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UNIVERSITA’ DI PADOVA

UNIVERSITA’ DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^ DIR.: PROF. D. F. D’AMICO UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA DIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO.

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  1. UNIVERSITA’ DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHESEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^DIR.: PROF. D. F. D’AMICOUNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICADIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO

  2. COMPLICANZE E FUNZIONALITA’ A BREVE E LUNGO TERMINE DELLE ENDOPROTESI: ENDOPROTESI COLO-RETTALI • NORBERTO L. • POLESE L. • ERROI F. • ANGRIMAN I. • NERI D. • DONADI M. • D’AMICO D. F.

  3. STENT COLO-RETTALI • PATOLOGIA NEOPLASTICA • PATOLOGIA BENIGNA

  4. STENT COLO-RETTALIPER NEOPLASIE • Dohmoto nel 1991 descrisse il posizionamento di STENT autoespansibile nel colon per risolvere l’occlusione intestinale. INDICAZIONI • Trattamento palliativo (in alternativa alla colostomia) • Decompressione transitoria (Bridge to surgery)

  5. STENT COLO-RETTALIPER NEOPLASIE • Non meno di 5 cm dal margine anale (rischio dolore e tenesmo) • Si può tentare anche per lesioni più basse (purchè rimovibili, in caso di dolore) Song HY Gastrointestinal Endoscopy 2008

  6. STENT COLO-RETTALIPER NEOPLASIE Catetere per misurare la lunghezza della stenosi Foley con aria per “proteggere” l’ano Song HY Gastrointestinal Endoscopy 2008

  7. STENT COLO-RETTALIPER DECOMPRESSIONE PRE-OPERATORIA Stent + laparoscopic Surgery Vs Emergency Open Surgery with colonic lavage Park IJ J. Gastrointest Surg 2009

  8. STENT COLO-RETTALIPATOLOGIA BENIGNA • STENOSI ANASTOMOTICA • STENOSI DI CROHN • STENOSI DA DIVERTICOLITE • STENOSI ISCHEMICHE • STENOSI POST-ATTINICHE • FISTOLE ANASTOMOTICHE • FISTOLE COLO-VESCICALI

  9. STENT COLO-RETTALIPER PATOLOGIA BENIGNA NELLE STENOSI DA DIVERTICOLITE ALTO RISCHIO DI COMPLICANZE (RISCHIO PERFORAZIONE) Forshaw MJ Colorectal Disease 2005

  10. STENT COLO-RETTALIPER PATOLOGIA BENIGNA STENOSI ANASTOMOTICA: CAUSE • SCARSA VASCOLARIZZAZIONE • POST-DEISCENZA • ESCLUSIONE (STOMIA A MONTE) • DANNO ATTINICO • TESSUTO INFIAMMATORIO • RECIDIVA DI CANCRO

  11. STENT COLO-RETTALIPER PATOLOGIA BENIGNA STENOSI ANASTOMOTICA: TRATTAMENTO: • DILATAZIONE PNEUMATICA/MECCANICA (SUCCESSO 71%-88%) • INIEZIONE DI CORTISONICI • SE INSUCCESSO: • REINTERVENTO (RIRESEZIONE, STRITTUROPLASTICA, SEZIONI RADIALI) • STENT

  12. STENT COLO-RETTALIPER PATOLOGIA BENIGNA CARATTERISTICHE STENT • AUTOESPANSIBILI • RIMOVIBILI (IN CASO DI DOLORE, TENESMO, PER RIDURRE RISCHIO COMPLICANZE) • RIVESTITI PER FISTOLE • STABILI (RISCHIO DISLOCAZIONE)

  13. STENT COLO-RETTALIPER PATOLOGIA BENIGNA STENT AUTOESPANSIBILI RIMOVIBILI • Polyflex stent (Boston Scientific) • Rivestiti al Polyuretano (Stentech, Corea) • Rivestiti al Politetrafluoroetilene (S&G Biotech, Corea)

  14. STENT COLO-RETTALIPER PATOLOGIA BENIGNA Poliuretano24-34 mm Ө Politetrafluoretilene 18-28 mm Ө Nitinol Dual stent 24-32 mm Ө

