IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE

1. Servizio di Rieducazione Funzionale- Policlinico G.B. RossiScuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE Azienda Ospedaliera di Verona Claudia Migliorini e Nicola Smania

2. EPIDEMIOLOGIA(USA, CANADA) • 70% MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE (61-70 anni) • 22% TRAUMI (21-30 anni) • 5% TUMORI (11-20 anni) • 3% DEFORMAZIONI CONGENITE RAPPORTO MASCHI : FEMMINE MALATTIA 2,1:1 TRAUMA 7,2:1 TUMORE 1,3:1 DEFORMAZIONI CONGENITE 1,5:1 RAPPORTO AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE : SUPERIORE 11:1

3. EPIDEMIOLOGIA (ITALIA) Dati forniti dal Ministero della Sanità sul numero annuo di amputazioni di arto inferiore in Italia

4. CAUSE DI AMPUTAZIONE • MALATTIA (vascolare, neoplastica, infiammatoria) 74% • INCIDENTI (stradali, sul lavoro, domestici, per cause bellicche, per colpi di arma da fuoco,…) 23% • CORREZIONE DELLE MALFORMAZIONI CONGENITE 3%

5. AMPUTAZIONI PER CAUSE VASCOLARI • Incidenza superiore all’ 80% delle amputazioni per malattia • Per abitudini di vita e alimentari • Allungamento dell’ attesa di vita (75 uomo, 81 donne, ISTAT 1998): Arteropatia obliterante periferica AMPUTATI SONO ANZIANI DI ETA’ SUPERIORE AI 70 ANNI CONDIZIONI COMPROMESSE DA: • Insufficienza cardiovascolare 80% • Diabete mellito 50% • Patologie polmonari che aumentano il consumo di ossigeno 20% • Retinopatia diabetica e/o neuropatia periferica • Stato ansioso-depressivo

6. LA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO NON E’ STANDARDIZZATA • Lunghi periodi di impotenza funzionale durante i quali i pazienti sono stati sottoposti a terapie farmacologiche e chirurgiche (by-pass) • Perdurare di insufficienza arteriosa • Necrosi tessutale dell’ estremità • Riduzione progressiva delle capacità deambulatorie • Peggioramento delle condizioni generali del malato • Ipotrofia muscolare • Riduzione dell’ articolarità degli arti inferiori • Deficit di equilibrio

7. INOLTRE L’AMPUTAZIONE…. • Viene vissuta come momento fallimentare della terapia medica e ricostruttiva vascolare • Allontanamento dal nucleo familiare con ricovero in strutture di lungodegenza • “l’inizio della fine” PERDITA DELL’ AUTONOMIA INVECE DEVE ESSERE CONSIDERATA COME UN INTERVENTO RICOSTRUTTIVO CHE RIMUOVE UNA SORGENTE DI DOLORE E DI DISABILITA’ DEL PAZIENTE

8. LA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO • Iniziata subito dopo l’intervento per evitare atrofia muscolare, alterazioni trofiche e l’ipoventilazione • Effetti benefici dell’ esercizio sono potenziati dall’ allenamento e annullati da una prolungata inattività OCCORRE PERO’ VALUTARE LA FUNZIONE CARDIACA, LE PATOLOGIE OSTEO-ARTICOLARI, LA AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO E LE TURBE DEL SISTEMA RESPIRATORIO Inizio della riabilitazione coincide con EPISODI ISCHEMICI e/o FENOMENI ARITMICI determinati dal consumo di ossigeno: nel paziente amputato, durante il training deambulatorio con la protesi, si è rilevato un AUMENTO DEL CONSUMO DI OSSIGENO rispetto al normale fino 9% in amputazione di gamba 49% in amputazione di coscia 200% in bi-amputato

9. IMPORTANZA PRIMARIA della valutazione cardiovascolare e respiratoria per correggere, con una terapia farmacologica adeguata, e indirizzare o interrompere il training riabilitativo.

