Journée de la clinique médicale

1. Journée de la clinique médicale Endoscopie digestive et grossesse Dr BALAMANE

2. Introduction • Les pathologies digestives chez la femme enceinte sont identiques à celles retrouvées dans la population générale • La sécurité et l’efficacité de l’endoscopie pdt la grossesse n’est pas bien étudiée du fait des études rétrospectives et de petites séries • Leur évaluation est cependant limitée • En effet, les radiographies standards et barytées ne peuvent être réalisées du fait du risque fœtal dû aux radiations • L’endoscopie digestive joue un rôle crucial dans le diagnostic et le traitement de certaines pathologies gastro-intestinales • Les particularités de cet état physiologique ,en font l’une des situations à haut risqueen endoscopie digestive • Elle requiert donc une procédure plus personnalisée

3. Les risques de l’endoscopie Théoriquement, différents risques peuvent être observées chez le fœtus suite à une endoscopie digestive : • -Au cours de l’organogenèse, le fœtus est sujet aux effets tératogènes des médicaments utilisés au cours de l’endoscopie digestive • -Souffrance fœtale due à la procédure endoscopique ( hypoxie et hypoTA maternelles ) • -Effets des radiations au cours de la CPRE, des trt hémostatiques Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377

4. Risques(2) • le risque chez les femmes enceintes ayant subi une endoscopie digestive est identique à celui que courent celles n’ayant pas bénéficié d’endoscopie • On dispose que d’études rétrospectives, non randomisée, intérêt des études prospectives et randomisées • l’évaluation du besoin d’endoscopie digestive chez la femme enceinte une tache difficile, nécessitant un operateur expérimenté . Capell MS et al.Am J Gastroenterol 91:348-354 Orv Hetil.2007-jun 24;148(25):1181-4

5. Interet ou bénéfice Au contraire,l’endoscopie digestive peut s’avérer très bénéfique lors de la grossesse, devant: • la prescription empirique des médicaments qui est plutôt indésirable du fait du risque tératogène • les autres méthodes diagnostiques ,notamment radiologiques, sont contre-indiquées • la situation de stress à laquelle est confronté le fœtus lors d’hémorragie digestive, d’angiocholite • enfin ,elle remplace le trt chirurgical qui comporte un risque fœtal très important Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377

6. Procédures

7. Endoscopie digestive haute • Rôle important chez la femme enceinte notamment en cas d’hémorragie digestive haute • Aux USA : >12 000 femmes enceintes/an nécessitent une FOGD • Les indications de la FOGD chez la femme enceinte ont été établies à partir d’études rétrospectives Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377 Gastrointestendosc 2005 Mar ; 61(3):357-362

8. Endoscopie digestive haute

9. Endoscopie digestive haute • Résultats retrouvés: Œsophagite -------- 34% Gastrite -------------- 25% Ulcère ---------------- 12% Mallory Weiss ----- 08% Gastrointestendosc 2005 Mar ; 61(3):357-362

10. Endoscopie digestive haute • Etude rétrospective réalisée dans 8 CHU, sur 14 ans 83/121 800femmes enceintes (0,06%) Age maternel moyen= 26,7 ans Age gestationnel: 27 T1, 33 T2 , 23 T3 Indications : HDH(37),Vmst et Dlr abdominales Résultats: lésions chez 65 femmes (oesophagite) Complications : aucune Evolution : bonne, sans anomalies congénitales. American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph, 10-16

11. Endoscopie digestive basse(coloscopie-rectosigmoidoscopie) • Études peu nombreuses • Capell MS et al: 26 EDB Indications : HDB (11),diarrhée sévère(12),Dlr abdominales (7) Age gestationnel: 7 T1, 9 T2 , 8 T3 Résultats : lésions (12/24) Complications: aucune Capell MS Dis Sci. 1995 Feb;40(2):472-9a

12. Au terme de ces études, il a été conclu : La FOGD et l’endoscopie digestive basse ,notamment la RSS , réalisées chez la femme enceinte ne comportent pas de risque spécifique chez la mère et le fœtus , lorsque leurs indications sont appropriées Gastrointestendosc 2005 Mar ; 61(3):357-362

13. Indications • Hémorragie digestive importante ou persistante • Nausées ,vomissements, douleurs abdominales sévères ou rebelles au traitement • Dysphagie ,odynophagie • Suspicion de néoplasie • Diarrhées sévères avec bilan négatif • Pancréatite biliaire, LVBP, ou angiocholite • Lésions ductulaires biliaires ou pancréatiques La surveillance de néoplasie peut être différée après l’accouchement GastrointestEndosc. 2005 Mar;61(3):357-62

14. Contre-indications • Hématome rétro placentaire • Rupture des membranes • Menace d’accouchement prématuré • Éclampsie GastrointestEndosc. 2005 Mar;61(3):357-62

15. Précautions(ASGE) • Poser la bonne indication particulièrement pour les GHR • Différer l’endoscopie après le 1er trimestre si possible • Préférer le décubitus latéral gauche au décubitus dorsal aux T2/T3 pour éviter la compression de la VCI et de l’aorte • Raccourcir la durée de l’examen • Aspirer au maximum le liquide gastrique • Utiliser des petites doses de drogues sédatives • Monitoring materno-fœtal ,surtout si GHR ou T3 ( BCF avant et après endoscopie) • Une consultation obstétrique peut être requise avant l’endoscopie GastrointestEndosc. 2005 Mar;61(3):357-62

