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Uso da VNI no desmame

Uso da VNI no desmame. Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo. Roteiro da aula. Fases do desmame Fases do desmame em que VNI foi testada Epidemiologia do uso de VNI em desmame Conclusões. Fases do Desmame. Tratamento da causa que levou a VM

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Uso da VNI no desmame

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Presentation Transcript

  1. Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo

  2. Roteiro da aula • Fases do desmame • Fases do desmame em que VNI foi testada • Epidemiologia do uso de VNI em desmame • Conclusões

  3. Fases do Desmame • Tratamento da causa que levou a VM • Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado • Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem) • Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo-TRE) • Extubação • Avaliação da capacidade de manter-se extubado Boles. EurResp J 2007 Início do desmame

  4. Fases do desmame em que VNI foi testada Sucesso ou Falência Tratamento IRpA TRE Seleção Extubação Reconhecimento

  5. Fases do desmame em que VNI foi testada 1. Após a falha do TRE 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação

  6. VNI após falha do TRE 1998 1999 2003

  7. VNI após falha do TRE • VNI em pacientes DPOC retentores de CO2 e que falharam a um TRE, diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na UTI e mortalidade em 60 dias Nava.AnnalsInternMed 1998

  8. VNI após falha do TRE • VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO2 e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade Girault.AmJournalRespCritCareMed 1999

  9. VNI após falha do TRE • 77% dos pacientes tinha DPOC • Inclusão: três falhas consecutivas do TER • Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação Ferrer.Am J RespirCrit Care Med, 2003

  10. VNI após falha do TRE Ferrer.Am J RespirCrit Care Med, 2003

  11. VNI após falha do TRE Burns. BMJ , 2009

  12. VNI após falha do TRE Burns. BMJ , 2009

  13. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação 2005 2006 2009

  14. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo • Mais de um falha consecutiva do TRE • ICC • PaCO2 > 45 mmHg • Mais de uma comorbidade • Tosse fraca • Estridor após extubação que não necessitou de intubação imediata Nava. Crit Care Med 2005

  15. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Nava. Crit Care Med 2005

  16. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo • Idade > 65 anos • ICC como causa da intubação • Apache- II > 12 no dia da extubação • Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de colaborar Ferrer. Am J RespirCrit Care Med, 2006

  17. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J RespirCrit Care Med, 2006

  18. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J RespirCrit Care Med, 2006

  19. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Am J RespirCrit Care Med, 2006

  20. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e retenção de CO2 • PaCO2 > 45 mmHg • Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade de colaborar e doenças das vias aéreas superiores Ferrer. Lancet, 2009

  21. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

  22. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

  23. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação Ferrer. Lancet, 2009

  24. Após fracasso da extubação para evitar reintubação 1998 1999 2004

  25. Após fracasso da extubação para evitar reintubação • Grupo VNI x controle histórico • Todos pacientes com DPOC • Inclusão: • Nas primeiras 72 horas pós extubação • FR>25 bpm + • Aumento > 20% da PaCO2 + • pH <7.35. Hilbert. EurResp J, 1998

  26. Após fracasso da extubação para evitar reintubação Hilbert. EurResp J, 1998

  27. Após fracasso da extubação para evitar reintubação • 15 pacientes sem DPOC • Estudo apenas desfechos fisiopatológicos Kilger. Intensive Care Med (1999)

  28. Após fracasso da extubação para evitar reintubação • Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes • Pacientes consecutivos, não selecionados • Definição de fracasso (2 ou +): pH <7.35 com PaCO2 > 45 mm Hg, sinaisclinicos de fadiga, FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO2< 90% ou PAO2 < 80 mmHg com FIO2 > 50%). • Critérios para reintubação: (1 ou +): sem melhora do pH ou PACO2, alteração da consciência que impeça VNI, , Sat02< 85%, sem reversão da fadiga, pressão sistólica < 90 mmHg por > 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada Esteban. NEJM 2004

  29. Após fracasso da extubação para evitar reintubação Resultados • Taxa de reintubaçãoigual (48%x 48%, riscorelativo 0.99). • MortalidadenaUTImaior no grupoVNI (25 % vs. 14 %- risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048). • Tempo do fracasso a reintubaçãomaior no grupoVNI (12h vs 2h, P=0.02). Esteban. NEJM 2004

  30. Atraso na intubação é associado a mortalidade Esteban. NEJM 2004

  31. VNI é usada para desmame? Crimi. EurRespir J 2010

  32. Conclusões • Após a falha do TRE • Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO2 2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática) • Certamente benéfica em pacientes selecionados 3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação • Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária • Fora das populações testadas os resultados são incertos

  33. Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo

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