10. VALUTAZIONE CLINICA GENERALE • FUNZIONE CARDIACA E MALATTIE CARDIOVASCOLARI • PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI • AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO • TURBE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

11. MALATTIE CARDIOVASCOLARIProcesso cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio • ANAMNESI • Ipertensione arteriosa • Fumo • Diabete mellito • Dislipidemia • Altre manifestazioni aterosclerotiche • Epoca di manifestazione della patologia diabetica e/o vascolare che ha condotto all’ amputazione nonché alla sua evoluzione

12. MALATTIE CARDIOVASCOLARIProcesso cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio • ESAME OBIETTIVO • Soffi cardiaci e/o vascolari • Asimmetria della pressione arteriosa omerale • Eventuali masse pulsanti • Trofismo e situazione vascolare obiettiva dell’ arto superstite • ESAMI EMATOCHIMICI • Di routine • Guidati dalla patologia cronica

13. MALATTIE CARDIOVASCOLARIProcesso cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio • ESAMI STRUMENTALI • Ecocolordoppler arto superstite e del distretto carotideo per individuare precocemente ed eventualmente correggere stenosi e/o ostruzioni arteriose sopra e/o sotto aortiche • ECG in condizioni base • Monitoraggio pressione arteriosa in clino ed ortostatismo • Monitoraggio frequenza cardiaca • ACCERTAMENTI SUCCESSIVI • Alterazioni ECG suggestive per cardiopatia ischemica cronica suggeriscono studio ECOCARDIOGRAFICO con valutazione della chinesi e delle dimensioni ventricolari sx • Turbe ritmiche richiedono approfondimento con ECG dinamico delle 24 ore (Holter)

14. La valutazione clinico-strumentale di base e dopo stress test permette di limitare la comparsa di segni o sintomi che richiedono la sospensione o la limitazione dell’ intensità del trattamento riabilitativo PER POTER AVVIARE IL TRAINING FISICO OCCORRE ESCLUDERE PAZIENTI CON: • CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Scompenso cardiaco Angina Aritmia non controllata dalla terapia Infezioni acute Tromboflebite • CONTROINDICAZIONI RELATIVE Malattie metaboliche Cardiomegalia Marcata obesità Affezioni neuromuscoloscheletriche limitanti l’attività fisica

15. ESERCIZIO FISICO • La possibilità di svolgere un lavoro fisico maggiore è limitata dalla capacità del soggetto di incrementare la portata cardiaca tramite: aumento della frequenza e della gittata sistolica in misura differente a seconda dell’ intensità dell’esercizio svolto e della postura in cui l’esercizio viene effettuato. In posizione ORTOSTATICA: Per sforzo al 40-50% del massimo consumo di ossigeno, l’incremento della portata è sostenuto dall’ aumento della F.C. e G.S. Per carichi di lavoro di intensità maggiore interviene aumento della F.C. Per intensità di lavoro maggiore del 70% si ha incremento dell’ estrazione di ossigeno favorita dallo spostamento a dx della curva di dissociazione dell’ Hb. • Incremento del flusso sanguinio distrettuale fino a 20-25 volte il valore di riposo pari al 90% della portata cardiaca. Il FLUSSO CUTANEO è in rapporto all’intensità dell’esercizio: Sub-massimale: la frazione di di portata che perfonde la cute aumenta per favorire la dispersione del calore Sforzo massimale: cute diventa pallida per riduzione del flusso ematico locale • Riduzione delle resistenze vascolari direttamente proporzionale all’intensità dell’ attività metabolica dei muscoli, sotto il controllo di fattori locali, ipossia, modificazione interstiziale di potassio, aumento dell’ acido lattico.

16. RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE L’ ALLENAMENTO FISICO permette un maggior adattamento dei muscoliallo sforzo grazie ad un’ aumentata capacità di utilizzare il metabolismo aerobio con incremento del consumo massimale di ossigeno.

17. NELL’ ARTERIOPATICO… • Riduzione dell’ apporto ematico ai tessuti che interessa la riserva funzionale circolatoria e l’ utilizzazione tessutale dell’ ossigeno • Peggioramento delle costanti emoreologiche e variazioni delle attività enzimatiche

18. L’ esercizio fisico determina un incremento dell’ estrazione di ossigeno e riduzione della liberazione di lattato • Incremento dell’ attività metabolica nei muscoli dopo training controllati Occorre far lavorare sistematicamente la muscolatura al di sotto dell’ occlusione, facendo attenzione che durante l’esercizio non si manifesti dolore CARICO DEL LAVORO VIENE STABILITO CON LA REGOLA DEI 2/3: Si eseguono i 2/3 del numero degli esercizi che determinano dolore suddivisi in 3 serie consecutive, intervallati da pause di 3 min per 2 volte/die. Test basali determinati da rilevazioni doppler delle pressioni tibiali L’ESERCIZIO NON DEVE SUPERARE LA SOGLIA DELLA CLAUDICATIO

