310 likes | 576 Views
Kako izbrati pravi antihipertenziv pri bolniku s koronarno boleznijo. Rafael Kapš. Učne delavnice za zdravnike družinske medicine: 2005. Definicija in razvrstitev AH. Optimalni < 120 < 80 Normalni 129 84 Visoko normalni 139 89 Hipertenzija ≥ 140 ≥ 90
E N D
Kako izbrati pravi antihipertenziv pri bolniku s koronarno boleznijo Rafael Kapš Učne delavnice za zdravnike družinske medicine: 2005
Definicija in razvrstitev AH • Optimalni < 120 < 80 • Normalni 129 84 • Visoko normalni 139 89 • Hipertenzija ≥ 140 ≥ 90 • Blaga (1) 159 99 • Zmerna (2) 179 109 • Huda (3) ≥ 180 ≥ 110 • Izolirana sistolična ≥ 140 < 90 AH+IBS RK 05
Arterijska hipertenzija • Vpletena v proces ateroskleroze • Povečuje odzivnost na stres • Kvantitativno najpomembnejši dejavnik KVS smrtnosti • Koronarna bol. + ICV progresivno ≥ 110/75 • Kombinacija aditivnega vpliva dejavnikov tveganja na smrtnost => vzročni dokaz je smrtnosti z antihipertenzivno th AH+IBS RK 05
Cilj zdravljenja art. hipertenzije • KVS smrtnosti • Ciljna vrednost a.tlaka: < 130 / 85 • pri diabetikih in kronični ledvični insuficienci: < 130 / 80 AH+IBS RK 05
Antihipertenzivi • Slo smernice 2004 • Zdravila - Diuretiki - Blokatorji beta receptorjev - ACE inhibitorji • Blokatorji receptorjev angiotenzina II • Kalcijevi antagonisti AH+IBS RK 05
Uvedba antihipertonikov • je pretežno empirična • Vsi osnovni antihipertenzivi imajo približno enako učinkovitost • Dobre in slabe strani vsake skupine • Izbira je odvisna od komorbidnosti ! AH+IBS RK 05
Tiazidni diuretiki • Dolgoletne izkušnje; najcenejši • < 1990 K> 1990 • K+, Mg, ↑urat, ↑Hol,↑Gluk • ≥ 50 mg/d => KVS smrtnost pri IBSEdiab • --------------------------------------------------------- • 12,5 – 25 mg/d : metab. učinkov • učinkovitost ! + smrtnost • uporaba pri večini bolnikov z AH ! posebno pri CHF, starejši, črnci AH+IBS RK 05
Tiazidni diuretiki 2ALLHAT 2002 • Klortalidon, amlodipin, lisinopril, (doxazosin) • Učinkovitost in smrtnost ~ enaka • lisinopril - več kardiovaskularnih incidentov, več ICV, več popuščanja srca • amlodipin – več popuščanja srca • doxazosin – več popuščanja srca / ex ! ---- • 25 mg HCTZ + spironolakton => KVS smrtnost AH+IBS RK 05
Blokatorji beta receptorjev • Selektivnost: β1 +/- β2 +/- α1 +/- ISA • Učinkovitost ! • v th AH ni pomembnih razlik • Blaga + zmerna AH brez IBS = +/- rezultati => "primarni kardioprotektivni" učinek ? AH+IBS RK 05
Blokatorji beta receptorjev + IBS • βB po MI = preživetje • cilj = max. doza ! • Vrsta βB ni važna ?! metoprolol 30 let • βB v th AH pri: • "↑simpatikotonusu": stres, tahikardija, sy AP • IBS (EAP) + sy CHF ( funkc. rezerva) • karvedilol • cilj = max. doza ! AH+IBS RK 05
ACEI • Učinkovitost enaka ostalim • AH brez IBS – - " - ALLHAT • Kvaliteta življenja +/- ? • Sinergistični efekt z diuretiki • Lokalni renin angiotenzin– peritubul.kapilare • Gen za angiotenzinogen => AH ? AH+IBS RK 05
ACEI – specifične indikacije Boljši učinki v primerjavi z ostalimi antihipertenzivi • Srčno popuščanje (+ βB) • Po MI • Kronična ledvična odpoved s proteinurijo • Bolniki z visokim tveganjem AH+IBS RK 05
HOPE • 9541 pts > 55let, brez MI, CHF, EFLV, ½ AH • bolezen perifernih, koronarnih arterij, ICV ali • diab in HDL, AH, mikroalbuminurija, kajenje • Aspirin, βB, statini • Ramipril vs placebo 20 – 25% smrtnost • KV dogodkov pri vseh podskupinah • KV smrt, MI, ICV • pojavnost CHF • pojavnost diab mell AH+IBS RK 05
ACEI + IBS • po MI (+ βB) • Čimprej po MI • Postopno doze • Čim višja doza • Čim slabša je EF LV – večji je učinek ACEI AH+IBS RK 05
ARB • Enako učinkoviti kot ACEI • Lahko zamenjava za ACEI • Bolniki z visokim tveganjem losartan-LIFE • ICV, KV dogodkov in smrti, HLV • pri DM, pojavnost nov DM • ARB + ACEI: • diab nefropat • verjetno tudi KV dogodki • th AH AH+IBS RK 05
Ca blokatorji • Dihidropiridini: nifedipin, amlodipin • Verapamil • Diltiazem • AH ~ učinek • niso 1. izbiraALLHAT • Dolgodelujoči • Učinkoviti • metabol neg učinkov • Pri starejših • Ni interakcij z NSAID AH+IBS RK 05
Ca blokatorji: AH + IBS DA • Sy vazospastične in ostale AP • Diastolično popuščanje srca • SVT, AF • AMI • CHF • kratkodelujoči NE AH+IBS RK 05
Take home message • Izbira antihipertenzivnega zdravila • Pri pts z nizkim tveganjem NE vpliva na KV smrtnost ALLHAT • Pri pts z visokim tveganjem DA vpliva na KV smrtnost • ACEI – ramipril (FDA) • ARB – losartan AH+IBS RK 05
Povzetek: Bolniki z AH + IBS • Nizko tveganje: normal.k.tlaka • Visoko tveganje: ramipril / losartan +βB • po MI: metoprolol + ramipril • CHF: enalapril, ramipril + karvedilol • Akutna stanja: Mo,NTG, kaptopril tbl, enalapril iv, metoprolol iv • Tiazidi – praviloma dodani ACEI / ARB AH+IBS RK 05
Subjektivni pristop k zdravljenju NI ENAKO ne upoštevati z dokazi podprte medicine AH+IBS RK 05
Enap Ampril Lorista Bloxan Coryol Ideal • Idealen zdravnik bi predpisal • Idealno zdravilo, z idealnimi učinki brez stranskih učinkov, • Idealnemu bolniku AH+IBS RK 05
NAČIN ŽIVLJENJA AH+IBS RK 05