Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños

1. Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños Felipe Blanco Mora Servicio de Emergencias HNN

2. ¿Qué es diarrea aguda? • La definición toma en cuenta tiempo y hábito intestinal • Diarrea: • Consistencia • Volumen y frecuencia • Aguda: • Hasta 14 días • Las causas infecciosas tienen síntomas asociados

3. ¿Cuáles son las causas más importantes? • Las causas infecciosas (70%) • Virus: • Rotavirus, adenovirus entérico, calicivirus • Bacterias: • ECET, Shigella sp, Campylobacter jejuni, ECEP, Salmonella sp • Parásitos: • Cryptosporidium, Lamblia intestinalis

4. ¿Es frecuente la EDA? • Sí, más de lo deseado • Segunda causa de consulta • Segunda causa de hospitalización • Segunda causa de muerte en el mundo • Incidencia en Costa Rica de 3.3 episodios / niño /año en los menores de 5 años

5. ¿Hay causas no infecciosas de diarrea? • Sí, son parte del Dx diferencial • Quirúrgicas • Enfermedades sistémicas • Alergia o intolerancia a alimentos • Malabsorción • Inflamatorias • Misceláneas • Psicogénicas e idiopáticas

6. ¿Cómo causan los agentes infecciosos una EDA? • Provocan un desbalance en la secreción y absorción intestinal • Citotoxicidad • Producción de toxinas • Aumento de osmolaridad luminal • Invasión de mucosa • Alteración de la motilidad intestinal

7. ¿Cómo causan los agentes infecciosos una EDA?

8. ¿Cuál es la evolución habitual de la EDA? • Se cura casi siempre por sí sola, aunque eso lastime nuestro ego • Remisión espontánea • Duración de 3 a 7 días • El riesgo de complicaciones es bajo cuando se cumplen las recomendaciones de manejo

9. ¿Pierden más volumen los niños que los adultos? • Sí, por varias razones: • Mayor metabolismo basal • SCT proporcionalmente mayor • Pérdidas insensibles mayores • Menor capacidad de concentración urinaria • Mayor recambio porcentual LEC

10. ¿Hay diagnósticos graves que puedan confundirse con EDA? • Sí, y no los olvide • Invaginación y apendicitis aguda son los principales. • Otros son: Colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico, síndrome de shock tóxico, síndrome urémico hemolítico, salmonelosis en en período neonatal

11. ¿Cuáles son las complicaciones de la EDA? • Son varias: • Depleción de volumen • Vómitos frecuentes o incoercibles • Diarrea profusa o de alta tasa • Dolor abdominal atípico • Distensión abdominal • Alteración del estado de conciencia • Desgaste nutricional • Diarrea prolongada o persistente

12. ¿Es depleción de volumen lo mismo que deshidratación? • No, y sí. • Las pérdidas intestinales tienen una concentración alta de electrolitos • Deshidratación es pérdida de agua • Sin embargo, ambos términos son intercambiables. Otro término correcto es desequilibrio hidroelectrolítico.

13. ¿Hay pacientes con más riesgo de complicarse? • Sí: • Lactantes sin leche materna • Menores de un año • Los que tienen pérdidas voluminosas • Los inmunosuprimidos • Los que tienen FPP o desnutrición • Los que tienen ECM • Los de familias con muy malas condiciones socioeconómicas

14. ¿Qué debemos hacer cuando atendemos a un niño con EDA? • Hacemos cuatro cosas: • Buscar complicaciones • Buscar causas graves de diarrea • Detectar y ser más cuidadosos con los niños con mas riesgo de complicarse, y por último • Dar las recomendaciones generales (Plan A de la OMS)

15. ¿Cuáles son las prioridades en la historia clínica en un niño con EDA? • Historia: • Antecedentes del niño, padecimiento actual, tratamientos utilizados • Examen físico: • ABC, estado de conciencia, abdomen, signos de depleción de volumen

