2 ème Rencontres Infectiologiques en chirurgie Cas clinique

1. 2ème Rencontres Infectiologiques en chirurgieCas clinique Eric Beltrand Laurence Legout Eric Senneville Centre Hospitalier de Tourcoing 7 Février 2009

2. Cas clinique N°1 • Mr K.H. 73 ans • 6 Avril: PTG droite, gonarthrose évoluée • 4 Mai: signes d’infection de la plaie (rougeur, écoulement séro-hématique par la cicatrice), fistule , CRP à 70 mg/L • 5 Mai: • ponction articulaire=S.aureus sensible à tous les ATB excepté la pénicilline G • reprise le 9 Mai pour lavage articulaire, implants laissés en place • antibiothérapie: 1 semaine de Bristopen IV 100mg/kg/j puis relais par rifampicine + lévofloxacine pour 4 mois • 6 Novembre: récurrence des signes infectieux locaux 2 mois après l’arrêt des ATB

3. Question Quelle est la cause de cet échec ? • Traitement intra-veineux initial trop court (1 semaine) • Le traitement des infections sur prothèse à S. aureus ne peut pas être fait en laissant le matériel infecté • Les infections de PTG doivent être traitées au moins 6 mois • Autre proposition

4. Question Quelle est la cause de cet échec ? • Traitement intra-veineux initial trop court (1 semaine) • Le traitement des infections sur prothèse à S. aureus ne peut pas être fait en laissant le matériel infecté • Les infections de PTG doivent être traitées au moins 6 mois • Autre proposition

5. Maintien du matériel infecté si fistule?

6. Réponse question 1 • La durée optimale du traitement parentéral initial n’est actuellement pas standardisée (rifampicine et lévofloxacine peuvent être débutées par voie orale à la fin de la 1ère semaine) • Dans les études, > ou < 6 mois= NS

7. Cas clinique N°2 • Mr F.J., 66 ans • 7 Avril: • PTH gauche pour PR • Douleurs permanentes post-opératoires, sans fièvre ni signes locaux d’infection • 7 Août: • ponction articulaire pour recrudescence des douleurs et élévation de la CRP (65mg/L) • Résultat de la culture: S. epidermidis, OXA-R, RIF-R, lévofloxacine-S, vancomycine-S • Reprise pour lavage articulaire , maintien du matériel et traitement par vancomycine 15 jours puis relais par rifampicine+lévofloxacine

8. Questions • La durée de l’infection est trop importante pour autoriser le maintien du matériel • La prothèse est « trop ancienne » pour autoriser le maintien du matériel • La lévofloxacine est efficace même en monothérapie • L’émergence de résistance sous fluoroquinolone n’est pas un problème pour les infections à S. epidermidis

9. Question • La durée de l’infection est trop importante pour autoriser le maintien du matériel • La prothèse est « trop ancienne » pour autoriser le maintien du matériel • La lévofloxacine est efficace même en monothérapie • L’émergence de résistance sous fluoroquinolone n’est pas un problème pour les infections à S. epidermidis

10. 1. Délai/début de l’infection? • Dans l’étude Rifam+cipro vs cipro (Zimmerli JAMA 1998), aucun patients avec des symptômes de puis plus de 3 semaines n’a été inclus

11. 2. Influence de l’âge de la prothèse

12. 3. Efficacité des FQ en MonoTTT 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Daptomycin 5 17 Daptomycin 5 + 75 Netilmicin 20 Teicoplanin 6,6 0 Vancomycin 15 17 Vancomycin 15 + 25 Netilmicin 20 0 Ciprofloxacin 10 Ciprofloxacin 10 + 100 Rifampin 7,5 75 Rifampin 7,5 100 Rifampin 25 Widmer et al. JID, 1990 % éradication Staphylococcusepidermidis cage sous-cutanée

13. 4. Émergence de résistance sous FQ monothérapie • Dans l’étude de Zimmerli (JAMA 1998), parmi les 5 échecs survenus dans le groupe ciprofloxacine monothérapie, une augmentation des CMI des souches initiales à la ciprofloxacine est observée dans 4 cas (3 S. aureus et 1 SCN) • Les fluoroquinolones ne devraient pas être utilisées en monothérapie dans les infections sur matériel à staphylococcoque

14. Cas clinique N°3 • Mme M.B., 59 ans • Juin 1998: PTG gauche pour gonarthrose évoluée • 2 Mars 2006: • Érésipèle, pas d’ATB car épisode survenu en vacances en Amazonie; évolution défavorable (bulles séro-hématiques) • 10 Mars 2006: • ponction d’une bulle = streptocoque β-H du groupe A • Installation brutal d’une douleur du genou gauche • Ponction articulaire = bactérie idem • 11 Mars 2006: • Radiographie = pas de signe de descellement

