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Desmame da ventilação mecânica

Desmame da ventilação mecânica. Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF. Desmame. Definição

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Desmame da ventilação mecânica

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Presentation Transcript

  1. Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF

  2. Desmame Definição Processo de transição da ventilação artificial para espontânea em pacientes que permaneceram em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2007

  3. Admissão Alta Avaliar possibilidade de desmame Tratamento da IRpA Extubação T. respiração espontânea Suspeição Re-intubação Internação na UTI Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

  4. Definições • Desmame simples • Paciente extubado com sucesso na primeira tentativa de respiração espontânea • Desmame difícil • Paciente falha no primeiro teste e requer até 3 tentativas ou 7 dias para obter extubação com sucesso • Desmame prolongado • Paciente requer mais de 3 tentativas de respiração espontânea ou mais de 7 dias para obter extubação com sucesso Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

  5. Definições Falha no desmame • Falha no teste de respiração espontânea • Necessidade de reintubação dentro de 48 horas (falha de extubação) III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007 Boles et al. Eur Respir J, 2007

  6. Desmame - Importância • Aproximadamente 30% de todos os pacientes em ventilação mecânica estão em desmame • O período de desmame chega a 40% do período total de ventilação mecânica • 20% dos pacientes que se extubam acidentalmente não necessitam de reintubação • Mesmo utilizando-se todos os índices preditores de sucesso no desmame, alguns pacientes retornam para ventilação mecânica • A ventilação mecânica está associada a várias complicações

  7. Relação entre o tempo de ventilação mecânica e o tempo em desmame Esteban. Chest, 1999

  8. Importância da padronizaçãoBusca sistemática de pacientes pronto para desmame Ely et al. N Engl J Med 1996,335:1864-9. • Pacientes em ventilação mecânica - 2 grupos • 149 pacientes - avaliação diária dos parâmetros para desmame e teste de 2 horas de T - se positivo, avisava à equipe da UTI • 151 pacientes (controle) - avaliação dos parâmetros e teste de tubo T, sem comunicação à equipe

  9. Importância da padronização do desmame Ely et al. - NEJM 1996,335:1864

  10. Influências da sedação sobre o desmame • Pacientes em ventilação mecânica recebendo sedação contínua (associação entre morfina e propofol ou midazolan) • Pacientes foram divididos em dois grupos: • G. intervenção: uma interrupção diária da sedação, até o paciente acordar ou necessitar de nova sedação • G. controle: interrupção da sedação a critério da equipe Kress et al. - N Engl J Med 2000,342:1471

  11. Influências da sedação sobre o desmame Kress et al. - NEJM 2000, 342:1471

  12. Quando o paciente está pronto para o desmame? Condições gerais • Resolução ou melhora da causa da falência respiratória • Supressão da sedação e da curarização • Nível de consciência adequado • Estabilidade hemodinâmica • Ausência de sepse ou hipertermia significativa • Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos • Nível adequado de hemoglobina (qual?)

  13. Quando o paciente está pronto para o desmame? Condições respiratórias • Capacidade de oxigenação • PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%) • FIO2 < 40% • Capacidade de ventilação

  14. Índice de Respiração Rápida e Superficial(Índice de Tobin) f / VC (L) < 100 Tobin – Am Rev Respir Dis,1986

  15. Técnicas de desmame Interrupção abrupta da ventilação mecânica • Pacientes colocados em tubo T (5L/min de O2) ou PSV=7 cm H2O, durante 30-120 minutos • Monitorização obrigatória • SaO2 • f • FC • PA • nível de consciência

  16. Teste de respiração espontâneaTubo T vs. CPAP • Tubo T • Mais “rigoroso”: mais específico, menos sensível • PSV • Menos “rigoroso”: mais sensível, menos específico • Desmame difícil, desmame prolongado?

  17. Teste de respiração espontânea • Critérios para suspensão do desmame • Frequência respiratória > 35 irpm • f/VT > 100-105 • SaO2<90% • FC >140 bpm ( 20% do basal) • PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal) • Agitação, sudorese, alteração da consciência Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

  18. Ao final do teste, não havendo critérios de suspensão do processo, colher gasometria arterial: PaO2 >60 mmHg - SaO2 >90% PaCO2 <50 mmHg EXTUBAR ausência de acidose Obs: 15% a 19% de incidência de re-intubação Teste de respiração espontânea

  19. Teste de respiração espontânea

  20. Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T Tubo T N=35 109 (24%) Insucesso TUBO T 2 H 456 Pacientes SIMV N=43 347 (76%) Sucesso PSV N=31 Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896

