Les mouvements émotionnels des professionnels

1. Les mouvements émotionnels des professionnels Comment les comprendre pour favoriser alliances et continuités dans la prise en charge de l’enfant ? MJ. Hervé, Service de Médecine Psychologique pour Enfants et Adolescents, CHU de Montpellier N. Guedeney, M. Lamour, M. Maury, M.O. Perouse de Monclos, S. Rusconi-Serpa, JP. Visier

2. Mouvements émotionnels des professionnels • Rencontre avec les familles : riche en émotions positives et négatives • Les émotions négatives • nous embarrassent • obstacles à l'intervention thérapeutique ou guides pour définir des stratégies d'intervention ? • Supports théoriques : théorie de l ’attachement, intersubjectivité, alliance thérapeutique

3. Questions Comment utiliser nos émotions négatives pour : • Comprendre la situation ? • Ne pas rester seul ? • Ne pas être dans la répétition ? • Favoriser une alliance avec la famille et entre professionnels ?

4. Vignettes cliniques • Bastien, 2 ans et demi • Sarah, 11 ans • Qu’est ce qui peut être utilisé par la famille ? • Quel partage des émotions à l’œuvre dans la famille ?

5. Emotions négatives • Augmentent le niveau d’éveil • Risquent de désorganiser le sujet si elles sont trop importantes • Nécessitent la mise en œuvre de processus de régulation au sein des relations interpersonnelles • Exemples : colère, tristesse, peur, etc…

6. Ressenti négatif du professionnel • Émotion négative utile à la prise en charge ex : tristesse • Émotion négative paralysante = ressenti négatif • ex : irritation, colère, impuissance, angoisse, culpabilité, sentiment d’échec, de solitude • son impact dépend de sa nature, son intensité, du moment où elle survient, du vécu subjectif du professionnel • ne joue plus son rôle mobilisateur • désorganise le professionnel, bloque ses capacités d’empathie et de mentalisation • atteinte du sentiment de compétence • risque de rupture de la prise en charge

7. Quelques exemples de situations pouvant générer un ressenti négatif • Disqualification plus ou moins directe des propositions • Discours confus, ou envahissant, laissant peu de place à l’autre • Contradiction entre les différents niveaux d’expression émotionnelle ex : événements douloureux racontés avec un sourire ou des rires; transposition d’un registre émotionnel dans un autre • Discours très négatif d’un parent sur son enfant ou à l’inverse banalisation; attitudes des parents non adaptées • Difficulté à soutenir à la fois parents et enfant : compétition entre leurs besoins respectifs

8. Quelle valeur sémiologique ? • Emotion : signal d’alerte, a une valeur de communication • Valeur du ressenti négatif dans le contexte de l ’interaction actuelle patient-professionnel ? • Éléments de compréhension sur : • le fonctionnement des parents et de l ’enfant ? • leur sécurité dans le processus de demande d ’aide ? • la pertinence des objectifs et tâches proposées ?

9. Attachement Attachement Intersubjectivité ALLIANCE THERAPEUTIQUE ; liens, objectifs, tâches Travail thérapeutique Attachement, empathie et intersubjectivité Empathie Attachement Professionnel Patient Sécurité/Insécurité Sécurité/Insécurité Attentes/professionnel Hypothèses de travail Hypothèses/ problème Propositions thérapeutiques Exploration pensées, émotions

10. Théorie de l’attachement • Théorie de la régulation interpersonnelle des émotions négatives • Fonctions de l ’attachement • protection • régulation des émotions négatives • base de sécurité • modèle de représentation de soi et des autres

11. Théorie de l’attachement • Attachement sécure • Émotion négative : signal intéressant et utile • Régulation possible de l’émotion au travers de la relation à la figure d’attachement (FA) • Base de sécurité pour explorer l’environnement • Modèle positif de soi-même et des autres • Attachement insécure(ambivalent ou évitant) • L ’enfant ne sait pas si sa FA sera disponible ou s ’attend à être disqualifié et repoussé s’il recherche un réconfort • Mise en place de stratégies protectrices • Comportementales : comportements visant à obtenir de façon plus prévisible une réponse, ou pas de recherche de proximité • Attentionnelles : détourner son attention de ce qui rappelle qu’il n’y a pas de réponse • Emotionnelles : maximisation de l’expression des émotions, ou pas d’expression des émotions voire annulation du ressenti émotionnel, discordances dans le ressenti de l’émotion

