1 / 46

AKUT KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN Ege ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı

AKUT KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN Ege ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı. HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR…. Doğal Seyir. K roni k KY. Ölüm. Normal kalp. Mi yo k ardi y al zedelenme başlangıcı. İlk A kut KY episod u Pulmon er ödem Acil servis başvurusu.

ina
Download Presentation

AKUT KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN Ege ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AKUT KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİProf. Dr. Cemil GÜRGÜNEge ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı

  2. HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR…

  3. Doğal Seyir KronikKY Ölüm Normal kalp Miyokardiyal zedelenme başlangıcı İlk Akut KYepisoduPulmonerödemAcil servis başvurusu Kardiyak Viyabilite Sonraki Akut KYepisoduKurtarıcıtedaviYBbaşvurusu Son yıl Başlangıç fazı Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.

  4. Hasta Özellikleri Adams KF. Am Heart J. 2005 Gheorghiade M, et al. Circulation 2005

  5. MI ve AKY Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68

  6. Etiyoloji • Kronik Kalp Yetersizliğinin Dekompanzasyonu • Akut Koroner Sendromlar • AMI, UAP, iskemik disfonksiyon • AMI mekanik komplikasyonlar • Sağ ventrikül infarktüsü • Hipertansif Kriz • Akut Aritmiler (A. Fib. SVT, VT, VF) • Kardiyomiyopati, miyokardit • Valvüler regürjitasyon • Aort stenozu • Akut miyokardit • Kardiyak tamponad • Aort diseksiyonu • Post-partum kardiyomiyopati Cowie MR, et al: EurHeart J 1997;18:208 –225

  7. Tanı Semptom ve bulguları değerlendir Kalp hastalığı? EKG, BNP, X-ray? Normal Diğer tanıları düşün Anormal Ekokardiyografi ile kardiyak fonksiyonları değerlendir Normal Anormal Kalp yetersizliği Seçilmiş testler: anjio, hemodinamik monitorizasyon Tip ve ciddiyeti saptanmalı

  8. log BNP (pg/ml) % 25 ns ** ** 1000 400 100 10 1 LVEF < 0.45 LVEF > 0.45 PulmonerEmboli LVEF < 0.45 LVEF > 0.45 Akut Dekompanse KY (+) Akut Dekompanse KY (−) Akut Dispnede BNP Logeart D, … Cohen Solal A, JACC 2002;40:1794

  9. Prognoz ve BNP 100 p < 0.0001 Çıkış Öncesi BNP > 700 ng/l 15.2 75 Çıkış Öncesi BNP 350 - 700 ng/l Ölüm ya da Tekrar Başvuru (%) 50 p < 0.0001 5.1 25 Çıkış Öncesi BNP < 350 ng/l 1 0 0 30 60 90 120 150 180 Hazard Ratio BNP aralığı Takip (gün) Logeart D, …. Cohen Solal A JACC 2004;43:635

  10. KONJESYON ? Hayır Evet • Konjesyon • Ortopne/PND •  JVB • Hepatomegali • Ödem • Ral •  SPAP %5 PCWP N CI Normal %62 PCWP  CI Normal Hayır DÜŞÜK PERFÜZYON ? %5 PCWP/N CI  %28 PCWP  CI  Evet • Düşük Perfüzyon • Nabız basıncı  • Soğuk ekstremiteler • Uykuya eğilim • ACE-I İle hipotansiyon • Renal disfonksiyon, Na+ 

  11. Hipertansif AKY Akut Dekompanse Kronik KY PULMONER ÖDEM AKS ve KY Kardiyojenik Şok Sağ KY

  12. Sınıflama • Akut Dekompanse Kronik Kalp Yetmezliği • Normotansif (%65) • LVEF düşük • Pulmoner ve sistemik konjesyon • Hipervolemik • Akut KardiyojenikPulmoner Ödem • Hipertansif (%25) • Pulmonerkonjesyon • Genellikle normo / hipovolemik • Hipotansif AKY • Hipotansif (<%10) • Organ hipoperfüzyonu • Kardiyojenik şok