19. STRATEGIE DEL TRAINING RIABILITATIVO • Educare l’ arteriopatico a camminare a velocità costante e con passi lunghi per consentire un rilasciamento muscolare adeguato • Dopo 10-15 min di esercizio raffreddamento di 3-5 min con deambulazione tranquilla per eliminazione dei prodotti del metabolismo muscolare ed evitare ipotensione arteriosa • Associare respirazione forzata prolungata per aumentare la capacità respiratoria la quantità di sangue ossigenato lo svuotamento veno-linfatico di distretti toracico, addominale e periferico.

20. MALATTIE OSTEOARTICOLARI • RELATIVE ALL’ ETA’ • VALUTAZIONE DEL MONCONE

21. VALUTAZIONE DEL MONCONE In fase pre protesica 1) Complicanze a carico della cute: difetti di cicatrizzazione per insuff. irrorazione, possibili aderenze, invaginazioni, cheloidi, fistole, dermatiti, follicoliti, eccesso o scarsità di tessuti molli 2) Edema del moncone: per modificazione della normale distribuzione dei vasi sanguigni e del sistema linfatico prodotta dall’ amputazione 3) Parti ossee: difetti di lunghezza del moncone, irregolarità nell’ estremità dell’ osso sezionato, comparsa di esostosi, osteoporosi 4) Disturbi delle articolazioni prossimali all’ amputazione: atteggiamenti viziati per contratture, retrazioni capsulari o alterazioni della struttura articolare 5) Dolore del moncone: dolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie, dolori d’alterazione del segmento osse, da patologie cutanee, da cicatrici, dolori neurogeni: parestesie, neuromi, arto fantasma

22. AFFEZIONI SISTEMA NERVOSO • NEUROPATIE PERIFERICHE • NEUROMI: agiscono come piccolissimi circuiti elettrici che continuamente spediscono messaggi di dolore al cervello senza correlazione con un reale danno sul moncone. • ARTO FANTASMA

23. ARTO FANTASMA 1551: descritto da Ambroise Parè 1969: Weinstein lo definisce come “l’impressione soggettiva della consapevolezza di un segmento corporeo mancante o deafferentato, da parte di un paziente senza turbe psichiche o cognitive”. Compare anche a seguito di altri eventi mutilanti ed in associazione a lesioni nervose: amputazioni di arti, mastectomie, estrazioni dentarie, enucleazione del globo oculare, malattie mutilanti degli arti, agenesia degli arti, lesioni SNP, lesioni del tronco dell’encefalo, del talamo e dei lobi parietali.

24. ARTO FANTASMA • Vero e proprio: è la percezione dell’ arto mancante a seguito dell’ amputazione, con tutte le sue caratteristiche spaziali; tende a comparire subito dopo l’ amputazione e può persistere anche indefinitivamente; ha carattere di realtà e il soggetto ha la sensazione di compiere movimenti con le parti mancanti; caratteri di somatognosia e topognosia. • Sensazioni: tutte le sensazioni non obbligatoriamente presenti a carico della parte mancante (parestesie, dolore, senso di pesantezza).

25. ARTO FANTASMA Disturbo di SCHEMA CORPOREO Schema corporeo: rappresentazione mentale del proprio corpo e della sua posizione nello spazio ALTRI DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO DESCRITTI: emisomatoagnosia, anosognosia per l’ emiplegia, autotopoagnosia, asimbolia per il dolore, macro-microsomatognosia, autoscopia,

26. RIORGANIZZAZIONE del SISTEMA SENSORIALE (Kaas, Florence; 1997)

27. “SPATIO-TEMPORAL PROPERTIES OF THE PATTERN OF EVOKED PHANTOM SENSATION IN A LEFT INDEX AMPUTEE PATIENTS”S. Aglioti, N. Smania, A. Atzeri, G. Berlucchi (Behavioral Neuroscience; 1997)

28. Homunculus sensitivus

29. Dolore arto fantasma • Fenomeno di plasticità maladattativa • Avvertito nella parte più distale dell’ arto amputato • Di natura ESTEROCETTIVA (sensazione di bruciore, pugnalata) • Di natura PROPRIOCETTIVA (schiacciante, crampiforme) • Durata: continuo o intermittente • Intensità: da lieve a lancinante

30. Evoluzione del dolore dell’arto fantasma • DOLORE ACUTO DEL MONCONE Si risolve rapidamente; se persiste possibile infezione, fattori vascolari o psicologici • DOLORE CRONICO DEL MONCONE Fattori legati alla protesi, speroni ossei, neuroma doloroso, spasmi muscolari di tipo crampiforme, dolore di tipo ischemico di tipo urente.