  21. Tubo T dois períodos/dia – duração progressiva (5-15-30-60-120min) entre os períodos, ventilação assistido-controlada tolerância de 120 min: extubação SIMV início com metade da freqüência respiratória basal reduções na FR de 2-4irpm, duas vezes/dia FR = 4irpm: extubação PSV início com PS suficiente para manter FR=20-30irpm reduções de 2-4cmH2O, duas vezes/dia PS = 8cmH2O: extubação

  22. Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896

  23. Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T TUBO T 1x/d 130 (24%) INSUCESSO TUBO T +1x/d TUBO T 2 H 546 PACIENTES 416 (76%) SUCESSO SIMV PSV Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

  24. COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:TUBO T – SIMV - PSV Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

  25. Concordâncias e divergências entre os estudos • Concordâncias • O teste de respiração espontânea foi suficiente para extubação na maioria dos pacientes • SIMV não é adequado para desmame • Padronizar a estratégia de desmame • Divergências • PSV ou tubo T

  26. Tubo T Vantagens mais simples não requer ventiladores micro-processados Desvantagens FIO2 não determinada Maior monitorização do paciente Necessidade de repouso muscular respiratório nos intervalos Diminui a CRF e pode gerar atelectasias Risco de isquemia em coronariopatas e descompensação de insuficiência cardíaca

  27. Tubo T 1 teste diário de tubo T Entre os períodos de tubo T - ventilação assistido-controlada ou pressão de suporte Na presença de sinais de falência do desmame: manter o paciente por 24 horas em assistido-controlada ou PSV elevada Quando o paciente tolera 120 minutos: extubar

  28. Pressão de suporte Vantagens FIO2 definida presença dos alarmes e “back-up” dos ventiladores Desvantagens requer ventiladores micro-processados por ser mais confortável ao paciente, pode prolongar o desmame

  29. Retirar ou reduzir a FR (CPAP ou SIMV com f = 2 irpm) Manter PEEP de 3 a 5 cmH2O PS inicial: suficiente para um volume corrente de 8 ml/kg Reduções de 2 a 4 cmH2O, conforme tolerância Conforto Sem utilização de mm. acessória VT > 6 ml/kg e FR < 30 irpm Extubar quando PS ao redor de 7 cmH2O Pressão de suporte

  30. Falência do desmame Depressão do centro respir. Distúrbio muscular Distúrbio da parede torácica Distúrbio neurol. periférico Insuf. cardíaca subclínica Aumento da demanda de vm Diminuição da elasticidade do s. respirat. Aumento da resistência cargas capacidade

  31. VNI – Prevenção da falência do desmame • Pacientes em VM por mais de 48 h • Desmame com tubo T ou PSV • Fatores de risco para falência de extubação • Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame • Insuficiência cardíaca • PaCO2>45 mmHg após extubação • Mais de uma co-mrbidade • Tosse ineficaz • Estridor pós-extubação Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

  32. Grupo VNI N=48 IPAP=13,2+4,5 EPAP=5,3+1,6 Mínimo 8 h/dia por 48 h Grupo controle N=49 Oxigênio (SpO2>92%) Tratamento convencional VNI – Prevenção da falência do desmame VNI determinou • Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027) • Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01) Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

  33. VNI – Prevenção da falência do desmame • Pacientes em VM por mais de 48 h • Resolução da causa de IRpA • Tolerância ao teste de respiração espontânea • Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios: • Idade acima de 65 anos • Falência cardíaca como causa de intubação • APACHE acima de 12 no dia da extubação Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

  34. VNI – Prevenção da falência do desmame Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

  35. VNI – Prevenção da falência do desmame Curvas de sobrevida

  36. Re-intubação: 48% vs. 48% Mortalidade: 25% vs. 14% RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048 Esteban. NEJM 2004;350:2452

  37. VNI na falência respiratória pós-extubação Esteban. NEJM 2004;350:2452

  38. VNI na falência respiratória pós-extubação Esteban. NEJM 2004;350:2452

  39. Edema de laringe pós-extubação • Causa freqüente de falência de extubação: até 22% • Possíveis fatores de risco: • Ventilação mecânica prolongada • Intubação por trauma • Intubações repetidas ou traumáticas • Cânulas excessivamente grandes • Altas pressões no balão • Movimentação excessiva da cânula • Infecção traqueal • Sexo feminino Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535

  40. Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação • 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002 • Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM • Randomização em 2 grupos • Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h antes da extubação • Placebo (N=343) François. Lancet 2007;369:1083

  41. Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação François. Lancet 2007;369:1083

  42. Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação Fan. BMJ, 2008

  43. Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubaçãoImpacto na necessidade de re-intubação Fan. BMJ, 2008

  44. Não há estudos controlados que tenham avaliado o papel da nebulização com adrenalina para o tratamento do estridor pós-extubação Markovitz. Cochrane Library, 2005

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