2009-10 : DU HIV et IST en pays à ressources limitées HEPATITES VIRALES B et C

1. 2009-10 : DU HIV et IST en pays à ressources limitées HEPATITES VIRALES B et C Diagnostic et suivi biologiques Michel Branger Virologie Bichat

2. HEPATITE C

3. HCV : le virus - famille des flavoviridae ( fièvre jaune, dengue ……) - virus enveloppé (inactivation virale des MDP) - virus à ARN simple brin de polarité positive  «  ARN messager » - réplication purement intra-cytoplasmique : clivage d’une polyprotéine par enzymes cellulaires et virales - aucune forme de latence connue - aucune intégration dans le génome cellulaire

4. Schéma structural Enveloppe Capside ( core ) ARN

5. Cycle réplicatif : intra- cytoplasmique

6. Organisation génomique : Co-facteur 5’ NC 3’ NC NS4 C E1 E2 NS2 NS3 NS5A NS5B Core Enveloppes Métallo-protéase Polymerase Protéase-hélicase Région structurale Région non structurale ( clivage par la cellule ) ( clivage par le virus )

7. HCV : diagnosticde l’infection, en deux étapes : A - la recherche d’un contact viral par la détection d’anticorps doit toujours être la première démarche : - fenêtre pré-sérologique longue et très variable en moyenne 66 jours (38 à 94) - technique ELISA - une positivité (répétable) doit être confirmée : . sur un autre prélèvement . et par une méthode de confirmation (autre ELISA en pratique) - NB : fenêtre raccourcie par test combiné Ac-Ag

8. B - la détection d’ARN/HCV affirme la réplication virale et l’infection actuelle : - 3 méthodes standardisées équivalentes pour le diagnostic . par PCR qualitative (sensibilité 50 UI/ml) . par TMA (20 UI/ml) . souvent par PCR en temps réel ( 12 UI/ml) - la persistance de détection d’ARN/HCV > 6 mois affirme la chronicité de l’infection - NB : autre test de diagnostic direct : Ag HCV . actuellement retiré en test autonome . à réserver à certaines indications

9. Hépatite C aiguë qui évolue vers la guérison • + + + + + - - - - - - - - - - - - - HCV / ARN • + + + + + - - - - - - - - - - - - - Ag HCV ANTICORPS ALT

10. Hépatite C aiguë qui évolue vers la chronicité • + + + + + + + -? + + + + -? + + HCV / ARN • + + + + + + + + - + - + - + + Ag HCV ANTICORPS ALT

11. HCV : diagnostic dans des cas particuliers : A . devant une hépatite aigüe symptomatique : - si l’étiologie virale est probable - écarter les autres virus par les sérologies : ( HAV IgM, HEV IgM, Ag HBs, anti HBc IgM ) et détection d’ anti HCV - compléter en second lieu par une détection d’ARN / HCV si . sérologies négatives . si discordance entre deux test de détection d’anti HCV

12. B . diagnostic chez un sujet immuno-déprimé, en l’absence possible d’anticorps : - ajouter une détection de l’ARN/HCV au bilan initial si la sérologie est négative - la répéter selon les facteurs personnels de risque ( 1 par an ? ) - c’est le cas : . lors du bilan de l’infection par HIV avec ID marquée et/ou élévation des transaminases . chez les hémodialysés ? . lors d’un bilan pré-greffe de rein ……

13. C . chez le nouveau-né de mère HCV + et ARN/HCV + : - présence d’anticorps passifs - détection d’ARN/HCV vers 2/3 mois d’âge (des faux négatifs ont été décrits plus tôt) - renouvelée vers après > 6 mois si positive, pour faire le diagnostic d’infection chronique D . chez un sujet séro-positif et ARN/HCV non détectable : - répéter la détection d’ARN après environ 6 mois pour affirmer l’éradication de l’infection

14. HCV : l’évaluation virologique pré-thérapeutique A - si l’indication de traiter ne repose pas sur des critères virologiques B - le typage du virus est toujours nécessaire : - 6 génotypes principaux (de 1 à 6) et nombreux sous-types sans implication pronostique retenue par les consensus - par typage sérologique des anticorps : « sérotype » - ou étude de l’ARN/HCV après amplification :  génotype  . par hybridation (méthode LIPA) . ou par séquençage (référence région NS5B) - c’est le principal facteur de pronostic d’une bonne réponse au traitement (2 et 3 plus sensibles) et de choix du protocole de traitement (6 ou 12 mois) .

