Réunion Thrombose Cas clinique :

1. Réunion ThromboseCas clinique : K. Lassoued Immunologie Clinique

2. Observation clinique : - Femme de 44 ans - Principaux antécédents : 2 grossesses et une obésité morbide - Pas d’antécédents personnels ou familiaux de thrombose Histoire de la maladie : - Intervention chirurgicale pour une dérivation gastrique en Y (Roux) - Administration d’une injection unique d’héparine non fractionnée (5000 U) en pré-opératoire - NFS normale en pré-opératoire - Les suites post-opératoires sont marquées par : - une hématémèse dès J2 - une thrombopénie à 53000/mm3 - aucun traitement particulier n'est proposé (pas de transfusion) - Pas de renouvellement de l’héparine. J4: la malade quitte l’hôpital. J7 : phosphènes dans le champ visuel inférieur gauche et céphalées.

3. J9 - Hémiparésie gauche avec troubles de la sensibilité. - Reste de l’examen physique normal. - TDM normal. - Plaquettes : 23.000/mm3 - aggravation du déficit hémicorporel gauche. J11 - clinique stable mais aggravation de la thrombopénie (nadir 7000/mm3 à J16) - TDM cérébral : ramollissement de la région pariétale supérieure droite. J11-J22 - TDM : infarctus hémorragique. Suspicion d’une thrombophlébite cérébrale non confirmée par l’angiographie. - Début de remontée des plaquettes (25000/mm3) J22 Hypothèses diagnostiques ?

5. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS • Fausse thrombopénie • Sepsis avec CIVD • Microangiopathie thrombotique (stigmates d'hémolyse schizocytes) • PTI • Syndrome d'Evans • Thrombopénie immunoallergique (quel médicament ?) • Thrombopénie alloimmune (pas de transfusion) • (SAM) • Thrombopénie induite par l'héparine (TIH) - AVC ischémique ?? - Signes d'hémolyse - Coombs +

6. Physiopathologie des Thrombopénies Induites par l’Héparine (TIH) Aspects Immunologiques

7. TIH Thrombopénie médicamenteuse : non immuno-allergique et sans complication hémorragique Mécanisme le plus fréquent : - auto-immun - Anticorps dirigés contre le complexe héparine-PF4 (H:PF4)

8. TIH et Autoanticorps Activité Autoanticorps : chemokines C-X-C - PF4-H : 95% - IL8 - NAP2 : 5 %

9. NH2 + Lys 61 Cys 10 Cys 36 + Lys 62 Pro 37 Cys 12 + Lys 65 + Lys 66 Cys 52 Arg 49 Lys 46 His 23 Arg 22 COOH Arg 20 Facteur 4 Plaquettaire (PF4)  Famille chémokines C-X-C  Gène : chromosome 4q12-21  Homologies de séquence avec : b-Thromboglobuline (et son dérivé NAP2) Connective Tissue Activating peptide (CTAP) Interleukine-8 Protéine 7.8 kDa ( 70 aa)

10. PF4 Granules a Mégacaryocytes Moelle Osseuse Plaquettes Activation Sang Périphérique Protéoglycanes (56kDa) PF4 (8µg/L) Complexes 350kDa

11. PF4Interactions Moléculaires Fonction de leur charge négative de leur degré de sulfatation AFFINITÉ POUR GLYCOSAMINOGLYCANES Chondroitine Sulfate Acide Hyaluronique Héparine Sulfate Dermatane Sulfate     Héparine Récepteurs de chimiokines Thrombomoduline(protéoglycane chondroïtine-6sulfate)

12. PF4 Mégacaryocytes Plaquettes PF4 Polynucléaire Chimiotactisme? Adhésion Dégranulation Libération de SDF1 Cellule endothéliale  Prolifération  Angiogénèse Facteur Tissulaire Monocyte Chimiotactisme Facteur Tissulaire Hépatocyte

13. Complexes Héparine:PF4 PF4 Apparition d’épitopes « cryptiques » Héparine Facteurs conditionnant la formation de ces complexes : -Héparine : longueur, composition en oligosaccharides (12-14unités saccharidiques /molécule), degré de sulfatation, flexibilitéHéparine non fractionnée +++ -Ratio héparine : PF4(H:PF4) optimal : 1 UI / 40µg

14. Anticorps Anti-H:PF4 : épitopes cryptiques NH2 Mutations PF4 et affinité des AC : - Lys 62, 65 et 66 : peu de modifications - Lys 61 :  affinité des AC - Pro 37 : perte de réactivité des AC + Lys 61 Cys 10 Cys 36 + Lys 62 Pro 37 Cys 12 + Lys 65 + Lys 66 Cys 52 Arg 49 Lys 46 COOH

15. Anticorps Anti-H:PF4 : Isotypes Cellule Présentatrice d’Antigène B CD80/CD86 Anti-PF4 IgG (IgG1 + IgG3) IgA ± CHMII Anti-PF4 IgM+ CD40 CD3 CD40L TCR CD4 CD28 TCD4+ Réponse polyclonale : IgG : 80 % IgA et IgM : 20 % TCR BV 5.1

16. Cinétique de la réponse anticorps anti-H/PF4 Anticorps transitoires H J5 Traitement 90 jours post traitement

17. TIH Physiopathologie : Iceberg Thrombose sans thrombopénie rare Thrombose avec thrombopénie Thrombose Thrombopénie Formation des AC des TIH

18. Interactions anti-H:PF4/PlaquettesActivation des plaquettes - CEC, chirurgie, traumatisme - Athérome - Diabète, inflammation - Cancer... H:PF4 FcRIIa plaquettes R à l’ADP protéoglycane +  thromboglobuline chémokines CD62 CD62 + CD62 Microparticules procoagulantes PF4 Héparine

19. Interactions anti-H:PF4/polynucléairesActivation des polynucléaires  thromboglobuline NAP2 plaquettes chimiokines + Microparticules + PF4 + + + PN FcRIIIb Héparine + Cathepsine G Neutralisation de l ’héparine

20. Interactions anti-H:PF4 Plaquettes/Leucocytes/Cellules endothéliales T? NK? B? PN Élimination des plaquettes Cellules dendritiques plaquettes FcRIIIb CD16 (FcRIIIa) chémokines Facteur tissulaire (TF) Monocyte Macrophage CD64 (FcRI) TF Cellules endothéliales IL8

21. TIH Physiopathologie

22. TIH tardive Anticorps anti-PF4:Héparane sulfate Cellule endothéliale cell coat

23. Tests Diagnostiques - Thrombopénie absolue < 150 000/mm3 - Thrombopénie relative  de + 50% - Thrombose artérielle et/ou veineuse - Thromboses multiples avec ou sans CIVD et/ou Valeur que s'il existe un contexte évocateur :

24. Tests DiagnostiquesCas particuliers 1 - Anticorps postitifs / Tests d'activation plaquettaire négatifs IgM et/ou IgA (?) 2- Anticorps négatifs / Tests d'activation plaquettaire positifs Anticorps Anti-IL8 Anticorps Anti-NAP2

25. TESTS Diagnostiques  Recherche d'anticorps Anti-PF4 par ELISA - HPIA°, stayo Complexes Héparine-PF4 - HAT°, Diogast PF4 complexé polyviryl sulfonate  Test d'activation plaquettaire - Agrégation plaquettaire ou libération de sérotonine radiomarquée (SFCA) en présence de sérum ou plasma du malade