31. TRATTAMENTO DEL DOLORE • DOLORE TIPO URENTE (meccanismo vascolare): VASODILATATORI • DOLORE TIPO CRAMPIFORME (meccanismo muscolare): MIORILASSANTI o BIOFEEDBACK • ALTRI TRATTAMENTI: TENS ULTRASUONI TECNICHE DI RILASSAMENTO ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI NEUROLETTICI (aloperidolo,tioridazina) ANTIEPILETTICI (carbamazepina, clonazepam)

32. TECNICHE PER ALLEVIARE IL DOLORE DELL’ ARTO FANTASMA • avvolgere il moncone in un asciugamano caldo e morbido; • fare mentalmente degli esercizi con l’arto mancante nel punto in cui duole; • rilassare mentalmente l’arto mancante e con esso il moncone; • fare qualche leggero esercizio generale; • fare degli esercizi con il moncone; • stringere i muscoli del moncone e rilasciarli lentamente; • applicare un bendaggio elastico od una calza contenitiva sul moncone. Se si è già in possesso della protesi, indossarla e fare una piccola passeggiata. Se, dopo averla indossata, la protesi procura fastidio, è opportuno toglierla e indossarla nuovamente dopo alcuni minuti. Se il moncone è stato troppo compresso dall'invaso, la rimozione della protesi può alleviare la pressione esercitata sulle terminazioni nervose; • cambiare posizione, muoversi o alzarsi; • immergere in acqua calda o usare una doccia per massaggiare il moncone; • massaggiare il moncone con le mani; • avvolgere il moncone con un cuscino termico.

33. DOLORE E RIABILITAZIONE DOPO LESIONE DA MINE ANTIUOMO(J. De Smet, J. Meynadier, J. E. Charlton) • INFORTUNI DA MINE • 1995-1996: 9384 esplosioni (ICRC) • 27% pazienti chirurgici : 4,2% uomini 7,3% donne 19,8% bambini ≤15 anni • MODALITA’ DI INCIDENTE: 1) passaggio su mina interrata (amputazione traumatica di arto inferiore, lesioni arto inferiore e/o genitali) 30%; 2) mine a frammentazione che esplodono a livello dell’ addome (mortali nel raggio di 25 m e causano lesioni entro 200 m) 50%; 3) maneggio di una mina (spesso bimbi, causano lesioni al volto e danni agli AASS) 5%. AMPUTAZIONE SOTTO GINOCCHIO PARAMETRO DI GRAVE SEVERITA’ (WHO)

34. NECESSITA’ MEDICHE • TERAPIA ACUTA: • Evacuazione del campo • Controllo dell’emorragia con bendaggio costrittivo o tornique • Immobilizzazione delle fratture • Vaccinazione antitetanica e profilassi antibiotica • Se sospetto di ferita toracica: drenaggio toracico

35. DOLORE E RIABILITAZIONE • SCALA DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (WFSA): • anestesia locoregionale (controllo attivo del dolore preamputazione riduce la complicanza del dolore cronico) • RIABILITAZIONE : • movimenti passivi e mobilizzazione attiva con grucce • applicazione di protesi • ARTO FANTASMA: • TENS • Paracetamolo • FANS • ESPERIENZA CLINICA: • Blocco neurolitico dei neurinomi può ridurre il dolore del moncone; • TENS riduce s. arto fantasma.

