Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis

1. Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis Dr. Torsten Donaubauer Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie/Internistische Intensivmedizin Schwerpunktpraxis Hypertensiologie, Diabetologie 04758 Oschatz, Promenade 14b www.kardiodiab.de

2. „ABC“-Regel A Antikoagulation B Befragung „Leidet der Patienten unter der Rhythmusstörung?“ C CoMorbiditiät (Schilddrüse, Herzfehler, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Lungenembolie, COPD, Karditis ...)

3. Antikoagulation Fast immer notwendig. Zur Vorbeugung eines Schlaganfalls.

4. Warum Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern? Wo Blut nicht fließt, gerinnt es! Hohe Morbidität und Mortalität bei Vorhofflimmern insbesondere wegen Thrombembolien ins Hirn oder Peripherie. ABER: Wo Blutgerinnbarkeit vermindert wird, Können Blutungen auftreten.

5. Embolierisiko • - Alter • - Hypertonie • - frühere Embolien • (frühere Schlaganfälle) • - Diabetes • - Herzinsuffizienz • - Echo: • LA-Größe, • LV-Dysfunktion • Spontanechokontrast • Rheumatische Mitralstenose!!! • Blutungsrisiko • - Alter • - Hypertonie • - frühere Schlaganfälle • (Hirnblutungen?) • weitere Faktoren • Diabetes • früherer Herzinfarkt; • Hämatokrit <30% • Kreatinin-Erhöhung; • frühere GIT-Blutung • Leberzirrhose Nihilnocere!

6. CHADS2-Score CHADS2-Score = 0 → Nichts oder ASS 100 = 1 → ASS 100 oder Falithrom (Ziel-INR=2,5) = 2 → Falithrom (Ziel-INR=2,5)

7. Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern nach CHADS2 Score

8. Risiko für Schlaganfall vs. intrakranieller Blutung Blutungsrisiko ab INR>4 Odds Ratio INR ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation 2001

9. Wann treten Blutungen auf? Im 1. Behandlungsmonat größtes Blutungsrisiko.

10. Deshalb: INR-Kontrollen? • wöchentlich in der Einstellungphase • Monatlich wenn stabil • Wöchtentlich bei INR-Selbstkontrolle

11. Art und Effekt der Antikoagulation? Orale Antikoagulation (Falithrom) reduziert Ereignisse gegenüber Placebo um 61% Hart RG, Benavente O, McBride R et al (1999) Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrialfibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 131:492–501 Aspirin reduziert Ereignisse gegenüber Placebo um 19% Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN,Tamargo JL, Wann S 2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executivesummary. A reportof the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committeefor Practice Guidelines (Writing CommitteetoRevisethe 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030 Aspirin + Clopidogrel ist oraler Antikoagulation unterlegen. The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators (2006) Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulationforatrialfibrillationin the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomisedcontrolledtrial. Lancet 367:1903–1912

12. Verschiedenen Formen von VH-Fli? • Das Thrombembolierisiko ist praktisch gleich bei • Paroxysmalem Vorhofflimmern • Persistierendem Vorhofflimmern • Permanentem Vorhofflimmern • ~ Vorhofflattern • Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. • Strokewithintermittentatrialfibrillation: incidence and predictorsduringaspirintherapy. StrokePrevention in AtrialFibrillationInvestigators: J Am CollCardiol. 2000 Jan;35(1):183-7.

13. Arten von Vorhofflimmern • Paroxysmales Vorhofflimmern • Persistierendes Vorhofflimmern • Permanentes Vorhofflimmern < 7 Tage lang > 7 Tage lang ständig

14. Entwicklung von Vorhofflimmern B l u t v e r d ü n n u n g

15. Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten Israel et al. Long-Term riskofrecurrentatrialfibrillationasdocumentedby an implantablemonitoringdevice. Implicationfor optimal patientcare. J Am CollCardiol 2004;43:47-52

16. Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten Etwa 50% der Ereignisse bemerkt der Pat überhaupt nicht. Israel et al. Long-Term riskofrecurrentatrialfibrillationasdocumentedby an implantablemonitoringdevice. Implicationfor optimal patientcare. J Am CollCardiol 2004;43:47-52

17. Also: • Einmal Vorhofflimmern ... = wie „immer Vorhofflimmern“ Außer: behobene Vorhofflimmer-Ursache (■ Hyperthyreose)

18. Befragung Rhythmuskontrolle? oder Frequenzkontrolle?

19. Entscheidung treffen: Pat leidet unter Rhythmusstörung. Pat bemerkt Rhythmusstörung nicht. • Rhythmuskontrolle: • Sinusrhythmus wird mit Medikamenten gehalten. Häufig Kardioversionen notwendig. • Aufwändig. • Frequenzkontrolle: • Mittlere Herzfrequenz sollte <100/Min liegen. • Meist einfach erreichbar.

