Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud

1. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud Impacto Potencial de la Influenza Pandémica Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD Lima; PERU Mayo 17-18, 2007

2. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú sobre la ausencia de certeza absoluta… Aquello que no esté rodeado de incertidumbre no puede ser verdad Richard Feynmann La duda no será una condición placentera, pero la certeza es absurda Renee Voltaire

3. la gripe aviar H5N1 es una enfermedad real y seria Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú congestión y cianosis lesiones hemorrágicas periféricas

4. DIA 10 DIA 7 DIA 5 Hien TT et al., New England J Med 2004;350:1179-1188 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú la influenza pandémica es una enfermedad real y seria

5. 1918 “Spanish” flu 1957 “Asian” flu 1968 “Hong Kong” flu A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2) muertes: 40-100 millones muertes: 2-5 millones muertes: 1-4 millones Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú la “visitación” pandémica ya ha ocurrido históricamente

6. primer caso detección/ reporte confirmación laboratorio respuesta CASOS oportunidad para control Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú DIA detección de brote & respuesta

7. primer caso detección reporte confirmación laboratorio respuesta oportunidad para control CASOS Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú DIA detección oportuna de brote & respuesta

8. cómo puede empezar la pandemia entre nosotros… c t Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

9. 5,000 4,000 3,000 casos 2,000 1,000 0 5 1 2 3 4 tiempo Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú potencial de diseminación epidémica ¿Qué tendría que pasar en el tiempo 4 para que el daño siga siendo un problema de salud pública? Básicamente, tendría que generarse, en la población, un número igual de casos incidentes (nuevos) por unidad de tiempo… Es decir, la ‘consigna’ de cada caso nuevo en el tiempo t es “contagiar a uno” hasta el tiempo t+1

10. tasa de contacto infeccioso eficiencia de transmisión duración de infectividad Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú potencial de diseminación epidémica R0 = k . β . D = 1 R0= número básico de reproducción de una epidemia

11. 80 2 70 60 50 3 tasa de contactos infecciosos (número/semana) 40 4 5 30 6 7 20 10 0 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 eficiencia de transmisión (B) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú componentes del R0: dinámica de propagación duración de infecciosidad (D, días)

12. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú escenarios de propagación epidémica R0= número básico de reproducción de una epidemia R0 > 1 propagación epidémica R0 = 1 equilibrio epidémico R0 < 1 agotamiento epidémico

13. Targeted Layered Containment Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú efecto de Ro en las curvas epidémicas CDC Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the US.February 2007

14. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú historia natural de la influenza pandémica…

15. multiplicamos éste número por 1.5 … cada 3 días se generan nuevos casos… ponemos la respuesta en la celda de abajo … Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú dos parámetros para un modelo simple… Modelo simple de propagación de la influenza pandémica: • asumamos una tasa básica de reproducción (Ro) = 1.5 • asumamos un tiempo de generación media = 3.0 y repetimos …

16. c t Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú propagación según el modelo simple…

17. c c t t Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú consigna epidemiológica para la contención …es imperativo reducir rápidamente R0

18. correlato de intervencionespara la contención pandémica tasa de contacto infeccioso eficiencia de transmisión duración de infectividad k . β . D medidas de distancia social equipo de protección personal tratamiento antiviral Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú R0 = = 1 R0= número básico de reproducción de una epidemia

19. 80 duración de infecciosidad (D, días) 3 2 70 2.4 QtA + Pv + QpAV 60 2.1 2 Pv + QpAV 1.6 R0 50 3 TAV tasa de contactos infecciosos (número/semana) 40 1 4 5 30 6 7 20 0 10 0 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 eficiencia de transmisión (B) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú influenza pandémica: potencial de contención TAV: tratamiento antiviral Pv: pre-vacunación QpAV: quimioprofilaxis antiviral QtA: cuarentena & aislamiento Longini IM et al; Science 2005:309

20. c t Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú contención pandémica: evidencia de modelamiento Longini I et al; Science 2005;309:1083-7

21. c t Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú contención pandémica: evidencia de modelamiento GTAP: Geographically Targeted Antiviral Profilaxis Longini I et al; Science 2005;309:1083-7

22. contención pandémica: evidencia de modelamientosupuestos de Longini para contener un virus emergente en Tailandia rural Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú • Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts or 90% of an entire locality provides effective containment if Ro<1.4 and antivirals started within 14 days after first case • Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts PLUS 70% household quarantine provides effective containment if Ro=2.4 and antivirals started within 14 days after first case Longini I et al; Science 2005;309:1083-7

23. contención pandémica: evidencia de modelamientosupuestos de Ferguson para contener un virus emergente en Tailandia rural Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú • Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5 • Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5 • Containment predicted (or at least delay spread by a month or more) if <200 cases Ferguson N et al; Nature 2005;437:209-14