15. Cas clinique N°3 • Mme M.B., 59 ans • Juin 1998: PTG gauche pour gonarthrose évoluée • 2 Mars 2006: • Érésipèle, pas d’ATB car épisode survenu en vacances en Amazonie; évolution défavorable (bulles séro-hématiques) • 10 Mars 2006: • Installation brutale d’une douleur du genou gauche augmenté de volume • Ponction d’une bulle = streptocoque β-H du groupe A • Ponction articulaire = liquide trouble, bactérie idem • 11 Mars 2006: • Radiographie = pas de signe de descellement

16. Question: quel est le traitement chirurgical le plus adapté ? • Rescellement en 2 temps • Reprise pour lavage, maintien de la prothèse et ATB> 6 mois • Traitement antibiotique suppressif par amoxiciline sans reprise • Lavage arthroscopique et ATB > 6 mois • Rescellement en 1 temps

17. Question: quel est le traitement chirurgical le plus adapté ? • Rescellement en 2 temps • Reprise pour lavage, maintien de la prothèse et ATB> 6 mois • Traitement antibiotique suppressif par amoxiciline sans reprise • Lavage arthroscopique et ATB > 6 mois • Rescellement en 1 temps

18. Influence du maintien du matériel Le maintien du matériel n’est pas une facteur d’échec si l’indication est bien posée

19. Arthroscopie ou arthrotomie? Prise en charge chirurgicale retardée et /ou présence de pus franc sont en faveur de l’arthrotomie

20. Cas clinique N°4 • Mme M.D. 85 ans • Janvier 1997: PTH gauche pour coxarthrose évoluée • Août 2005: PTH droite pour coxarthrose • Mai 2007: • Hémorragies nasales sur lésions induites par grattage • Asthénie, frissons, hyperthermie 38°C • Juin 2007: • Douleur d’installation récente hanche gauche • Ponction articulaire: S. aureus (SAMS) • Hospitalisation pour antibiothérapie par rifampicine + ciprofloxacine, pas d’intervention chirurgicale

21. Cas clinique N°4 (suite) • Juin 2007-Juillet 2008: • Antibiothérapie prolongée idem • Aggravation des douleurs à gauche et bilatéralisation des douleurs • Ponction articulaire hanches gauche et droite • Résultat des cultures: SAMS dans les 2 ponctions

22. Question: pourquoi cet échec ? • La ciprofloxacine n’est pas la meilleure fluoroquinolone à associer à la rifampicine dans les infections staphylococciques • La rétention du matériel est associée à un taux d’échec > 60% dans les infections sur prothèse • Les infections d’origine hématogène doivent être traités par un rescellement en 2 temps • Autres propositions

23. Question: pourquoi cet échec ? • La ciprofloxacine n’est pas la meilleure fluoroquinolone à associer à la rifampicine dans les infections staphylococciques • La rétention du matériel est associée à un taux d’échec > 60% dans les infections sur prothèse • Les infections d’origine hématogène doivent être traités par un rescellement en 2 temps • Autres propositions

24. Changement de matériel :en 1 ou 2 temps, avec ou sans antibiotique d’après Garvin, JBJS 1995

25. pose prothèse b. communautaires b. nosocomiales 1-2 ans 1-2 mois Infection secondaire la prothèse peut être « sauvée » si intervention précoce la prothèse peut être sauvée si intervention précoce (?) • irrigation-lavage + prélèvements à visée bactériologique • antibiothérapie adaptée (RIF-FQ) prolongée

26. Lavage articulaire Rescellement Documentation microbiologique Pas d’antibioprophlaxie J0 J5-14 Antibiothérapie d’attente débutée en per-opératoire après que les prélèvements ont été faits - Bactéricide - Large spectre - IV, forte dose Antibiothérapie adaptée aux résultats des prélèvements per-opératoires ou pré-opératoires - Efficacité dans le biofilm - Spectre étroit - Voie orale prolongée

27. Antibiothérapie « d’attente » • vancomycine (dose de charge : 15 mg/kg sur 1 h sans dépasser 1g/h) puis 30-40mg/kg en SAP continue sur 24h ; le but est d‘obtenir des [ ] sériques entre 25 et 35 mg/L en continu) + céfépime (Axépim®) 2g piv / 8-12 h (attention au risque de convulsion si insuffisance rénale) ou céfotaxime à la posologie de 100mg/kg/j en 3 à 4 PIV ou ceftriaxone 30-50mg/kg/j en 1 à 2 PIV • vancomycine + gentamicine (3-5 mg/kg/j perfusion iv monodose) + pip-taz (4g/6-8h piv) si sepsis sévère • téicoplanine dose de charge 10-12 mg/kg pendant 4-5 jours ; dosage en creux (5 mn avant la perfusion de la 5ème ou 6ème dose). • Objectifs de [ ] sériques: > 30 mg/L (dosage FPIA). La dose de charge ne doit pas être modifiée en cas d’insuffisance rénale ; couverture des SCN inférieure à la vancomycine +++