15. C - la quantification de l’ARN circulant ( charge virale ) - pas de valeur pronostique pour l’évolution spontanée . facteur 2 à 8 chez les co-infectés par HIV - mais valeur prédictive de la probabilité de réponse au traitement pour les types 1 et 4 - surtout point de départ pour la prédiction précoce d’une possible réponse, en cours de traitement

16. HCV : le suivi de la réponse au traitement A - l’objectif est l’obtention d’une réponse virologique soutenue (SR) - négativation (qualitative) de l’ARN/HCV circulant 6 mois après la fin du traitement - par une technique de sensibilité < 50 UI/ml - équivalente à une guérison de l’infection

17. B - la réponse à la fin du traitement : - n’exclut pas une rechute après l’arrêt du traitement : . rechutes précoces (< 6 mois) fréquentes . il existe aussi des échappements sous traitement - mais permet de distinguer les « non répondeurs » des « rechuteurs » - intérêt pour envisager un éventuel traitement ultérieur

18. 3 - importance de laprédiction précoce d’une possible guérisonpar des critères virologiques (génotypes 1 et 4; bithérapie standard): - à S24 : valeur décisionnelle consensuelle de la négativation (qualitative) de l’HCV/ARN (technique sensible) - à S12 : valeur décisionnelle consensuelle d’une baisse de la CV d’au moins 2 log (même technique qu’à S0) . répondeurs précoces avec ARN/HCV indétectable . répondeurs lents avec ARN/HCV détectable  études de protocoles de tt allongés - à S4 : grande valeur de la négativation de l’ARN (répondeur rapide)  études de protocoles raccourcis (génotypes 2 et 3) - voire à H24 ……

19. Résumé des tests pour HCV Decision de traiter Traitement Diagnostic et bilan Identification and Planning Stade Test D’après Clinical Care Options 2005

20. HEPATITE B

21. HBV : le virus - famille des hepadnavirus : nombreux virus animaux apparentés tous différents du HBV humain (de la marmotte, du canard de Pékin, de l’écureuil fouisseur…… etc) - virus enveloppé - virus à ADN bicaténaire circulaire compacté par chevauchement des 4 zones de lecture - virus à réplication cytoplasmique et intra-nucléaire : . avec une étape de rétro-transcription . forme de latence : DNA super-enroulé . intégration dans le génome cellulaire

24. organisation génomique • ADN circulaire • 3200 nucléotides • double brin • - 4 cadres de lecture • - chevauchants

26. grande variabilité génétique I – huit génotypes : de A à H . répartition géographique . implications cliniques en cours d’évaluation II – mutations « spontanées » au cours de l’infection chronique :  régions C et pré-C ( synthèse Ag HBe) III – mutations induites : . par pression immunitaire (immunoglobulines)  région S . par les traitements par analogues nucléos(t)idiques  région POL

27. HBV : le diagnostic de l’infection :  facilité par la richesse des explorations « sérologiques » : - diagnostic direct par l’Ag HBs - diagnostic indirect par différents anticorps  le diagnostic de l’infection nécessite rarement un autre test direct : la détection de l’ADN/HBV

28. A - Trois systèmes de marqueurs  sériques  utilisés en routine : . HBs : système « infection clinique » - Ag HBs : test diagnostique direct d’infection - anti HBs : anticorps de guérison, protecteur . HBc : système « contact » - « jamais » d’Ag HBc détectable - anti HBc totaux présents tout au long de l’infection ; anticorps IgM de haut titre au début de l’infection . HBe : système « réplication » - utile si Ag HBs + - indicateur surtout de réponse au traitement NB: 3 marqueurs « usuels » : Ag HBs , anti HBs, anti HBc totaux

29. Hépatite B aiguë qui évolue vers la guérison  système HBs ( = infection clinique) InfectionInfectionImmunisation aiguërécente AgHBs AnticorpsantiHBs

30. Hépatite B qui évolue vers la guérison  systèmeHBc ( = contact ) InfectionInfectionImmunisation aiguërécente IgG IgM

31. Hépatite B qui évolue vers la guérison  systèmeHBe ( = réplication ) InfectionInfectionImmunisation aiguërécente AntiHBe AgHBe

32. Hépatite B qui évolue vers la guérison  les trois systèmes usuels aiguërécenteimmunisation Ag HBs Anti HBc Anti HBs AgHBe AntiHBe S E C

33. HépatiteB aiguë qui évolue vers la chronicité Ag HBs Anti HBc totaux Ag HBe anti HBc IgM

34. utilisation rationnelle des marqueurs sériques (tests de première intention à compléter aux 3 marqueurs usuels si positifs)  dépistage chez un sujet asymptomatique : . Ag HBs et anti HBc totaux pour tous (ANAES 2003) . alternative validée par l’AASLD pour les sujets immunocompétents : anti HBc totaux  diagnostic d ’une hépatite B aigüe : . Ag HBs et anti HBc IgM

