Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW

1. Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt. IK CMUJ Kraków piotrjankowski@interia.pl Warszawa, 7 III 2014 r.

2. Konflikt interesów Honoraria i granty konferencyjne: Abbott, Adamed, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,MSD, Pfizer, Polpharma, Sandoz, Servier

3. Na co zwracam szczególną uwagę ? • Długość życia pacjenta • Jakość życia pacjenta

4. Edukacja i rehabilitacja • Styl życia • Czynniki ryzyka • Nowoczesna farmakoterapia

5. Edukacja i rehabilitacja

6. Częstość kierowania pacjentów do programów rehabilitacji/edukacji po hospitalizacji z powodu ChNS Jankowski P i wsp. 2014.

7. Częstość uczestniczenia wśród skierowanych Jankowski P i wsp., dane niepublikowane.

9. Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po OZW OZW z powikłaniami bez powikłań Brak dostępu do rehabilitacji szpitalnej/ w oddziale dziennym, ew. wybór pacjenta rehabilitacja szpitalna rehabilitacja w oddziale dziennym rehabilitacja hybrydowa 4 tygodnie po zakończeniu rehabilitacji kontrola czynników ryzyka Czynniki ryzyka dobrze kontrolowane, leki stosowane Czynniki ryzyka niekontrolowane/leki niestosowane III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji Kontynuacja leczenia

11. Test wysiłkowy Po zawale serca zawsze (klasa I) EACPR Committee for Guidelines. EHJ 2010; 31: 1967.

12. Styl życia

13. Dieta Spożycie soli: 5-6 g/dobę Spożycie alkoholu: M <20 g/dobę K <10 g/dobę Spożycie błonika: 30-45 g/dobę Spożycie owoców: 200 g/dobę Spożycie warzyw: 200 g/dobę Spożycie ryb: min. 2 x w tyg. w tym 1x tłusta ryba ESC 2012, ESH/ESC 2013

14. Aktywność fizyczna Osoby z ChNS lub przewlekłą NS:≥3 sesji/tyd. treningowych o umiarkowanej do dużej intensywności, trwających min. 30 min ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

15. Aktywność fizyczna Meta-analiza 22 badań, N = 977 925 Ryzyko względne zgonu z wszystkich przyczyn MET*h/tydzień Woodcock J i wsp. Int J Epidemiol. 2011;40:121.

16. Palenie tytoniu

17. Interwencja antytytoniowa poprawia rokowanie Wpływ intensywnej interwencji antytytoniowej na rokowanie u pacjentów z OZW lub zaostrzeniem niewydolności serca (n=209) 9% 41% Prawdopodobieństwo hospitalizacji Prawdopodobieństwo zgonu kontrola kontrola 23% 3% interwencja interwencja miesiące miesiące Częstość palenia po 2 latach: 9% vs 39%, p<0,0001 Mohiuddin SM i wsp. Chest. 2007; 131: 446-52.

18. Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej Pytaj, czy pacjent pali papierosy Poradź, by zaprzestał palenia

19. PRZESTAŃ PALIĆ

20. Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej Pytaj, czy pacjent pali papierosy Poradź, by zaprzestał palenia Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia

21. Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej Pytaj, czy pacjent pali papierosy Poradź, by zaprzestał palenia Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia Ustal termin wizyty kontrolnej

22. Interwencję antytytoniową trzeba kontynuować po hospitalizacji Meta-analiza 37 badań z losowym doborem do grup Punkt końcowy: abstynencja > 6 miesięcy po wypisie Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, ≤ 15 minut Iloraz szans: 1,16 (0,80 – 1,67), p=NS Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, > 15 minut Iloraz szans: 1,08 (0,89 – 1,29), p=NS Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (≤ 1 miesiąca od wypisu) Iloraz szans: 1,09 (0,91 – 1,30), p=NS Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (> 1 miesiąca od wypisu) Iloraz szans: 1,65 (1,44 – 1,90), p<0,05 Rigotti N i wsp. Arch Intern Med. 2009; 168: 1950.

23. Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100.

24. Nadciśnienie tętnicze

25. Cel leczenia NT CTK: <140/90 mmHg ESC/ESH 2013

26. Leki obniżające CTK we wtórnej prewencji u osób bez NT Meta-analiza 25 badań (7 x β-bloker, 14 x inh. EKA, 2 x sartan, 1 x amlodypina, 1 x indapamid) Udary mózgu ↓23% Zawały serca ↓20% Niewydolność serca ↓29% Zgony SN ↓17% Zgony ↓13% Thompson AM i wsp. JAMA. 2011;305:913.

27. Cel leczenia NT Ciśnienie skurczowe 110-140 mmHg ESC 2012

28. Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów) Zgon SN, zawał, udar Ciśnienie skurczowe Iloraz szans McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012;33:505.

29. Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów) Zgon z przyczyn SN Ciśnienie skurczowe Iloraz szans McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012;33:505.

30. Leczenie NT po zawale serca Pacjent po zawale serca Maksymalne dawki inhibitora EKA/sartanu i β-blokera CTK < 140/90 mmHg ≥ 140/90 mmHg Intensyfikacja leczenia przeciwnadciśnieniowego Leczenie optymalne !

31. Dyslipidemia

32. Wpływ statyn na ryzyko SN u osób w wieku podeszłym w prewencji wtórnej Meta-analiza 9 badań, N = 19 569 Wiek: 65 – 82 lata Zawały serca Udary Zgony ChNS Zgony Afilalo J i wsp. JACC 2008;51:37.

33. Jaka dawka ? Duża ESC 2012

34. Docelowe stężenie cholesterolu LDL <1,8 mmol/l lub obniżenie o ≥50% Cholesterol frakcji LDL ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

35. Jakie leki ? Leki I wyboru: statyny Ezetrol – skutecznie obniża stężenie cholesterolu, wpływ na rokowanie nieznany Fibraty – skutecznie obniżają stężenie triglicerydów i cholesterolu, wpływ na rokowanie niepotwierdzony Roślinne sterole i stanolemogą być użyteczne ESC/ESH/EAS/EACPR 2012 AHA Statement. Circulation 2013; 128: 2422.

36. Zagadka • Jaki odsetek pacjentów w rok po OZW ma chol. LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) • < 20% • 20-30% • 30-50% • 50-70% • 70-90%

37. Częstość osiągania zalecanego stężenia cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) Jankowski P i wsp.

38. Częstość osiągania zalecanego stężenia cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG <3,5 mmol/l <3,0 mmol/l <2,0 mmol/l <1,8 mmol/l Jankowski P i wsp.

39. ACC/AHA 2013 Wiek ≤75 lat Duża dawka silnej statyny Atorwastatyna: (40) – 80 mg Rosuwastatyna: 20 – (40) mg Wiek >75 lat Statynoterapia o umiarkowanej intensywności lub nietolerancja dużej dawki, itd. Atorwastatyna: 10 – 20 mg Rosuwastatyna: 5 – 10 mg Simwastatyna: 20 – 40 mg

40. Częstość stosowania leków hipolipemizujących w rok po OZW, PCI lub CABG 85,5% 0% 2,3% 0,5% Jankowski P i wsp. 2014

41. Dawki statyn w rok po OZW, PCI lub CABG Dawka LDL Simwastatyna 23,7±13,2 2,46±0,78 Atorwastatyna 32,8±15,2 2,38±1,00 Rosuwastatyna 14,6±8,1 2,21±1,07 Jankowski P i wsp. dane niepublikowane

42. Warto wykonywać OGTT Częstość zaburzeń gospodarki węglowodanowej Cukrzyca Nieprawidłowa glukoza na czczo Upośledzona tolerancja glukozy Świeżo rozpoznana cukrzyca EUROASPIRE IV, ESC 2013

43. Nowoczesna farmakoterapia

44. Leki przeciwpłytkowe

45. Leki przeciwpłytkowe • Aspiryna • Tikagrelor • Prasugrel • Klopidogrel

46. Badanie PLATO – zgony SN, zawały serca, udary mózgu 13 12 11,7 Klopidogrel 11 10 9,8 9 Tikagrelor 8 7 % 6 5 4 3 HR 0,84 (0,77-0,92) P<0,001 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 Miesiące Tikagrelor 9333 8628 8460 8219 6743 5161 4147 Klopidogrel 9291 8521 8362 8124 6650 5096 4047 Wallentin L i wsp. N Engl J Med 2009;361:1045.

47. Badanie TRITON TIMI 38 – zgony SN, zawały serca, udary mózgu HR 0,75 (0,59-0,96) klopidrogrel % prasugrel Dni Montalescot Gi wsp. Lancet 2009;373:723.

48. Leki przeciwpłytkowe • Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej: 12 miesięcy Konieczny minimalny czas: Stent powlekany: 6 miesięcy Stent niepowlekany: 1 miesiąc

49. Profilaktyka powikłań żoł.-jelitowych Krwawienie z przew. pokarmowego lub choroba wrzodowa w wywiadzie Podwójna terapia przeciwpłytkowa Antykoagulant + lek przeciwpłytkowy Lub jeden z: wiek ≥60 lat choroba refluksowa przełyku stosowanie sterydów Imiela J i wsp. Kardiol Pol 2009; 67: 536.

50. β-blokery w ChNS U wszystkich osób po zawale serca lub z NS (u osób po zawale serca bez NS, ani dysfunkcji LK jest to zalecenie IIa) ESC 2012