Insufficienza respiratoria nel bambino

1. Insufficienza respiratoria nel bambino Corso Emergenze Pediatriche Dr. Idanna Sforzi DEA - A.O.U. Meyer Firenze

2. OBIETTIVI Pediatric Advanced Life Support International Liaison Committee on Resuscitation, European Resuscitation Council . Guidelines for Resuscitation 2005 Resuscitation, 2005;67 S1:S97-S133. • Conoscere le principali differenze tra le vie aeree dell’adulto e del bambino • Conoscere i sintomi che caratterizzano l’insufficienza respiratoria compensata e scompensata nel bambino • Riconoscere i bambini a rischio di arresto respiratorio (prevenire l’arresto cardiaco) • Saper ripristinare e mantenere la funzione respiratoria • Conoscere alcune delle principali patologie a rischio di arresto respiratorio e il loro trattamento in emergenza

3. Nel bambino l’ARRESTO RESPIRATORIO quasi sempre precede e causa l’arresto cardiaco

4. Il fattore tempo è essenziale Sopravvivenza in caso di arresto respiratorio senza arresto cardiaco Sopravvivenza in caso di arresto cardiaco > 50% < 10% [Jama 1992, Resuscitation 2005]

5. B: Respirazione • Frequenza respiratoria • Dinamica respiratoria • Rumori respiratori: stridore, wheezing • Colorito della cute/ossimetria

6. Interventi iniziali sulla respirazione: A + B • Ossigeno • Vie Aeree Posizionamento Cannula orofaringea (misure) Cannula Nasofaringea Maschera Laringea (LMA) (misure) Intubazione a sequenza rapida (RSI) • Respirazione Maschera e pallone Ambu (Bag-Valve Mask) • Farmaci

7. Differenze anatomiche vie aeree Respirazione nasale Ipertrofia adenoidea Ipertrofia tonsillare Cono ipoglottico = punto più stretto delle grosse vie aeree del bambino (misura del tubo ET) No tubo cuffiato fino ad 8 anni (rischio lesioni)

8. Differenze anatomiche delle vie aeree Orifizio laringeo giovane adulto lattante

9. Vie Aeree di diametro più piccolo  resistenze al flusso R = 1/r 4 FLOGOSI, EDEMA=   resistenze vie aeree  rischio ostruzione  lavoro respiratorio Coste e sterno cartilaginei ( compliance toracica) Retrazioni toraciche  capacità vitale Differenze anatomiche e funzionali vie aeree Lattante e bambino < 10 anni

10. Inserzione orizzontale delle coste muscoli intercostali poco sviluppati minore curvatura diaframma e scarsa resistenza fibre muscolari  capacità vitale e “riserva respiratoria” Meno alveoli =  superficie per scambi gassosi  rischio di AFFATICAMENTO RESPIRATORIO Differenze anatomiche e funzionali vie aeree Lattante e bambino < 10 anni

11. Insufficienza respiratoria Compensata Aumento lavoro respiratorio Ossigenazione e ventilazione adeguate Bambino stabile “a rischio” di scompenso

12. Bambino compromesso RISCHIO DI ARRESTO RESPIRATORIO e CARDIACO IMMINENTI Insufficienza respiratoria Scompensata Segni di esaurimento respiratorio, ossigenazione e ventilazione inadeguate Ipossia, ipercapnia, acidosi

13. Segni di insufficienza respiratoria • Tachipnea, bradipnea • Rientramenti (giugulo, torace) • Alitamento pinne nasali • Gemito o lamento espiratorio • Uso muscoli accessori • Ridotta espansione toracica • Ridotto ingresso d’aria all’auscultazione • Respiro paradosso • Aumento escursione addominale • Rumori respiratori Aumento lavoro respiratorio Inefficacia respirazione

14. Segni di insufficienza respiratoria Effetti dell’insufficienza respiratoria su altri organi • Tachicardia, Bradicardia • Colorito: pallore, cianosi • Desaturazione (ossimetria transcutanea) • Alterazioni neurologiche: • agitazione, irrequietezza, • letargia, • perdita coscienza • apnee

