1 / 20

Else Marie Vestergaard Afdelingslæge, Ph.D. Klinisk Biokemisk Afdeling

Håndtering af utilsigtede hændelser på Århus Universitetshospital, Skejby og erfaringer fra Klinisk Biokemisk Afdeling. Else Marie Vestergaard Afdelingslæge, Ph.D. Klinisk Biokemisk Afdeling Århus Universitetshospital Skejby. 24 timer torsdag den 15. marts 2007.

honora
Download Presentation

Else Marie Vestergaard Afdelingslæge, Ph.D. Klinisk Biokemisk Afdeling

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Håndtering af utilsigtede hændelser på Århus Universitetshospital, Skejby og erfaringer fra Klinisk Biokemisk Afdeling Else Marie Vestergaard Afdelingslæge, Ph.D. Klinisk Biokemisk Afdeling Århus Universitetshospital Skejby

  2. 24 timer torsdag den 15. marts 2007

  3. Typer af utilsigtede hændelser, der skal indberettes • Medicineringsfejl (eksempelvis forveksling af medicin, forkert dosis, administration trods kendt allergi, tidspunkt mv.) • Kirurgiske/invasive fejl (eksempelvis forvekslingskirurgi, glemte ting, forkert patient mv.) • Apparatur- tekniske fejl (Eksempelvis defekte pumper, patienten får overdosis, elektrisk stød, stråler eller lignende) • Alvorlige hændelser (eksempelvis uventet dødsfald, invalidering af patient på grund af fejl mv.) • Andre hændelser med væsentlig læringspotentiale

  4. Overordnede initiativer • Indberetningssystem • Organisering • Læring • Synlighed

  5. Indberetningssystemet • Indberetningsmodul • Sagsbehandlingsmodul • Formidlingsmodul

  6. Indberetning til databasen..

  7. Der sker en utilsigtet hændelse Fejlen erkendes og stoppes Nærmeste leder orienteres samme dag eller indenfor få dage Det besluttes, hvem der skal indberette hændelsen Patienten informeres Fejlen noteres i journalnotat Indberetning hændelse i database Når der sker en utilsigtet hændelse

  8. Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser på Skejby Sygehus Ledelsesrådet Patientsikkerhedsteam Kvalitetsenhed Kvalitetsrådet Afdelingsledelsen Kvalitetsudvalg Nøgleperson Nøgleperson Kontaktpersoner Afsnit Afsnit Afsnit Afsnit Afsnit

  9. Nøglepersoners rolle • Hjælp i forbindelse med organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i afdelingen • Ansvarlig for scoring af utilsigtede hændelser i afdelingen samt færdig indberetning af hændelse i database • Medansvarlig for gennemførelse af audit proces herunder gennemførelse af årsagsanalyse. Kan evt. uddelegeres. • Medansvarlig for udvikling af afdelingens sikkerhedsprocedure • Deltagelse i afdelingens kvalitetsudvalg herunder forberedelse af præsentation af utilsigtede hændelse i afdelingen. • Hjælp til iværksættelse af korrigerende eller forebyggende initiativer • Information i egen afdeling om indberetning og opsamling på utilsigtede hændelser • Medvirke i forbindelse med gennemførelse af kerneårsagsanalyse

  10. Kontaktpersoners rolle • Hjælpe afsnittets medarbejdere i forbindelse med den elektroniske eller manuelle registrering af utilsigtede hændelser • Hjælpe afsnittets medarbejdere i forbindelse med den umiddelbare håndtering af hændelser • I samarbejde med nøgleperson score af hændelse • Ansvarlig for orientering og opsamling på score 1 hændelser • Når det er relevant deltager kontaktpersonen i audit og kerneårsagsanalyser • Nøglepersoners kontaktled til afsnit.

  11. Sagsbehandlingen skridt for skridt 1. Indberetningen modtages 2. Afgør hvem der skal stå for sagsbehandlingen (ved flere forskellige nøglepersoner) 3. Scor hændelsen i scoringsmatrix 4. Hvis score 1 drøftes hændelsen på personalemøde, konference eller lign, ved score 2 gennemføres audit og ved score 3 gennemføres kerneårsagsanalyse i samarbejde med patientsikkerhedsteamet 5. Sagsbehandling: Hvad skete?, Hvad var årsagerne til det skete? Hvilke forebyggende initiativer kan iværksættes og hvem har ansvaret for udvikling og gennemførelse af disse 6. Gennemførelse af forebyggende initiativer

  12. Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Skejby

  13. Indrapportering Klinisk Biokemisk Afdeling. Juni 2004 –marts 2007 (35 mdr.) • 26 scorede hændelser (0,7 pr måned) • Fejl 9. Nærfejl 16 • Præanalytiske 19 (73%) • Analytiske 7 (27%)

  14. Scoring af hændelse Mindre hyppig Vurderes til at forekomme igen inden for et år til to • Moderat: • Lettere øget udredning/behandlingsintensitet, som kan håndteres på stamafdeling. • Ved 1-2 patienter skadet af samme begivenhed. Forlænget indlæggelsesvarighed 3 - Kerneårsagsanalyse 2 - Audit 1 - Drøftelse/orientering

  15. Patientidentifikation • Forsinket diagnose • Ekstra blodprøvetagning og analyser • Fejlbehandling • Død

  16. Erfaringer… • Velfungerende indberetningssystem • Fejl på de ”andre afdelinger” • Kræver fortsat opmærksomhed • Ændring af kultur

  17. Forbedringer af patientsikkerhed: Indsatsområder.. • Patientarmbånd med stregkoder • Tilgængelige instrukser • Oplæring og uddannelse (også POCT) • Minimer manuel indtastning • Brug primærrør/robot

More Related