36. E’ POSSIBILE TRATTARE L’ INDIVIDUO CON METODICHE RELATIVAMENTE POCO COSTOSE ED EFFICACI

37. SCALE DI VALUTAZIONE • Il Rivermead Mobility Index è una scala di disabilità che esplora la dimensione della mobilità del paziente attraverso 15 item rappresentati dalla possibilità di compiere alcuni comuni atti della vita quotidiana. Un punteggio di uno è dato per ciascuna risposta positiva e zero per quelle negative. Così la scala ha un punteggio che va da 0 (totale inabilità) a 15. I primi sei item valutano il grado di mobilità sul piano del letto, sul raggiungimento della posizione seduta e di quella eretta mentre 7 è il primo item che rivela la possibilità di deambulazione. Gli item 11-15 riflettono la potenzialità di una buona autonomia, come raccogliere qualcosa dal pavimento o camminare su qualsiasi terreno. • Barthel Index monitora le attività della vita quotidiana usando una scala a 10 item che misura l’abilità funzionale del paziente, come mangiare, vestirsi, camminare e controllare le funzioni sfinteriche. Questa scala prevede uno score tra 0 e 100: il punteggio massimo indica un’indipendenza funzionale, ma non necessariamente una normalità.

38. VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’ Rivermead Mobility Index (sì = 1, no = 0) • 1. Può girarsi di lato senza aiuto? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 2. Stando a letto, può mettersi autonomamente seduto sul bordo? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 3. Può sedere sul bordo del letto senza afferrarsi per 10 secondi? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 4. Può alzarsi (da ogni sedia) in meno di 15 secondi e rimanere in piedi 15 secondi, usando le mani e con eventuale ausilio se necessario? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 5. Può mantenere la stazione eretta per 10 secondi senza aiuto? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 6. Può passare dal letto alla sedia e viceversa senza aiuto? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 7. Riesce a camminare per 10 metri, anche con ausilio, ma senza supervisione? 􀀃sì = 1 􀀃no = 0 • 8. Riesce a superare una rampa di 10 scalini con corrimano senza aiuto? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 9. Riesce a camminare da solo all’esterno, sul marciapiede? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 10. Riesce a camminare 10 metri, senza ausilio né aiuto, all’interno? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 11. Se cade qualcosa sul pavimento, riesce a camminare 5 metri, raccoglierla, tornare indietro? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 12. Riesce a camminare su un terreno sconnesso senza aiuto? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 13. Riesce ad entrare e uscire da vasca o doccia senza supervisione e lavarsi da solo? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 14. Riesce a salire e scendere 4 gradini, senza corrimano, ma con ausilio se necessario? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0 • 15. Riesce a correre 10 metri senza zoppicare in 4 secondi? 􀂉􀀃sì = 1 􀂉􀀃no = 0

39. VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’ Barthel Index • Alimentazione Autonomo ......................................................................................................10 con aiuto (per tagliare) .................................................................................... 5 • Fare il bagno Autonomo ......................................................................................................... 5 Igiene corpo si lava viso e denti, si pettina, si rade ....................................... 5 • Vestirsi Autonomo ................................................................................................................ 10 con aiuto (per stringhe) .............................................................................................. 5 • Alvo buon controllo ............................................................................................................... 10 incidenti occasionali........................................................................................................ 5 incontinenza..................................................................................................................... 0 • Vescica buon controllo ......................................................................................................... 10 incidenti occasionali..................................................................................................... 5 incontinenza o sonda.................................................................................................... 0 • Uso del water autonomo (anche padella) ............................................................................ 10 con aiuto ............................................................................................................. 5 • Trasferimento sedia-letto autonomo..................................................................................... 15 minima assistenza ........................................................................... 10 può sedere, ma massima assistenza per spostarsi ....................... .5 • Deambulazione autonomo x 45 metri ................................................................................... 15 con aiuto x 45 metri ...................................................................................... 10 carrozzina x 45 metri ...................................................................................... 5 • Salita scale Autonomo ............................................................................................................. 0 con aiuto ................................................................................................................. 5

40. OBIETTIVO RIABILITATIVO • OTTIMALE UTILIZZAZIONE DELLA PROTESI • PREVENZIONE O TERAPIA DELL’ ARTEROPATIA NELL’ ARTO SUPERSTITE • INSERIMENTO NELLA VITA SOCIALE

41. FASI DEL TRATTAMENTO PROTESICO • Fase post-chirurgica/ preprotesica • Fase della protesizzazione • Fase postprotesica

42. L’ITER RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEO AMPUTATO PREPROTESICA bendaggio idrochinesiterapia posture massoterapia terapia fisica terapia occupazionale POSTPROTESICA Ricostruzione dello schema corporeo AUTONOMIA

43. Grazie dell’ attenzione.