15. Segni di insufficienza respiratoria Rischio elevato di arresto respiratorio se: • FR > 60/m o < 15/m (adeguare all’età) • con aggravamento o riduzione dei segni di • aumentato lavoro respiratorio • Ridotta espansione toracica • Ridotto ingresso d’aria (auscultazione) • Gasping, apnee • Iporeattività, letargia • Pallore, cianosi • SatO2 < 90% con FI O2 40% • Bradicardia

16. Frequenza respiratoria e cardiaca Età FR FC (atti/min.) (battiti/min.) Neonato 30-60 110-160 < 1 anno 30-40 110-160 2-5 anni 25-30 95-140 5-12 anni 20-25 80-120 > 12 anni 15-20 60-100

17. Stato di coscienza Pervietà delle vie aeree Presenza e caratteristiche della respirazione: A B • segni di insufficienza respiratoria? • apnea? Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria Valutazione Primaria

18. Insufficienza respiratoria compensata =Rischio di rapida compromissione delle funzioni vitali • Ossigeno • Postura preferita • Evitare agitazione • Eventuale terapia specifica Rivalutare Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria Valutazione primaria A-B • Roseo, • Vigile, tono normale • FR > 40/m • Gemito • Alitamento nasale • Rientramenti toracici • Stridore a riposo

19. Prosegue valutazione primaria: C-D-E Valutazione secondaria • anamnesi • esame capo-piedi, • Rx, es. laboratorio Terapie specifiche per patologia Rivalutare Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria Rivalutare MIGLIORA o resta stabile

20. Insufficienza respiratoria scompensata =Rischio di arresto respiratorio imminente • Garantire pervietà vie aeree • Ossigeno • Considerare terapia specifica Se non migliora rapidamente: • VENTILAZIONE CON PALLONE E MASCHERA + O2 Rivalutare Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria Valutazione primaria A-B • Alterazione coscienza • Apnee • FR>60/m o < 15/m • Respiro inefficace • Cianosi • SatO2<90% in aria • SatO2<93-95% + FiO2 40% • Tachicardia, bradicardia

21. PEGGIORA o resta stabile MIGLIORA Valutazione C-D-E Valutazione secondaria Terapie specifiche Intubazione Tracheale Pallone e maschera + ossigeno Rivalutare TRATTAMENTO TEMPESTIVO CONDIZIONI D’EMERGENZA - PNX iperteso - manovre disostruzione di corpo estraneo - cricotracheotomia d’urgenza

22. Prevenire e trattare IPOSSIA, ACIDOSI • Ridurre il lavoro cardiopolmonare • Evitare la progressione verso l’ARRESTO CARDIACO Obiettivi del supporto avanzato delle vie aeree • Mantenere la pervietà delle vie aeree • Assicurare una efficace ossigenazione • Garantire una ventilazione efficace

23. Airway A =Pervietà delle vie aeree • Posizionare testa e collo • Aspirare secrezioni, rimuovere corpi estranei visibili • Considerare cannula orofaringea (bambino incosciente)

24. Airway Ostruzione provocata dall’ipotonia in paziente incosciente Ostruzione provocata dall’iper-estensione Posizione “sniffing” che permette l’ottimale apertura delle vie aeree

25. Airway • Nel sospetto di trauma spinale • Trazione del mento, sublussazione della mandibola • Non iperestendere il capo !

26. Airway Cannula orofaringea: posizionamento Inserimento senza rotazione in visualizzazione diretta Abbassalingua o lama laringoscopio Motivi: • Ridurre rischio di danno al palato • Evitare ostruzione vie aeree da spostamento posteriore lingua Linee guida ILCOR – ERC 2005

27. Insufficienza respiratoria Shock, Trauma  Ventilazione  Gittata cardiaca  O2 ad organi e tessuti Airway A =Ossigenoterapia L’ossigeno va somministrato a tutti i pazienti in condizioni cliniche compromesse anche con SatO2 adeguate

28. Per somministrare O2 utilizzare i mezzi: • disponibili • più adatti al paziente • che forniscano la quantità • di O2 necessaria

29. L’ossigeno somministrato in emergenza sempre umidificato per prevenire che secrezioni broncopolmonari più dense e secche ostruiscano le vie aeree

30. Breathing B =valutazione e supporto ventilazione Supporto avanzato ventilazione Pallone e maschera + ossigeno Maschera Laringea Intubazione tracheale Trattamento tempestivo condizioni d’emergenza Drenaggio PNX iperteso Manovre disostruzione corpo estraneo Cricotirotomia d’urgenza

31. Breathing Ventilazione con pallone e maschera • In situazioni di emergenza extra-ospedaliere: • migliore controllo della ventilazione • maggiore confidenza tra gli operatori • efficace quanto la ventilazione tramite tubo endotracheale in termini di sopravvivenza • JAMA , 2000; 283:783-790.