20. Es konnte bisher in großen randomisierten Studien kein Vorteil der Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle gefunden werden. • Ca. 50% der Rhythmusstörungen bemerken die Patienten überhaupt nicht.

21. AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)

22. AFFIRM

23. AFFIRM Frequenzkontrolle ist der Rhythmuskontrolle nicht unterlegen.

24. Wie Konversion Vorhofflimmern in Sinusrhythmus? Elektrisch oder Flecainid (TAMBOCOR) am besten.

25. Wie Rezidivprophylaxe? Amiodarone (CORDAREX) am besten.

26. Betablocker • Vorsicht bei Asthma bronchiale/COPD (Beta1selektive Betablocker verwenden). • Nicht mit Verapamil kombinieren. • Vorsicht bei AV-Block und Hypotonie. • Nicht bei Psoriasis und Hyposensibilisierungen. • Erhöhen Blutzucker. • Kombination mit MAO-Hemmern (Serotonin-Antidepressiva)

27. Kaliziumantagonisten (Verapamil-Typ) • Nicht bei Herzinsuffizienz NYHA 3-4 oder Herzinfarkt. • Nicht bei AV-Block > I°. • Vorhofflimmern bei WPW oä. • Nicht mit Betablockern kombinieren. • NW: Knöchelödeme.

28. Flecainid • Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK. • Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. • NW: Benommenheit.

29. Propafenon • Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK. • Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. • Myasthenia gravis. • NW: Parästhesien, Schwindel, Kopfschmerzen, gastrointestinal.

30. Amiodarone • Nicht bei bedeutsamer Lungenerkrankung oder Hyperthyreose. Vorsicht bei Struma. • Lagert sich in Augen ein. • QT-Verlängerung ca. +10% (WW: Betablocker, Digitalis, Erythromycin). • NW: Sonnenbrand, Schilddrüse (1. Konversion T4→T3 gestört; 2. Iod-Effekt; 3. toxische Thyreoiditis), gastrointestinal.

31. Ausblick: Dronedarone MULTAQ • ATHENA-Studie: Dronedaron 400mg 2x tgl. versus Placebo zusätzlich zur Standardtherapie in der Prävention kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache während einer Mindestbehandlungszeit und Follow-up Dauer von 12 Monaten bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF/VHFL • Primärer Endpunkt Kombinierter Endpunkt aus kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache

32. 7,5 5,0 2,5 29% Reduktion des relativenRisikos Placebo zusätzlich zur Standardtherapie DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie 0 Dronedaron reduzierte das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod signifikant um 29% Kumulative Inzidenz (%) HR=0,71 p=0,03 Monate 0 6 12 18 24 30 Patients at risk: Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-678

33. 5 4 3 2 34% Reduktion des relativen Risikos 1 Placebo zusätzlich zur Standardtherapie DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie 0 Dronedaron reduzierte das relative Risiko für Schlaganfall um 34% Kumulative Inzidenz (%) HR=0,66 p=0,027 Monate 0 6 12 18 24 30 Patients at risk: Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Connolly ESC 2008, http://resources.escardio.org/Webcast/ESC%2D2008/4482/

34. Dronedaron verlängerte signifikant die Zeit bis zum ersten VHF/VHFL-Rezidiv bei Patienten die zu Studienbeginn im Sinusrhythmus waren 25% Reduktiondes relativen Risikos Placebo zusätzlich zur Standardtherapie DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie 90 80 70 60 50 Kumulative Inzidenz (%) 40 30 HR=0,75 20 p<0,001 10 Monate 0 Patients at risk: 0 6 12 18 24 30 Über 50% der im Sinusrhythmus eingeschlossenen, mit Dronedaron-behandelten Patienten hatten während 2 Jahren kein VHF-Rezidiv Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, http://www.theheart.org/article/919903.do 34

35. Die Mediane Herzfrequenz war in der Dronedaron-Gruppe während VHF/VHFL signifikant niedriger 84 75 Mediane Herzfrequenz während VHF/VHFL 90 85 *p<0,001 80 S/Min 75 70 65 60 Placebo zusätzl. zur Standardtherapie Dronedaron zusätzl. zur Standardtherapie n=2.313 n=2.291 S/Min: Schläge pro Min. Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, http://www.theheart.org/article/919903.do

36. CoMorbidität Gibt es eine zugrundeliegende Erkrankung? Strukturelle Herzerkrankung? KHK? Herzklappenfehler?

37. Ursachen des Vorhofflimmerns

38. Vorhofumbau (atriales Remodeling) • Je länger Vorhofflimmern vorliegt, desto schlechter wird es dauerhaft im Sinusrhythmus zu halten sein. • Es erfolgt Fibrose, Dilatiation ua. Zeitig kardiovertieren + ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Statine, Aldosteronantagonisten ua.

