Klinisk handledning av läkarstudenter

1. Klinisk handledning av läkarstudenter Syfte • Kollegialt utbyte, reflektera tillsammans över HL-roll och HL-modeller och hur dessa kan tillämpas

2. Klinisk handledning av läkarstudenter Kursmål • Kunna reflektera över HL och pedagogiskt förhållningssätt • Cognitive apprenticeship – situerat lärande • Lärande-centrerad HL – praktisk yrkesteori • Tolka kursmål i relation till Millers pyramid • Beskriva HL -samtal • Utforskande • Avlastande • Konsekvenser av feedback

5. 1. Hur lär sig läkarstudenten yrket? 2. Hur kan jag ge god klinisk HL?

7. Okey,..Då är det dags att lära sig klättra i träd!

8. Lärandets 2 fundamentala processer och olika dimensioner EMOTIONELL KOGNITIV Tillägnande - bearbetning INDIVID Interaktion SOCIAL MILJÖ (Illeris 2002)

9. Läkares lärande – Aktivt delta i arbetet

10. Läkares lärande - Delta i arbetet • Observera läkare och andra på arbetsplatsen • Involveras – utföra autentiska arbetsuppgifter • Lösa problem - samarbeta, kommunikation med läkare, ta ansvar, självständiga uppgifter • Koppling mellan teori och praktik • Reflektera – handla och tänka som läkare Vad, hur och varför? (Kolb 1984, Eraut 2004, Teunissen 2007, Dolmans 2008, Kernan 2007, Schultz 2004)

11. Läkares lärande - Delta i arbetet • Kommunicera, interagera • Tillhörighet – del av team • Gradvis upptas av praktikergemenskap - ”Community of practice” -theory • Forma identitet som läkare (Schön 1982, Lave & Wenger 1998, Eraut 2004, Dornan 2007, Teunissen 2007)

12. Emotionell dimension– attityder och bemötande Utmaning Stöd Studentens Självförtroende & Motivation

13. Handledning och läkares lärande • God handledning har en avgörande betydelse för studenters lärande under kliniska placeringar (Chatenay 1996, Blue 1999, Griffith 2000, Dolmans 2002.)

14. Handledning och läkares lärande • För lite handledning,, ingen kontinuitet, slumpvis, feedback saknas (Irby 1995,Van Der Hem-Stockroos 2001, Daelemans 2004. ) • Brister i planering, organisation, negativa attityder, inte tillfälle till eget patientarbete, inte observerad av HL (Dolmans 2008, Wichmann –Hansen 2006,) • Passivt involverade, observation av läkare • observera 52% • direkt handledda aktiviteter 6% • Övrigt (undervisning (6%), eget arbete, möten) 42% (Van Hell 2009)

15. Handledares upplevelser • HL engagerade, entusiastiska, tidspressade, klämda mellan att utbilda och producera vård • inget erkännande, ingen belöning. • Saknar “best practice” intiuition, egna erfarenheter, personliga preferenser (Stone 2002, Wichmann-Hansen 2004, Seabrook 2003, Knight and Bligh 2006) • Utbildning • Ensamme handledaren! Lära på jobbet av och med andra!! (Steinert 2010, SUS Handledare Strand 2010)

16. Handledning och lärande • Diskrepans mellan HL uppfattning om hur de handleder och vad de gör i verkligheten (O´Neill 2006, Wichmann Hansen 2004, Skyvell-Nilsson 2010) • Rapporterar själva att de aktivt involverar • I autentiska situationer – rollmodeller, studenter passiva

17. Klinisk handledning Syfte • Främja professionell utveckling • Trygga patientens säkerhet (Kilminster et al 2000, 2007)

18. Övning – Direkt handledning • Grupper om 4 personer • 1 HL, 1 student, 2 observatörer • Underlag för feedback och diskussion • ”Cognitive apprenticeship” - 6 metoder • 5 min handledning • 5-10 min feedback från ”student”, observatörer samt diskussion • Turas om!

19. Effektiv klinisk handledning- ömsesidigt ansvar • God relation enskilt viktigaste faktorn - utbildningsklimat • Uppmuntra oberoende och att se begränsningar • Stötta och utmana • Feedback - Kommunikation • Direkt HL • Retrospektiv HL • Struktur • Planering • Mål • Utvärderingar (Kilminster 2007,Veloski 2006, Teunissen 2007, Ramani 2008, Lykke, Handal & Lauvås 2008, Collins 1989)

21. Cognitive apprenticeship?

22. Cognitive apprenticeship-modellen • Utveckling av Mästar – Lärling • Riktar uppmärksamhet mot kognitiva processer • Baserad på aktuell forskning om lärande i arbetet • Social lärandeteori – situated learning (sammanhang) • Lärande i den miljö du tillämpar i • Lärande-centrerad – utgår ifrån studentens nivå • Aktiverar studenten • Underlättar överföring av kunskap till ny situation (Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)

23. Cognitive apprenticeship-metoder • Rollmodell • HL demonstrerar, verbaliserar • Coaching • observerar, stöttar, nivåanpassar • ”Scaffolding” • ger gradvis avtagande stöd, utmanar • Artikulering • studenten verbaliserar • Reflektion • jmfr egna o andras lösningar • Utforskning • stimulerar självständiga lösningar • sätta upp mål och delmål (Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)

24. Cognitive apprenticeship-modellen Studenten får: • Verbalisera – sätta ord på tankar, beskriva handlingar • Problemlösning • Kritiskt granska, ifrågasätta utgångspunkter för handlingar • Reflektera, stimulerar meta-kognition • Sätta upp egna mål, självständigt söka lösningar (Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)