32. Breathing Ventilazione con pallone e maschera Indicazioni: • di scelta per sostegno ventilazione in fase iniziali rianimazione • efficace quanto la ventilazione con tubo tracheale se trasporti brevi Verifica efficacia ventilazione: • adeguata espansione toracica • miglioramento dei parametri vitali (colorito, saturazione, FC) • auscultazione torace • saturazione ossigeno transcutanea • non distensione gastrica “Ogni sanitario a contatto con bambini deve saperla attuare efficacemente” Linee guida ILCOR – ERC 2005

33. Breathing Ventilazione con pallone e maschera Se ventilazione inefficace: • modifica posizione del capo • verifica aderenza della maschera • controlla presenza di secrezioni • considera cannula oro-faringea • sondino orogastrico

34. Breathing Maschera laringea Utilizzo accettabile da parte di personale addestrato Indicazioni: • Ostruzione per malformazioni alte vie aeree • Paziente incosciente Problemi: • Non protegge da inalazione • Mancanza di studi nel bambino in arresto cardiaco • Rischio dislocazione durante il trasporto • Non utilizzabile per ventilazione prolungata o ad elevata pressione Linee guida ILCOR – ERC 2005

35. Breathing Maschera laringea VANTAGGI • Rispetto alla ventilazione in maschera: • miglior controllo delle vie aeree • ventilazione più adeguata • Rispetto al tubo tracheale: • meno invasiva • non necessario l’uso di farmaci • insegnamento tecnica posizionamento più facile

36. Breathing Intubazione tracheale In emergenza: via orotracheale • Anatomia del bambino differente da quella dell’adulto  necessità addestramento specifico operatori • Misura tubo e profondità • Tubi cuffiati nel bambino • Importanza ETCO2 per CONFERMA E MONITORAGGIO POSIZIONE tubo tracheale • Peggioramento clinico paziente intubato : sequenza DOPES Linee guida ILCOR – ERC 2005

37. Breathing Intubazione tracheale • Indicazioni (1) • Apnea • Insufficienza muscoli respiratori (mal. neuromuscolari) • Esaurimento muscoli respiratori (aumentato lavoro) • Ostruzione vie aeree superiori • Assenza riflessi di protezione delle vie aeree (rischio inalazione) • Inadeguato controllo neurologico ventilazione • Glasgow Come Score < 8

38. Breathing Intubazione tracheale • Indicazioni (2) • Necessità di pressione positiva di fine espirio (PEEP), FiO2 e pressioni elevate per ottenere una adeguata ossigenazione • Somministrazione di farmaci per via tracheale (impossibilità reperimento accesso vascolare) • Necessità di aspirazione tracheale • Trasporto su lunghe distanze • Arresto cardiorespiratorio • Ventilazione con pallone e maschera non efficace

39. Breathing Monitoraggio ventilazione in paziente intubato End-Tidal CO2 • Raccomandata per la conferma della posizione del tubo in tutte le situazioni, con paziente non in arresto o durante RCP efficace • Con sensore colorimetrico o capnometro (colorimetrico forse meno attendibile in trasporti lunghi) • Utile in bambini > 2 Kg • Rapida identificazione dislocazione tubo in esofago • Non evidenzia dislocazione tubo verso il basso Linee guida ILCOR – ERC 2005

40. Breathing Peggioramento di paziente intubato: cause • Dislocamento del tubo ET: • bronco principale dx  Ritirare il tubo ET • esofago  Togliere, riposizionare • Ostruzione del tubo ET  Aspirare o Sostituire • Pneumotorace  Drenare in emergenza • Equipaggiamento difettoso  Sostituire, riparare • Stomaco pieno d’aria  Svuotamento, sondino orogastrico Linee guida ILCOR – ERC 2005