12. Théorie de l’attachement • Attachement désorganisé • Activation intense et prolongée du système d’attachement (deuils, séparation prolongée, maladie d’un parent) • ou FA à la fois source de réconfort et de menace • Pas de stratégie protectrice organisée • En grandissant, stratégies de contrôle rigides (inversion du rôle parental, recherche d’attention négative)

13. Les modèles internes opérants • Représentations des autres et de soi en situation de détresse • Activées dans toute situation d’alarme ou de détresse • Vont influencer • la façon dont le sujet s’attends à ce qu’on lui réponde • la perception des réponses des autres à ses besoins d’aide • Entraînent un traitement cognitif, émotionnel, linguistique et comportemental spécifique de toute information liée à l’attachement • sans « déformation » si la réponse interpersonnelle a été adéquate • activant les stratégies protectrices dans le but d’éviter au sujet de se confronter à une situation impossible à traiter si la réponse n’a pas été adéquate • Les stratégies protectrices suscitent chez l'autre, des réactions quasi automatiques qui ne vont que confirmer ce que le sujet attendait

14. Attentes positives, confiance dans la possibilité de trouver une aide Anticipations anxieuses et négatives/ au professionnel Attachement et demande d’aide • Situation de demande d ’aide • situation de détresse, de vulnérabilité • nécessité de rechercher une sécurité • paradigmatique du système d ’attachement Réactivation du système émotionnel et cognitiflié au mode d’attachement

15. Empathie et Intersubjectivité • Empathie : nous permet de sentir et de comprendre ce que l'autre pense et ressent, avec distinction entre soi et l'autre • Intersubjectivité • Partage par un ou plusieurs individus de leur vie mentale • « Je sais que tu sais que je sais »; « Je sens que tu sens ce que je sens » (Stern) • Nos pensées, émotions, intentions se construisent et évoluent en permanence au contact de celles d’autrui

16. Empathie et Intersubjectivité • Empathie et intersubjectivité : ingrédients de base de l'intervention thérapeutique • Expérience intersubjective vécue avec le thérapeute à la base des changements thérapeutiques (Stern) • Valable dans tout contexte d’aide

17. Valeur sémiologique du ressenti négatif du professionnel • Situations où le professionnel est en difficulté pour être en empathie avec les parents ou l ’enfant • Envahissement par des ressentis négatifs • Comment comprendre ces émotions ? • Qu ’en faire ?

18. Attachement et intersubjectivité • Emotions négatives pouvant être reconnues et exprimées par le patient - Attachement sécure • identification par le professionnel des émotions du patient quant à leur nature et comme appartenant au patient • partage possible • relation de confiance et recherche en commun de solutions • Distorsion dans l’expression émotionnelle, émotions négatives inaccessibles- Attachement insécure • vécu angoissant de la relation thérapeutique • engagement relationnel limité • difficulté à reconnaître et à comprendre les émotions en jeu  pour le patient  pour le professionnel vis-à-vis du patient • émotions difficilement partageables

19. Attachement et intersubjectivité • Ressenti du professionnel généré en partie par les parents et l’enfant • Ressenti négatif • en résonance avec les émotions des parents (de l’enfant) • indicateur de ces émotions • indice d ’un attachement insécure et de la mise en œuvre de stratégies protectrices • Professionnel = dépositaire ou porteur des émotions que le parent ne peut reconnaître en tant que telles

20. Attachement et intersubjectivité • Émotions ne pouvant être reliées, dans un 1ier temps, aux émotions du sujet • Phénomène de résonance à plusieurs niveaux : • Résonance au(x) parent(s) (émotions propres des parents et émotions à l’égard du thérapeute) • Résonance à l’enfant • Résonance à la relation parent(s)-enfant

21. Attachement et intersujectivité Dans les cas d’attachement insécures • Réactivation de stratégies protectrices • Contribue à déclencher des contre-attitudes particulièrement intenses du professionnel • Parents et enfant peuvent conduire le professionnel à réagir de la façon dont ils s’attendent qu’on leur réponde • Rejet ou disqualification  irritation • Absence de protection  sentiment impuissance  Si rupture de la relation, risque de confirmer ce que le sujet attendait