25. Cognitive apprenticeship • Hur ser du på det hela.. ? • Hur du skulle vilja lägga upp det…? • Vad tror du att det rör sig om…? • Berätta hur du tänker….? • Vad får dig att dra dessa slutsatser… • Om du skulle sammanfatta…? • Hur kan du lösa problemet..? • Vad har du för erfarenheter av andra lösningar..? • Vad är din målsättning..? • Hur kan du nå detta mål..? • FEEDBACK

26. ”En minuts- modellen” Instruera utifrån generella regler och principer När detta händer gör så här… Instruktioner blir lättare ihågkomna om de formuleras som generell regel eller princip Studenten möter patienten Anamnesupptagning, Undersökning etc (Gordon, Meyer & Irby 1996) Engagerastudenten Hur ser du på det hela? Vad tror du att detta kan röra sig om? Hjälp studenten identifiera brister och ge förslag på alternativ - Feedforward Denna diagnos är inte så trolig här därför att.. Vid sådana här situationer pröva istället.. Nästa gång kan du… En annan möjlighet är att … Utforska hur studenten resonerar Berätta hur du tänker! Vad leder dig till dessa slutsatser? Fråga studenten efter belägg för resonemanget innan du ger dina synpunkter. På så sätt kan du få reda på vad studenten vet och identifiera ”luckor”. Positiv förstärkning - beskriv det som studenten gjorde bra/rätt - Feedback Din diagnos är väl förankrad i …Bra att du …detta gör att… Nyvunnafärdigheterbehöverförstärkas

27. ”We need not judge which is true. We need to understand the way individuals reason, the way their minds work.” Argyris (1985)

28. Feedback som ger lärande- feedforward • Relaterad till uppgift och mål • Vart är jag på väg? • Hur går det för mig? • Vad kan jag förändra/stärka? • Hur ska jag förändra/stärka? (Hattie 2007, Veloski 2006)

29. Att ge feedback • Beskriv beteende - hur någon gör (inte är) • Din reaktion – inte generellt rätt eller fel • Konkretisera, ge exempel • Förändringsbara beteenden

30. Att ge feedback – Jag budskap • Beteende - beskriv beteendet som du vill påtala. Vad jag ser eller hör. • Konsekvens - tala om vilka effekter handlingen får . Min reaktion och vad jag vill eller önskar ska hända istället. • Känsla – Beskriv de känslor som handlingen väcker hos dig. Vad jag känner när jag ser eller hör detta

31. Att ge feedback • Du budskap • ”Bra! Du är duktig!” • ”Du är så oengagerad!” • JAG budskap ”Jag tycker att det var särskilt bra och genomtänkt att du kollade syresättningen först innan du…det innebär att patienten…. Jag kände mig därför helt trygg med att låta dig fortsätta själv.” ”Jag la märke till att du tittade på klockan när vi pratadeoch då får jag svårt att koncentrera mig. Jag vill ha ögonkontakt med dig.”

33. Feedback - struktur • Stud: Vad fungerade bra och varför • HL: Vad fungerade bra & varför • Stud: Vad kan utvecklas och HUR • HL: Vad kan utvecklas och HUR • Stud: Summerar • NY MÅLSÄTTNING

34. Feedback - struktur • Stud Egna reflektioner – tankar, känslor, MÅL • HL Delge observation • ”Jag la märke till att…” • Berätta hur du tänkte där.. • HL Feedback - Vad fungerade bra & varför - Vad kan utvecklas och HUR. • Stud Summering • NY MÅLSÄTTNING

35. Orpheus Chamber Orchestra http://www.youtube.com/watch?v=v1ytfIArGt4

36. samtal

37. Gissa vad jag tänker på?

40. Utforskande samtal Alternativ till och reaktion på • värderande förhållningssätt (shame and blame) och • icke-värderande förhållningssätt Schön, Argyris 1996, Rudolph 2004

41. Förhållningssätt

43. Handledningssamtal Klargöra och blottlägga samband mellan tanke och handling

44. Handling Motiv för handlingen Kunskaper Erfarenheter Styrande värderingar Praktisk yrkesteori Sambandet mellan tanke och handling Handal &, Lauvås 1982, 2008

45. Utforskande HL - Vetenskapligt arbetssätt • Datainsamling – Hypotesprövning • Kartläggning genom frågor • Fler detaljer – principer, mönster och samband • Precisering ger fler handlingsalternativ • Förändrad bild av verkligheten

46. Samtals-strategi • Problemdefiniering • Hur ser det ut nu? • Mål • Hur skulle du vilja ha det? • Medel • Hur ska du nå dit? (Ivey/Engquist 1996)

47. Utforskande HL • Öppna frågor • På vilket sätt är det svårt..? • Kan du ge exempel på..? • Berätta mera om..? • Frågor som utforskar skillnader • Vad är det du gör då till skillnad mot nu som gör det…? • Frågor som utforskar konsekvenser • Vad skulle hända om du..? • Frågor som utmanar • Om du prövar att ..vad skulle det få för konsekvenser?

48. Utforskande HL • Sammanfattningar • Om jag har förstått det hela rätt så upplever du att…. • Å ena sidan skulle du vilja.., å andra sidan… vilket vill du börja med… • Bekräfta , affektivt och kognitivt gensvar • Icke-verbalt och verbalt • ”Det låter jobbigt…”

49. Stödjande samtal Avlastningssamtal Debriefing • lindra påverkan av stressfylld händelse

50. Handledningssamtal Avlastande funktion • räta ut ev oklarheter • känslomässig avreagering • underlätta avslut • ytterligare behov