24. distanciamiento social: efecto en la dinámica pandémica Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Supresión* Exponenciación R0 = 2.0 progresión = 1:2:4:8:16 R0 = 0.67 progresión = 1:2:4:3:2 *50% de la tercera y cuarta generación cortesía Dr. M. Cetron, CDC

25. hospitales 2.5 metros escuelas básicas 5.5 metros 4 metros <1 metro viviendas oficinas Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú densidad social escuela/trabajo http://buildingsdatabook.eren.doe.gov/docs/7.4.4.xls

26. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú espaciamiento de personas: vivienda *Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home

27. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú espaciamiento de personas: si las casas fueran escuelas *Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home

28. quién infecta a quién… niños/adolescentes 29% adultos 59% ancianos 12% escuela demografía vivienda trabajo Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Sitio probable de transmisión Glass, RJ, et al. Local mitigation strategies for pandemic influenza. NISAC, SAND Number: 2005-7955J

29. #1 #2 casos x día tiempo Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú efecto de las intervenciones no-farmacéuticas 1. retrasar la transmisión de la enfermedad y el pico del brote 2. reducir la carga pico sobre los recursos e infraestructura de salud 3. disminuir el total de casos y los impactos sobre la salud brote pandémico: sin intervención brote pandémico: con intervención #3

30. c c t t Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú la consigna epidemiológica del Plan AntiPandémico… …hace falta tener una idea racional de la magnitud potencial de la contingencia pandémica…

31. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú talleres OPS de evaluación de impacto pandémico • estimar la carga de enfermedad atribuíble a la influenza pandémica; exceso de: muertes, hospitalizaciones y consultas ambulatorias • evaluar la capacidad de respuesta hospitalaria y de los servicios ambulatorios a la sobredemanda (surge capacity) • estimar la magnitud de la pérdida de días laborales • derivar estimados gruesos del impacto económico directo

32. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLoss

33. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú precedente histórico:las pandemias pasadas en perspectiva • pandemia de 1968 • una mala temporada regular de influenza • pandemia de 1957 • peor que una muy mala temporada de influenza • pandemia de 1918 • un evento no comparable desde la “muerte negra” de la Edad Media

34. pandemia de influenza 1957: propagación geográfica 06/57 06/57 06/57 02/57 08/57 04/57 07/57 05/57 07/57 C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

35. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos default values: US national estimates; CDC's Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP

36. modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

37. modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú otros supuestos: tasas de empleo & cohabitación

38. pandemia de influenza 1918: propagación geográfica 06/18 ? 04/18 03/18 06/18 05/18 ? 01/19 06/18 C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

39. modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Locales, all US: 1 (New London; Baltimore; Maryland); 2 (Macon; Spartanburg; San Antonio; Augusta; Des Moines; Little Rock; Louisville); 3 (San Francisco) Frost WH. Public Health Reports 1920;35:584-97

40. modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Los factores de escala se obtuvieron por comparación de las tasas de mortalidad calculadas, por grupos de edad, con las tasas de mortalidad estimadas para la población de EE.UU.

41. tasa de ataque clínico = 35%; primera onda pandémica(8 semanas) * Idealmente, ser hospitalizado ** Idealmente, ver a un médico Dr. M. Meltzer, CDC; personal communication Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú impacto pandémico estimado en el mundo

42. impacto pandémico estimado en Estados Unidos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú tasa de ataque clínico = 30%; primera onda pandémica(8 semanas) Source: U.S. Dept Health and Human Services Pandemic Influenza Plan: Part 1. Page 18. Available at: http://www.dhhs.gov/pandemicflu/plan/pdf/part1.pdf

43. impacto pandémico estimado en Latinoamérica Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica(8 semanas) modelamiento FluSoftware – Talleres OPS/CDC de Impacto Pandémico Nov/Dic 2005

44. impacto pandémico estimado en Latinoamérica Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica(8 semanas)

45. América Latina & El Caribe:distribución del exceso de admisiones hospitalarias(AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

46. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú América Latina & El Caribe:impacto pandémico potencial sobre los servicios de salud(AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica)

47. América Latina & el Caribe:pérdida de días de trabajo por influenza pandémica ($ppp) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

48. América Latina & el Caribe:costos de la pérdida laboral por influenza pandémica ($ppp) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

49. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú América Latina & el Caribe:valor no-descontado de la pérdida de vidas humanas por influenza pandémica ($ppp) los costos directos de hospitalización (UCI y no-UCI) y del exceso de consulta ambulatoria no han sido aún sumarizados..

50. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú índice de severidad pandémica… • diseñado para permitir la estimación de la severidad de una pandemia en una población • las intervenciones de mitigación pueden ser acopladas a la severidad de la pandemia • usa la tasa de ataque y la tasa de letalidad como los guías críticos para categorizar la gravedad de una pandemia