35.  suivi d’un portage chronique : . Ag HBs ( > 6 mois par définition ) . Ag HBe et anti HBe  recherche de la réponse au vaccin : . titrage d’ anti HBs NB : pour toute découverte d’Ag HBs positif : . compléter le profil aux 3 marqueurs usuels . prélèvement de contrôle et test de neutralisation . étude du système HBe

36. interprétation des profils sérologiques  Ag HBs « isolé » : - vaccination récente - réactivité non spécifique  neutralisation négative - début d’infection - sujet immuno-déprimé ou cirrhotique ( défaut de détection des anti HBc totaux)

37.  anti HBc « isolé » : - immunisation ancienne (perte des anti HBs) - infection aiguë récemment guérie - incapacité de synthèse significative des anti HBs - réactivité non spécifique - anticorps passifs - infection chronique avec Ag HBs non détecté ( titre très faible ou Ag HBs muté )  anti HBs « isolé » : - réponse à la vaccination - anticorps passifs - anticorps non spécifique et non protecteur (faible)

38. B – A l’étape du diagnostic la recherche de l’HBV/DNA n’est indiquée que face à une « insuffisance » dans la détection de l’Ag HBs : - défaut de sensibilité de la détection : exceptionnel - mutant Ag HBs non détectable : discordance des tests - hépatite B occulte : présence d’HBV/DNA dans le foie ou le sérum en l’absence d’Ag HBs sérique . généralement très faible réplication . intérêt transfusions et greffes ; coinfections . surtout difficultés d’interprétation en clinique  pas de test qualitatif très sensible standardisé  on utilise des tests de quantification : trop peu sensibles, sauf la PCR en temps réel

39. HBV : suivi virologique des patients non traités  Evolution spontanée en quatre phases (contamination péri-natale) I – suivi sérologique (annuel ?) - séroconversion HBe - voire perte d’Ag HBs et immunisation II – suivi de la charge virale (semestriel ?) - baisse au dessous du seuil de signification clinique . 2000 UI/ml chez immunocompétent . 200 UI/ml chez immunodéprimé - valeur pronostique péjorative d’une réplication élévée de longue durée ( études REVEAL) III – NB : suivi de la fibrose et surveillance pour le CHC

40. Ag HBs + + + + + + + + + + + + + + + - - - - + + + + Anti HBs - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - Ag HBe + + + + + + + + - - - - - - - - - + + + + Anti HBe - - - - - - - + + + + + + + + + + + - - - HBV/DNA ALT phase 1 phase 2 phase 3 phase 4

41. Phase 1 : tolérance immunitaire - HBV/DNA élevé - transaminases normales Phase 2 : rejet immunitaire - baisse de l’HBV/DNA - transaminases élevées et fluctuantes Phase 3 : portage « non réplicatif » - HBV/DNA < seuil clinique - transaminases selon la durée de la phase 2 Phase 4 : réactivation - peu de tendance spontanée à la résolution

42. HBV : suivi virologique des patients traités I – L’ évaluation virologique pré-thérapeutique : A - le typage de l’HBV : - génotype ( LIPA ou séquençage ) - nombreuses études sur les implications en clinique : . évolution spontanée (?) . traitement par IFN certainement B - la quantification de l’HBV/DNA circulant (charge virale) - participe au choix du traitement

43. C - la recherche de mutations survenues au cours de l’infection : - mutations spontanées de la région core : . surtout pré-core ( codon stop )  hépatites HBe négatives - mutations de résistance aux traitements : . mutations transmises . mutations spontanées . traitements par des molécules actives sur HBV

44. II – Le suivi virologique sous traitement :  la sensibilité primaire au traitement est définie par une chute précoce de la charge virale ( > 2 log à M6 ; ou > 1 log à M3)  la réponse est suivie sur des bilans trimestriels : - bilan sérologique : l’objectif est la séroconversion dans le système HBe ; certains arrêtent le tt six mois après. - et charge virale : . quantification de la réponse obtenue . dépistage précoce de résistance au traitement

45. Evolution de la charge virale au cours du suivi UI/ml Réponse primaire résistance Réponse obtenue 2 000 12

46.  l ’exploration de la résistance du HBV aux traitements : - si ré-ascension > 1 log de la charge virale sur 2 points • - actuellement par tests génotypiques ( InnoLipa ou séquençage) • - fréquence très variable selon les molécules : • . 15 à 20 % par an pour lamivudine • . 5 % après 3 ans pour adéfovir • . pas de mutation décrite pour le ténofovir