione assistenziale ) • coinvolgimento del paziente e della famiglia ed informazione sui percorsi attivabili e sui servizi offerti • condivisione del contratto assistenziale/alleanza terapeutica • predisposizione del setting domiciliare • gestione della continuità assistenziale ed educativa a domicilio • supervisione della pianificazione assistenziale Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

38. Trasferibilità del progetto al contesto organizzativo Le azioni proposte dal gruppo di lavoro: • validazione del documento da parte della Direzione aziendale • progetto di formazione residenziale e sul campo • sperimentazione nelle UUOO individuate con definizione delle condizioni organizzative e assegnazione delle risorse necessarie • monitoraggio di indicatori e verifica a distanza di sei mesi dei risultati • estensione graduale ad altre UUOO e strutture dell’ APSS in base ai risultati Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

39. Premesse alla sperimentazione (1) Unità operative ospedaliere individuate • Dipartimento Medicina (p.l. 110) • Geriatria (p.l. 50) • Ortopedia traumatologia (p.l. 40) • Elevato numero di pazienti con rischio di dimissione difficile per età media, livello di dipendenza, cronicità • Coordinatori infermieristici: 6 Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

40. Premesse alla sperimentazione (2) Unità operative territoriali individuate Servizio Cure Domiciliari e Palliative del Distretto di Trento (pop. 169.000) Anno 2007 • Utenti in carico 5299 (NB un utente nel corso dell’anno può avere più piani ) • ADI 468 • ADI CP 398 • ADP e AD Inf 1444 • Occasionali 2860 • Coordinatori infermieristici: 5 Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

41. Fasi del progetto Anno 2005 - Pianificazione Gruppo multidisciplinare • Obiettivi • Classificazione dei pazienti valutazione rischio dimissione difficile (3 livelli di criticità) • Definizione profilo e funzioni del coordinatore di percorso • Definizionepercorso del paziente Anno 2006 - Progettazione • Identificazione risorse (20 infermieri e 13 coordinatori) e aree da coinvolgere • Formazione residenziale (30 ore) e sul campo (stage di 36 ore) • Formulazione indicatoriquali -quantitativi Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

42. Fasi del progetto Anno 2007 Sperimentazione • Periodo di 6 mesi • 4 U.O. ospedaliere, 1 U.O. di Assistenza Territoriale – CP • Definizione piano di attività specifico per U.O. • Condivisione con tutti i componenti dell’equipe • Condivisione delle modalità di raccordo CdP ospedaliero/CdP territoriale Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

43. Formazione residenziale 30 ore di formazione – 25 ECM Obiettivi • Presentare l’orientamento APSS rispetto al modello di presa in carico e continuità • Riflettere rispetto al dibattito presente in letteratura: presa in carico, dimissione difficile,dimissione pianificata • Acquisire metodi e strumenti per la gestione del processo di dimissione • Conoscere le realtà sanitarie e sociali al fine di promuovere percorsi di continuità delle cure Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

44. Progetto di formazione sul campo Progetto accreditato con riconoscimento ECM Responsabile del progetto: Responsabile del Servizio Infermieristico Aziendale Partecipanti: • Responsabili dei Servizi Infermieristici Ospedale e Distretto • Responsabile personale non dirigenziali Dipartimento di medicina • 13 coordinatori infermieri • 20 infermieri Hanno avuto il ruolo di tutor I Responsabili dei Servizi/dipartimento 3 coordinatori che lavorano presso tali Servizi Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

45. Attività dei gruppi di lavoro FSC Gruppo 1 • Individuazione degli indicatori da applicare durante la sperimentazione e in fase di valutazione • Predisposizione di uno strumento operativo per la raccolta dati Gruppo 2 • Costruzione degli strumenti di raccordo (materiale informativo, lettera di continuità..) • Raccolta degli strumenti di educazione presenti, revisione e divulgazione Gruppo 3 • Definizione degli obiettivi di apprendimento dello stage e modalità operative. • Stesura delle procedure: modalità di acquisizione dei presidi ed ausili, riconoscimento dell’invalidità civile Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

46. FSC Gruppo 1 Indicatori di Valutazione del progetto • Indicatori di processo • Volumi di attività e caratteristiche dell’utenza (livello di difficoltà) • Destinazione dei pazienti alla dimissione • Indicatori di esito sui pazienti • Intervista per indagine sulla soddisfazione • N° di riammissioni non programmate (entro 30 giorni dalla dimissione) dei pazienti presi in carico dal CdP • Indicatori di esito sul personale e sull’organizzazione • Questionario di soddisfazione del personale • Predisposizione del foglio di lavoroINDICATORI CDP ver4b.xls Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

47. FSC Gruppo 2 - Kit Coordinatore di percorso Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

48. FSC Procedure attivazione: RSA –RSO – CURE PALLIATIVE - HOSPICE Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

49. FSC STRUTTURE DI LUNGODEGENZA ACCREDITATE Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009

50. Gruppo 2 FSC • Kit del coordinatore di percorso • Lettera di continuità LETTERA DIMISSIONE REV 240305.doc Master Nursing Geriatrico Trento, 25 marzo 2009