  13. Yüksek Mortalite Belirteçleri • AC Konjesyonu • Hipotansiyon • Hiponatremi • Renal Yetmezlik

  14. PCWP ve Mortalite Total Mortalite Riski (%) Total Mortalite Riski (%) 60 60 50 50 PCW > 16 mmHg 40 40 Kardiyakİndex > 2.6 L/min-M2 30 30 199 PCW < 16 mmHg 20 20 Kardiyakİndex< 2.6 L/min/M2 236 10 10 220 257 P=0.001 P=NS 0 0 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Aylar Aylar Vazodilatör tedavi alan 456 KY hastasının çalışma sonundaki hemodinamik ölçümleri Fonarow G Circulation 1994;90:I-488

  15. Sistolik KB JAMA. 2006;296(18):2217-2226

  16. Hiponatremi an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J (2007) 28, 980–988

  17. Vazodilatörler Preload ve Afterload Nitrogliserin Nitroprusid Nesiritid Güncel Parenteral Tedaviler IV Diüretikler İnotroplar Kontraktiliteyi arttırmak Volüm Yükünü azaltmak Dobutamin Milrinon Levosimendan Diüretikler AVP Ant. Adenozin Ant. McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

  18. Tedavi Hedefleri • Klinik Hedefler • Semptomların azaltılması • Klinik bulguların azaltılması • Kilo kaybı • Diürezin artırılması • Oksijenasyonun sağlanması • Laboratuvar Hedefleri • Elektrolit dengesinin sağlanması • BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması • BNP düzeyinin düşürülmesi • Kan şekerinin regülasyonu • Hemodinamik Hedefler • PCWP<18 mmHg • Kardiyak debi ve atım hacminin artırılması

  19. Normal Doku perfüzyonu Kardiyak indeks: 2.2 L/dk/m2 Pulmoner ödem Hipovolemik Pulmoner Konjesyon PCWP: 18 mmHg Tedavi I II Diüretik Vazodilatörler ↑ KB  Diüretik Vazodilatörler İnotropikler Vazopressörler III IV

  20. Diüretikler • Pulmoner ve periferik konjesyonda • Acil olarak İV Loop diüretikler • Furosemid 20-40 mg İV • Oral doza eşit ya da ↑ • Diüreze göre doz artırımı • İdrar çıkışı, elektrolitler, Üre, Kr, kilo takibi Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines Circulation 2009;119;1977-2016

  21. Tedaviye Direnç • Konjesyon varlığı tekrar değerlendirilmeli • Sodyum ve sıvı kısıtlaması • Loop diüretik dozu artırılmalı • Sürekli infüzyon dozuna geçilmeli • İkinci bir diüretik ilavesi (spiranolakton, tiazid) • Ultrafiltrasyon Lindenfeld, et al. HFSA 2010 Compherensive HeartFailureGuideline. J Card Fail 2010; e1_e194

  22. Mortalite ve Sonuçlar Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto

  23. Ultrafiltrasyon Costanzo MR.UNLOAD studyJ Am CollCardiol, 2007; 49:675-683

  24. Ultrafiltrasyon Costanzo MR.UNLOAD studyJ Am CollCardiol, 2007; 49:675-683

  25. MALİYET 900 $ 19 000 $

  26. Tolvaptan Conivaptan Kalp Yetmezliği Nonozmotik vaspressin salınımında artış V2 reseptör stimulasyonu V1a reseptör stimulasyonu Su retansiyonu Kardiyak miyozitlerde protein sentezinde artış Sistemik arteryal vazokonstriksiyon Koroner konstriksiyon Venokonstriksiyon Afterload artışı Miyokardiyal iskemi Preload artışı Duvar stresinde artış Sol ventrikül dilatasyonu ve hipertrofisi Vazopressin Antagonistleri

  27. Tolvaptan Konstam MA et al.The EVEREST OutcomeTrial JAMA. 2007;297:1319-1331

  28. İV Vazodilatörler • Diüretik tedavisine rağmen semptomatik • Volüm yükü devam eden • Semptomatik hipotansiyonu olmayan • Hipertansif olgulara • Nitrovazodilatörler (Nitrogliserin, Nitroprusid) • Nesiritid Tedavi öneri sınıfı II, Kanıt düzeyi C 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines Circulation 2009;119;1977-2016

  29. Nitrovazodilatörler • Nitrogliserin Pulmonerkonjesyonve preload • Akutkardiyojenikpulmonerödem • Kronikkalpyetersizliğininakutdekompanzasyonu • Miyokardiskemisiönplanda • Nitroprussid Preload veafterload  • Hipertansifacillerde • AMİ komplikasyonları: AkutMY VSR Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt Düzeyi C 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines Circulation 2009;119;1977-2016

  30. Nesiritid • Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP) BNP NPR-A GTP cGMP NO Vazodilatasyon Natriürez Diürez Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.