39. Beispiele

40. Mann 62J, Luftnot Diabetes mellitus 2, Adipositas HLP, PAVK IIA&(US-Typ) Arterielle Hypertonie Ausschluss KHK&(Coro 7.2.08, EF gut) RR 120/80, Puls 140bpm Tachyarrhythmie bei Vorhofflattern (2:1) A B C Hatte bereits Falithrom (CHADS-Score = 3) Leidet wegen TAA unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle DCM/strukturelle Herzerkrankung als Ursache Vorhofflatter-Ablation: erfolgreich: SR, EF 40%

41. 27jährige Frau Überweisung wegen Unruhezuständen, Herzrasen und hypertensiven Entgleisungen RR 110/80, Puls 110bpm Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern A B C ASS reicht (CHADS-Score = 0) Leidet sehr unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle Hyperthyreose gefunden, Einleitung einer thyreostatischen Therapie „Chemische“ Konversion in SR durch Betablockade und Thyreostase

42. Mann 87J Schwächeanfälle ... Synkopen. Aussetzer und langsames Schlagen. Wäre häufig schläfrig. Seit 6 Monaten würden Strümpfe einschneiden. Keine Schmerzen. Hinfallen ebenfalls seit 1/2 Jahr. Gelegentlich Luftnot. RR 134/72, Puls 61bpm Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern Globale Herzinsuffizienz A B C Falithrom bei CHADS-Score = 5 VVI-Schrittmacher. Dadurch auch Herzinsuffizienz weg. Leidet nicht unter Arrhythmie – aber zu langsam – eher Frequenzkontrolle Sinusknotensyndrom. Schrittmacher-Implantation.

43. Mann 60J Bei sportlicher Aktivität auftretende tachykarde Frequenzregulation bis HF 200/Min. Holter oB. Kein Schwindel/Synkope. Radrennfahrer. EPU: Vorhofflattern. Ablation nicht möglich. Regelmäßige Tachykardie 167bpm 45 Min nach Radrennen. A B C Nichts bei CHADS-Score = 0 Pill-in-the Pocket: Flecainid bei Bedarf. Leidet an Tachykardie - eher Rhythmuskontrolle Paroxysmales Vorhofflattern ohne strukturelle Herzerkrankung.

44. Spezielle Fälle

45. 1. KHK? Herzinfarkt Nicht Medikament freisetzender Stent Medikament freisetzender Stent Bypass-OP Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN,Tamargo JL, Wann S (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executivesummary. A reportof the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committeefor Practice Guidelines (Writing CommitteetoRevisethe 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030

46. 2. Alte Menschen und Falithrom? • BAFTA-Studie (Mant et al Lancet 2007; 370;493) • 973 Patients aus 234 Praxen • Alter >75 Jahr (im Mittel 81.5 Jahre) • Primär-Endpunkt: • Schlaganfall (fatal oder non-fatal), • Hirnblutung • Andere Thrombembolie

47. 2. Alte Menschen und Falithrom? • Risiko des primären Endpunktes: • Warfarin v aspirin • 1.8% p.a v 3.8% p.a • RR 0.48 (0.28-0.80) • NNT: 50 for 1 year • p = 0.0027

48. 2. Alte Menschen und Falithrom? • Risiko des primären Endpunktes: • Warfarin v aspirin • 1.8% p.a v 3.8% p.a • RR 0.48 (0.28-0.80) • NNT: 50 for 1 year • p = 0.0027 Orale Antikoagulation ist auch bei Alten profitabel!

49. 3. ... wenn Falithrom nicht geht. • ASS + • Clopidogrel(ABER: erhöhtes Blutungsrisiko)

50. ACTIVE Programm: 3 Studien DokumentiertesVorhofflimmern + 1 Risikofaktor: Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes Contra-indications to OAC or Unwilling ACTIVE Warfarin Clopidogrel+ASS vs. OAC ACTIVE Aspirin Clopidogrel+ASS vs. ASS 6500 patients 7500 patients No Exclusion criteria for ACTIVE I ACTIVE I Irbesartan vs placebo ~9000 patients