16. ¿Cuál es el plan A de la OMS? • Contiene cuatros aspectos de educación: • Prevención de la deshidratación • Prevención de la desnutrición • Prevención de la diarrea • Instrucción de las razones para consultar nuevamente

17. Prevención de la depleción de volumen • Dar líquidos adecuados a libre demanda • Suministrar en cucharaditas lentamente si hay historia de vómitos • Líquidos recomendados: Cereales en agua o en leche, sopas y caldos de carnes o de granos, refrescos naturales, sales de rehidratación oral (opcionales)

18. ¿Se puede dar leche con diarrea aguda? • Sí, especialmente en el primer año de vida • No se debe cambiar rutinariamente la fórmula que toma el niño, ynuncadebería suspenderse la lactancia materna

19. EDA y lactancia materna • Ventajas de continuar la lactancia materna durante la diarrea: • Menor frecuencia de evacuaciones • Menor duración • Menores requerimientos hídricos • Menor riesgo de depleción de volumen

20. Prevención de la desnutrición • Continuar dieta normal del niño • Aumentar la frecuencia y el contenido calórico de las comidas • Saciar el apetito aumentado que ocurre durante la convalecencia • Insistir en una dieta de alto valor nutricional

21. EDA y nutrición • Absorción intestinal de nutrientes durante la diarrea: • Carbohidratos: 80-95% • Grasas: 50-70% • Nitrógeno: 50-75%

22. Prevención de la diarrea • Lavado de manos • Agua potable • Alimentos frescos y limpios • Higiene personal • Higiene ambiental • Esquema de vacunación de sarampión al día

23. Razones para reconsultar • Duración de diarrea mayor de 10 días • Sangre en las deposiciones • Vómitos o deposiciones cada hora o más frecuentes • Signos de depleción de volumen • Alteración de la conciencia • Dolor abdominal intenso, fijo o localizado • Distensión abdominal.

24. ¿Qué hago si la diarrea continúa después de 10 días? • Historiar y examinar al niño otra vez, y pedir laboratorios. • Permanencia del patógeno inicial • Dieta inadecuada • Reinfección o enfermedad reciente • Alimentación con biberón • Huésped inmunocomprometido • Uso inadecuado de medicamentos

25. ¿Y los antidiarreicos y otros medicamentos para la EDA? • Casi ninguno se recomienda • Medicamentos recomendados: • Antipiréticos (acetaminofén) • Sales de rehidratación oral • Antibióticos y antiparasitarios en casos seleccionados

26. ¿Cuál es el plan B de la OMS? • Es la terapia de rehidratación oral para los niños deshidratados. • Se utilizan las SRO recomendadas por la OMS • Se suministran 100 ml/kg a libre demanda, o en cucharaditas cuando hay vómitos (5 ml cada 1-2 minutos), aumentando cantidad o frecuencia a tolerancia

27. ¿Cómo se absorben las sales de rehidratación oral? • Utilizan principalmente el transporte acoplado de sodio a sustratos (hexosas, aminoácidos y otros), que es ATP dependiente • Otros: difusión pasiva, dragado de solvente, transporte acoplado a potasio e hidrogeniones

28. ¿Qué tan efectivas son las SRO? • Son altamente efectivas: • Diarreas de cualquier etiología • Cualquier grado de deshidratación • Cualquier desequilibrio electrolítico o ácido/base secundario a la EDA • Cualquier edad y estado nutricional

29. Terapia de rehidratación oral • Ventajas: • Barata y efectiva • Fisiológica • Indolora • Segura • Capacitación a familiares • Sencilla

30. ¿Cuándo se utiliza una gastroclisis? • Cuando la TRO falla por: • 3 o más vómitos por hora, o diarrea profusa • Ausencia de acompañante o personal que suministre las SRO • Rebeldía para tomar las SRO, o el niño se duerme durante la TRO • Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en cucharaditas

31. ¿Cómo calculo la cantidad y el goteo de una gastroclisis? • La cantidadse calcula igual. • El goteo inicial es de 5 gtt/kg/minuto (15 ml/kg/hora) y se sube gradualmente al doble • El goteo se disminuye si hay vómitos, a 2-3 gtt/kg/minuto • Se puede utilizar una bomba de infusión, y dar las SRO en ml/hora