  15. STENT COLO-RETTALIPER FISTOLA COLO-VESCICALE Stent autoespansibile rivestito Harford WV Medscape J. Medicine 2008 Cwikiel W Radiology. 1993

  16. STENT COLO-RETTALIPER STENOSI MALIGNA: SISTEMATIC REVIEW: Sebastian S Am J Gastroenterol 2004

  17. STENT COLO-RETTALIPER STENOSI MALIGNAComplicanze e Mortalità su 1198 paz. SISTEMATIC REVIEW:Sebastian S Am J Gastroenterol 2004

  18. STENT COLO-RETTALIPER STENOSI MALIGNA Clips contro la dislocazione Sebastian S Endoscopy 2004

  19. NEOPLASIE COLO-RETTALI PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE • DILATAZIONI • TERAPIA INIETTIVA • DIATERMOTERAPIA • STENTS • LASER-TERAPIA

  20. NEOPLASIE DIGESTIVE: MATERIALI LASER-TERAPIA • LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - lunghezza d’onda 1064 nm - potenza massima 100 watts • LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - lunghezza d’onda 940 nm - potenza massima 60 watts

  21. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALI INDICAZIONI STENTS • NEOPLASIE INFILTRANTI • NEOPLASIE STENOSANTI

  22. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALI INDICAZIONI LASER • NEOPLASIE VEGETANTI • NEOPLASIE SANGUINANTI

  23. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALI METODO: LASER-TERAPIA • Trattamento in regime di ricovero Day Hospital • Sedazione anestesiologica: Propofol • Intervallo tra le sessioni di laser-terapia: 2 mesi • Follow-up medio: 12 mesi • Range del follow-up: 6 -18 mesi

  24. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALI METODO: STENTS • Trattamento in regime di ricovero Day Hospital • Sedazione anestesiologica: Propofol • Controllo radiologico post-posizionamento: Colografin • Follow-up medio: 6 mesi • Range del follow-up: 2 -12 mesi

  25. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALI MATERIALI: STENTS • PROTESI METALLICHE AUTO-ESPANSIBILI: - Rivestite: CHOO: Lunghezza: 14 - 17 cm (1 stent) NITI-S: Lunghezza: 14 - 18 cm (3 stent) - Non rivestite: HANARO: Lunghezza: 14 - 17 cm (3 stents)

  26. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE NEOPLASIE COLO-RETTALICASISTICA 1^ CLINICA CHIRURGICA - PADOVA (Nov. 1992 – Dic. 2008 ) • TOT. PAZ. PALLIAZ. ENDOSCOPICA 279 • M / F 161 / 118 • ETA’ MEDIA 72 anni • RANGE ETA’ 31 - 93 anni • LUNGHEZZA MEDIA NEOPLASIA 5 cm

  27. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE NEOPLASIE COLO-RETTALISEDE • RETTO 175 • GIUNTO RETTO-SIGMOIDEO 40 • SIGMA 23 • CIECO 3 • ANASTOMOSI COLO-RETTALI 38 TOTALE 279

  28. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALICAUSE DI INOPERABILITA’ PAZ. (%) • DIFFUSIONE NEOPLASTICA 176 ( 63 ) • CONDIZIONI GENERALI SCADUTE 103 ( 37 ) TOTALE 279 (100)

  29. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALI CASISTICA LASER-TERAPIA • N° TOTALE SEDUTE LASER 1619 • N° MEDIO SEDUTE LASER 5,5 • RANGE SEDUTE LASER 1-34 • N° MEDIO SED. LASER MIGLIORAMENTO 2-3

  30. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHENEOPLASIE COLO-RETTALILASER-TERAPIA: INDICAZIONI SINTOMATOLOGICHE PAZ. • STIPSI 92 • RETTORRAGIA 75 • MUCORREA 56 • TENESMO 49 TOTALE 272

  31. LASER-TERAPIA ENDOSCOPICANEOPLASIE COLO-RETTALITRATTAMENTI ASSOCIATI PAZ. • DIATERMO-TERAPIA 29 • DILATAZIONI ENDOSCOPICHE 19 • RT 18 • CT 5 • RT + CT 2 • BRACHYTHERAPY ( HDR ) 2 • PROTESI 7