  31. Nesiritide (n = 485) Mortalite, % Control (n = 377) Gün Mortalite 3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04 Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057 *NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905.

  32. FUSION-2 *Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire FUSION II trial. Circ Heart Fail 2008; 1: 9-16.

  33. NIPPV • Non İnvazif Pozitif Basınçlı Ventilasyon • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) • BİPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

  34. CPAP Mekanizması • Hava yolu basıncını artırır • Aşırı sıvıyla kollabe olan hava yollarını açar • Gazdeğişimi sağlanır • Solunum iş yükü azalır

  35. The 3CPO TrialEfficacy of Non-invasive ventilation in Patients with Acute Cardiogenic Pulmonery Oedema • Çok merkezli, randomize, kontrollü • Standart O2-CPAP-NIPPV • 1069 olgu Gray et al NEJM 2008; 359:142-51

  36. NIVENDİKASYONLAR • Ciddi dispneik pulmoner ödem • Oksijen inhalasyonu ve standart tedaviye rağmen hipoksemi ( PaO2 < 80 mmHg) Lindenfeld, et al. HFSA 2010Compherensive HeartFailureGuideline. J Card Fail 2010; e1_e194

  37. İnotropikler • Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör tedaviye refrakter • Periferik hipoperfüzyon • Hipotansiyon (<90 mmHg) • Dobutamin • Milrinon • Levosimendan

  38. Dobutamin Dobutamin Ca2+ Ca2+ Kanalı AdenilSiklaz b1-Adrenerjik Reseptör Gs ATP PKA cAMP Ca2+ PDE III Kontraksiyon AMP Bers DM. Nature. 2002;415:198-205. Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480. McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

  39. Sağkalıma Etkisi FIRST çalışması: Adjusted Survival 1.00 Dobutamin dışı (n = 391) Dobutamin (n = 80) P=0.0001* 0.75 Sağkalım Fraksiyonu 0.50 0.25 0 0 0.25 0.75 1.25 1.50 Takip, yıl *NYHA III-IV olgular. O’Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.

  40. Milrinon Ca2+ Ca2+ Kanalı AdenilSiklaz b1-Adrenerjik Reseptör Gs ATP PKA cAMP Ca2+ PDE III Milrinon Kontraksiyon AMP Bers DM. Nature. 2002;415:198-205. Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480. McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

  41. Milrinon OPTIME-CHF çalışması: 60.gün Sub-Grup Sağkalım Oranları 100 98 96 94 92 90 88 86 Milrinon Non-iskemik Plasebo Non-iskemik Sağkalım oranı, % Plasebo Iskemik Milrinon Iskemik 0 10 20 30 40 50 60 Günler Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003. Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287:1541-1547.

  42. TnI TnT Aktin Tropomiyozin Levosimendan • Troponin C üzerinden miyoflamanların Ca+2 duyarlılığını arttırır • Vasküler düz kasta ve miyositlerde ATP-duyarlı potasyum kanallarını açar Ca2+ Levosimendan TnC N C C N C N Miyozin Bağlanma Bölgeleri MiyozinBaşlıklar Solaro RJ, et al. Circ Res. 1998;83:471-480.

  43. Levosimendan Levosimendan (n=664) 173(%26) Dobutamin (n=663) 185 (%28) HazardRatio (CI) 0.91(0.74-1.13) P-Değeri 0.401 Mebazaa et al. JAMA 2007;297,1883-1891

  44. Akut Kalp Yetmezliği O2 / NIV İV Furosemid Klinik Değerlendirme SKB >100 mmHg SKB 90-100 mmHg SKB < 90 mmHg Vazodilatör NTG,Nitroprüssid, Nesiritid, Levosimendan Vazodilatör ve/veya inotropik (Dobutamin, PDEI, Levosimendan) Sıvı yüklemesi? İnotropik Dopamin İYİ YANIT Stabilizasyon Diüretik ACE-İ/ARB -bloker KÖTÜ YANIT İnotropik Vazopressör Mekanik Destek PA Kateter

More Related