22. Ressenti négatif et alliance thérapeutique • Alliance thérapeutique : lien de confiance et de collaboration • Ressenti négatif comme signe : • d’une problématique dans la mise en place d’un lien interpersonnel sécure : 1er niveau de l’alliance thérapeutique • d’un défaut d’accordage sur les objectifs et les tâches : 2ième niveau de l’alliance thérapeutique • Hypothèses et objectifs inadéquats • Une proposition de changement peut être dangereuse pour la famille(même si évidente pour le professionnel) • réveil d’émotions douloureuses • remise en cause des stratégies adaptatives

23. Valeur sémiologique du ressenti négatif du professionnel Ressentis négatifs comme indices : • des émotions à l’œuvre dans la famille • d’une problématique d’attachement, venant mettre parents et/ou enfant en danger dans la relation d’aide • d’une erreur dans les objectifs et propositions faites

24. Ressentis négatifs entre professionnels • Mêmes phénomènes que précédemment entre la famille et chacun des professionnels • Difficultés de communication et de compréhension entre professionnels en cas de ressentis différents • L’intensité des angoisses et du dysfonctionnement relationnel peut envahir et bloquer le système de prise en charge • En lien avec la problématique familiale et notamment des thèmes liés à l’attachement : • Peut-on trouver de l’aide ? • Peut-on compter les uns sur les autres ? • Risque-t-on d’être abandonné par les autres ? • Echo à des émotions qui ne peuvent s’exprimer ouvertement au sein de la famille, mais aussi au sein des institutions ou entre institutions

25. Illustration clinique • Benoît, 10 ans, en famille d’accueil depuis quelques mois • Début de la prise en charge : amélioration • Dégradation de la situation : arrêt de l’accueil familial et accueil en foyer • Mise en question tour à tour des professionnels par la mère, et par moment entre eux • Ressentis négatifs lors des consultations • Mère ayant un attachement insécure; mise en danger par la prise en charge • Du coté de Benoît, teste la stabilité du lien

26. Illustration clinique Remise en place d’une alliance • Réunions régulières entre les professionnels • Partager nos ressentis négatifs • Déjouer les doutes sur la compétence des uns et des autres • Soutien et alliance entre les professionnels • Travailler sur les représentations négatives à propos de la mère • Coordonner les interventions et élaborer un projet commun • Supervision • Rappel systématique de la mère lors d’une absence aux RV

27. Implications cliniques • Comment réguler son ressenti négatif et retrouver de l’empathie ? • Reconnaitre son ressenti négatif • Le préciser • Lui donner une valeur positive (signal intéressant et utile) • Ne pas rester seul

28. Implications cliniques Avoir des éléments de compréhension de ce ressenti négatif • Problématique d’attachement à l’œuvre ? • Degré d’angoisse mobilisée chez les parents ou l’enfant par le contexte de la relation avec le professionnel ? • Quelles stratégies protectrices sont activées ? • Quelle aide peut ou pas accepter la famille ? • Est-ce que les comportements, derrière une apparente destructivité, ne sont pas un signe d’un début d’attachement ? • Importance de la continuité de la prise en charge • Logique interne de la famille où les comportements ont un sens ?

29. Implications cliniques S’il existe une problématique d’attachement • Diminuer l’activation du système d’attachement • Prendre le temps de construire un cadre sécurisant • Communiquer sur la demande d’aide • Expliciter le cadre proposé • Implication active des parents, voire de l’enfant • exploration des hypothèses des parents • partage explicite de nos propres hypothèses • co-construction des objectifs et propositions de prise en charge • Etre attentif à un maximum de continuité dans la prise en charge

30. Implications cliniques • Processus d’essais-erreurs • possibilité de reconnaître ses erreurs • réajustement des interventions thérapeutiques, en fonction des réactions de la famille Résolution des dyscoordinations ou des ruptures d’alliance : levier de changement

31. CONCLUSION • Les ressentis négatifs font partie intégrante de la relation thérapeutique • Importance de les reconnaître, les exprimer, leur donner une valeur positive • Peuvent amener des éléments de compréhension permettant de retrouver une sécurité et un partage possible • Importance de l”ici et maintenant” de la relation thérapeutique • Ressentis négatifs : moments potentiellement féconds • Permettre aux parents et à l’enfant d’expérimenter une nouvelle situation interpersonnelle, où puissent se rejouer et de déjouer les émotions et patterns relationnels inaccessibles à la conscience