  32. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE NEOPLASIE COLO-RETTALIRISULTATI ENDOSCOPIA CHIRURGICA • QUALITA’ PALLIAZIONE (eccellente o buona): 87 % • SOPRAVVIVENZA MEDIA: 9 mesi

  33. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE NEOPLASIE COLO-RETTALICOMPLICANZE LASER-TERAPIA • PRECOCI: - Perforazione (1 post-dilatazione) 2 PAZ. ( 0,8 %) • TARDIVE: - Rettorragia 2 PAZ. ( 0,8 %) - Occlusione 1 PAZ. ( 0,4 %) TOTALE 5 PAZ. ( 2 %)

  34. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE NEOPLASIE COLO-RETTALITRATTAMENTO COMPLICANZE LASER-TERAPIA • PRECOCI: - Perforazione: Chirurgico 2 PAZ. ( 0,8 %) • TARDIVE: - Rettorragia: Chirurgico 1 PAZ. ( 0,4 %) Endoscopico 1 PAZ. ( 0,4 %) - Occlusione: Chirurgico 1 PAZ. ( 0,4 %) TOTALE 5 PAZ. ( 2 %)

  35. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE NEOPLASIE COLO-RETTALICOMPLICANZE STENTS PAZ. (%) • PRECOCI: - Assenti 0 ( 0,0 ) • TARDIVE: - Dislocazione distale ( protesi rivestita ) 1 ( 14 ) • TOTALE 1/7 ( 14 ) (0,4)

  36. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE NEOPLASIE COLO-RETTALIRISULTATI ENDOSCOPIA CHIRURGICA • COMPLICANZE correlate: 2,4 % • MORTALITA’ correlata: assente

  37. TERAPIE PALLIATIVE NEOPLASIE COLO-RETTALIRISULTATI • SOPRAVVIVENZA MAGGIORE: - paz. Resecati vs paz. Terapia endoscopica ( p<0.05) • COMPLICANZE e MORTALITA’ MAGGIORI: - paz. Resecati vs paz. Terapia endoscopica ( p<0.05)

  38. PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TUBO DIGERENTECASISITICA1^ CLINICA CHIRURGICA - PADOVA

  39. PALLIAZIONE CON STENT TUBO DIGERENTECASISITICA 1^ CLINICA CHIRURGICA - PADOVA

  40. PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE: NEOPLASIE COLO-RETTALI: LASER-TERAPIA E STENTS CONCLUSIONI • TERAPIE PALLIATIVE ENDOSCOPICHE: trattamento di scelta nei paz. con scadute condizioni generali: - risultati funzionali soddisfacenti 87 % • COMPLICANZE SCARSE: 2,4 % • MORTALITA’ ASSENTE: - correlata alle procedure • METODICHE DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA: associabili con altri trattamenti: - endoscopici(diatermo-terapia) - non endoscopici( RT, CT, HDR )

  41. TERAPIE PALLIATIVENEOPLASIE COLO-RETTALI CONCLUSIONI • RESEZIONI CHIRURGICHE PALLIATIVE: terapia di scelta nei paz. in buone condizioni generali: maggiore sopravvivenza • COLOSTOMIE CHIRURGICHE: alta morbidità e mortalità: a causa della malattia avanzata e del trattamento in urgenza • PALLIAZIONE ENDOSCOPICA: bassa morbidità e mortalità trattamento di scelta nei paz. in condizioni generali scadute: laser-terapia stents

  42. NEOPLASIE DIGESTIVE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA CONCLUSIONI GENERALI UTILITA’ DEI TRATTAMENTI INTEGRATI TRA LE VARIE TECNICHE DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA, CONSIDERANDO: • LA NEOPLASIA: - Sede (LASER) - Morfologia (STENT, DIATERMOTER.) - Sanguinamento (LASER, APC) • IL PAZIENTE: - Lontananza dal Centro (STENT) - Compliance (LASER, STENT) • L’ENDOSCOPISTA: - Capacità operativa - Collegamento sala operatoria

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