16. Médicaments utilisés en endoscopie digestive chez la femme enceinte

17. TABLE 3. FDA categories for drugs used in pregnancyCategory Description • A Adequate, well-controlled studies in pregnanwomen have not shown an increased risk of fetal abnormalities • B Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus; however, there are no adéquate and well-controlled studies in pregnant women • or • Animal studies have shown an adverse effect,but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus • C Animal studies have shown an adverse effectand there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women • or • No animal studies have been conducted and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women • D Studies, adequate well-controlled orobservational, in pregnant women have • demonstrated a risk to the fetus; however,the benefits of therapy may outweigh • the potential risk • X Studies, adequate well-controlled orobservational, in animals or pregnant womenhave demonstrated positive evidence of fetal abnormalities; use of the product iscontraindicated in women who are or may become pregnant • ASGE guideline: guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women • 358 GASTROINTESTINAL

18. Sédation et analgésie

19. SEDATION et ANALGESIE Sedation and Analgesic Agents Sedation and Analgesic Reversal Agents Miscellaneous Endoscopic Agents Gastrointestendosc 2005 Mar ; 61(3):357-362

20. Antibiotiques

21. Préparation colique • Lorsque l’ indication d’endoscopie digestive basse est posée, le clinicien est confronté au choix de la préparation colique • Ce choix devientdifficile devant les nombreux produits pharmacologiques et l’absence de donnéessuffisantes dans la littérature • Il se base sur l’innocuité du produit pour Mère/fœtus et la qualité de la préparation obtenue WJG.oct 2007,13(48):6549-6552

22. PREPARATION COLIQUE Fleet enema 75 55 PEG 69,2 20,6 WJG.oct 2007,13(48):6549-6552

23. Médicaments hémostatiques Epinephrine : • utilisée en endoscopie digestive pour arrêter un saignement actif • Catégorie C • Entraîne une hypo perfusion utérine • Son innocuité en endoscopie digestive chez la femme enceinte n’a pas été étudiée • peser benefice/ risquesi nécessité d’usage Gastrointestendosc 2005 Mar ; 61(3):357-362

24. Produits de contraste Diatrizoate: • Opacification de l’arbre biliaire • Utilisé en amniographie diagnostique et thérapeutique sans risque • Catégorie D • Risque maternel d’angiocholite • Le risque fœtal en CPRE est moindre , car doses moindres GASTROENTEROLOGY 2006;131:283–311

25. ENDOSCOPIE THERAPEUTIQUE

26. RuPTURE DES VARICES OESOGASTRIQUES • La RVO est la complication la plus fréquente chez le femme enceinte porteuse d’HTP • Incidence : 6 - 34% • Corrélée à un haut risque d’ABRT (29,4%) et de mortalité périnatale (33,3%) • Peu de séries

27. Ligature- sclerotherapie Starckel et al : Trt prophylactique et curatif de la RVO sans risque chez la femme enceinte • Kochhar et al -protocole de sclérotherapie a été entamé avant la gss chez 2 mdes ,et poursuivi au cours de la gestation chez les deux autres -le produit sclérosant : alcool absolu -nbre de séances / volume de l’alcool : 6,5 /42,0 ml -88,2 % des RVO répondent à la sclérotherapie • Autres études similaires , concluent que la sclérotherapie est efficace et sans danger pour la mère et le fœtus Starkel P. Gastro IntestEndosc 1998 ; 48 : 212-4 Kochharet al .Am J Gastroenterol: 1990 sep;85(9):1132-5

28. CPRE • L’incidence de la lithiase biliaire chez la femme enceinte est estimée entre 4,2% et 12% selon les études • Les cpc relatives (LVBP, angiocholite et pancréatite biliaire) peuvent requérir un trt en urgence car le pronostic fœtal et maternel peuvent etre mis en jeu • Le trt chirurgical est possible mais expose à un risque materno-foetal potentiel , d’où l’intérêt de la CPRE et de la sphincterotomie endoscopique

29. CPRE Gastrointestinal endoscopy VOLUME 60, NO. 2, 2004

30. CPRE • CPRE sans radiations chez 21 femmes enceinte • Cannulation sous fil guide • L’extraction des calculs s’est déroulée sans incidents • 1 cas de pancréatite post-CPRE • Cette étude est prometteuse • le tps de radiation ne doit pas être long • leur dose ne doit pas excéder 100 mrem • un tablier de plomb doit être interposé sous le bas ventre et le pelvis Gastrointestinalendoscopy .2008 Feb;67(2):364 - 8

31. Gastrostomie perendoscopique • Quelques cas isolés rapportés • Femmes enceintes malnutries : vmst/nausées rebelles aux autres trt, anorexie mentale, hyperemesis gravidarum • Procédure sans incidents • Evolution mère / enfant favorable • Ces cas sont encourageants, mais restent isolés et non-prospectifs pour évaluer l’utilité et l’innocuité de la GPE chez la femme enceinte. American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph, 10-16

32. Electrocoagulation • Le liquide amniotique conduit le courant électrique au fœtus • Si un trt par électrocoagulation est envisagé : -utiliser un courant bipolaire -l’ utérus ne doit pas être entre la plaque et le cathéter de coagulation • La résection de polype sera différée après l’accouchement

33. Traitement endoscopique des hemmoroides • Ligature élastique • sclérotherapie • Traitement par infrarouge GastroenterolClin North Am 2003;32:309-22

34. Conclusion • L’endoscopie digestive est une alternative diagnostique et thérapeutique intéressante chez la femme enceinte • Le respect des indications permet une procédure endoscopique en toute sécurité • La CPRE , bonne alternative à la chirurgie, est efficace et sans danger • Des études plus larges, prospectives et randomisées sont nécessaires