41. Breathing Ventilazione e RCP Paziente non intubato ventilazioni: compressioni = 15:2 (10 cicli in 2 min.) Paziente intubato: • Asincronia compressioni / ventilazioni • Evitare iperventilazione, • compressioni efficaci, veloci, continue (“push hard, push fast, minimise interruption”) • Volume ventilazione  moderata espansione toracica • Frequenza ventilazione  12-20 ventilazioni/minuto • Frequenza compressioni 100 compressioni/minuto  verifica continua efficacia ventilazione Linee guida ILCOR – ERC 2005

42. Cause di insufficienza respiratoria in età pediatrica

43. Cause di insufficienza respiratoria in età pediatrica ALTE VIE AEREE BASSE VIE AEREE ALTE E BASSE VIE AEREE - ascesso retrofaringeo - laringite ipoglottica - epiglottite - laringomalacia - tracheomalacia - tracheite batterica - trauma del collo - malformaz. cong. - asma bronchiale - bronchiolite - broncomalacia - malattia polmonare cronica - polmoniti virali - fibrosi cistica - anafilassi - corpo estraneo - inalazione di fumo - semi-annegamento

44. Laringite ipoglottica Processo infiammatorio a carico del laringe (corde vocali e cono ipoglottico) CLINICA • voce roca • tosse abbaiante • stridore inspiratorio ± impegno respiratorio ± cianosi ± alterazioni del sensorio • Prima causa di ostruzione acuta delle vie aeree superiori • in età pediatrica (picco 6 mesi- 3 anni) • Maschi > femmine. • Stagioni fredde

45. Laringite ipoglottica Cardini delle terapia ? steroidi umidificazione adrenalina

46. Laringite ipoglottica • Steroidi: • • AZIONE RAPIDA LOCALE (effetto alfa-adrenergico • vasocostrittore sulla mucosa con riduzione dell’edema) • AZIONE PIÙ LENTA ANTIINFIAMMATORIA • (stabilizzazione intracellulare lisosomiale, inibizione • della sintesi di citochine e mediatori lipidici) • miglioramento clinico entro 2-6 ore • un minor uso di altre terapie • riduce il tempo di ospedalizzazione • la necessità di ricovero

47. Laringite ipoglottica • STEROIDI PER VIA AEROSOLICA • Budesonide (dose d’attacco efficace 2 mg): • Raccomandazione di classe A • Miglioramento dello score clinico di gravità entro 2 ore • Riduzione dei ricoveri ospedalieri • Riduzione dei tempi di degenza di almeno 7 ore • Riduzione dell’uso di adrenalina • Costo elevato

48. Laringite ipoglottica • STEROIDI PER OS, IM e EV • Desametasone (dose di 0,15-0,6 mg/Kg max 12 mg) • Betametasone (dose 0,1-0,2 mg/kg) • Raccomandazione di classe A • Risultati simili alla Budesonide per efficacia • Migliore compliance rispetto alla via inalatoria • Minore necessità di Adrenalina • Minore necessità di ricovero • Meno costoso • Minor numero di intubazioni nelle forme gravi • Ospedalizzazione più breve

49. Laringite ipoglottica • ADRENALINA PER VIA INALATORIA • Adrenalina (fiale 1/1000 )dose 0,1-0,2 mg/Kg (max 5 mg) • Raccomandazione di classe A nella forma GRAVE • Raccomandazione di classe B nella forma LIEVE/MODERATO • Miglioramento transitorio nel croup grave/moderato • Dosi ripetute abbreviano di almeno 24 ore la degenza • ospedaliera • Da associare a steroidi • Necessaria osservazione di almeno 3-4 ore dopo la • somministrazione • Detersione del viso se si utilizzata la mascherina

50. Score clinico SIMEUP della laringite ipoglottica 0 1 2 3 4 Stridoreassente nel pianto a riposo +a riposo++ Rientramentiassenti nel pianto a riposo + a riposo ++ Colorito normale cianosi piantocianosi a rip. Coscienza normale agitato soporoso Respiro regolare tachipnea bradipnea Forma lieve: score < = 5 Forma media: score 6-10 Forma grave: score >11