32. Plan B y TRO • Limitaciones de la TRO: • Sabor poco agradable • Aumenta el gasto fecal • Es muy simple • Poca experiencia por subutilización • Es menospreciada por ignorancia, prejuicios o resistencia al cambio

33. ¿Cuándo envío exámenes de laboratorio? • En niños con DH moderada o severa • Cuando hay alteración de la conciencia o convulsiones, o distensión abdominal • En niños con una historia o examen físico que no compaginan con EDA, y • En niños que han recibido una cantidad importante de líquidos que no son recomendados • En ED persistente

34. ¿Y el frotis de heces? • No se pide de rutina en EDA, pero puede ayudar a definir etiología • Se puede solicitar: • Para un muestreo epidemiológico • En pacientes graves, con diarrea prolongada o si hicieron un viaje reciente a zona endémica • Con sospecha de enteropatógeno que necesite de un antimicrobiano

35. ¿Cuándo vuelvo a alimentar al niño que está en el plan B? • Apenas se rehidrate • Ventajas: • Menos desgaste nutricional • Duración menor de la diarrea • Maduración enterocitaria más rápida • Menos deficiencia enzimática en el lumen intestinal (especialmente disacaridasas)

36. ¿Cuando utilizo el Plan C? • Si el paciente tieneshocko alteración de la conciencia • Problema médico asociado • Falla de la TRO por: • Vómitos incoercibles (tres o más por hora por gastroclisis, goteo lento) • Diarrea de alta tasa (>10 ml/kg/hora) • Convulsiones durante la misma

37. Solución 90 Na+: 90 mmol/l K+: 20 mmol/l Cl-: 80 mmol/l HCO3: 30 mmol/l Glucosa: 111 mmol/l Solución Dhaka Na+: 133 mmol/l K+: 13 mmol/l Cl-: 98 mmol/l HCO3: 48 mmol/l Glucosa: 56 mmol/l ¿Cuáles son las soluciones parenterales del plan C?

38. ¿Cómo rehidrato a un niño con el Plan C? • Por vía endovenosao intraósea: • Sol 90 para menores de 10 años, y Sol Dhaka para mayores de 10 años • Velocidad de infusión: • 25 ml/kg/hora hasta rehidratar • DHE grave o shock: • 50 ml/kg en la primera hora, luego a 25 ml/kg/hora hasta rehidratar

39. Plan C • Vías de administración de soluciones parenterales: • Vena periférica • Acceso intraóseo • Vena central (femoral, yugular interna, subclavia) • Venodisección de vena periférica o central

40. ¿Es posible calcular el grado de depleción de volumen ? • Sí, hay dos maneras: • Medición de pérdida de peso corporal • peso (H)- peso (DV) x 100 • peso (H) • Estimación clínica de la DV • Leve, moderada y grave

41. Depleción leve de volumen(3 al 5% ppc) • Sed o irritabilidad • Palidez • Oliguria • Saliva poco filante • Llanto sin lágrimas

42. Depleción moderada de volumen (5 al 9 % ppc) • Signos de DHE leve acentuados • Signos de depleción de volumen celular • Signos de hipoperfusión a extremidades • Taquicardia y respiración acidótica

43. Depleción grave de volumen (10% o más de ppc) • Signos de deshidratación moderada acentuados, y los siguientes: • Alteración de la conciencia o coma • Shock, pulsos periféricos filiformes o ausentes

44. ¿Hay situaciones que obliguen a variar las normas? • Sí: • ECM, síndrome de intestino corto • Hiperplasia suprarrenal congénita • Hipernatremia importante • Hiponatremia sintomática • Diuresis salina • Distensión abdominal con hipokalemia • Niños mayores de 3 años que rehusan TRO

45. “Una diarrea se cura cagando” Dr. Rodolfo Céspedes Fonseca