استاد راهنما: خانم دکتر مریم کسرائیان مشاور طراحی: آقای دکتر مهرداد عسکریان

1. عنوان طرح :تعیین محدوده نرمال طول استخوان های بلند جنینی در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز Normal ranges of fetal long bones length during the second trimester in the patients of selected clinics of Shiraz University of Medical Sciences

2. استاد راهنما: خانم دکتر مریم کسرائیان • مشاور طراحی: آقای دکتر مهرداد عسکریان • مشاور آمار: آقای دکتر نجف زارع • داوران طرح: خانم دکتر عالمتاج صمصامی خانم دکتر حمیرا وفایی • نوع طرح : بنيادي-كاربردی • نوع مطالعه: مقطعی

3. بيان مساله ،بررسي متون و ضرورت انجام طرح: • معیار های سونوگرافی در تعیین جنین هایی که در ریسک آناپلوییدی قرار دارند کاربرد گسترده ای دارد که در صورت وجود این معیارها تست های قطعی سایتوژنیک جهت اثبات این اختلالات انجام می شود (3-1). • کوتاه شدن طول استخوان های بلند جنینی مثل فمور و هومروس یک نشانه سونوگرافی جهت غربالگری سندرم داون در سه ماهه دوم می باشد که نژاد یکی از عوامل مؤثر بر طول استخوان های بلند جنینی است که به اثبات رسیده است(6-4).

4. تصور بر این است که نژادهای خاصی مثل آسیایی ها استخوان های بلند کوتاه تری نسبت به آفریقایی- آمریکایی ها و یا سفید پوستان دارند(5،7) و بیگی و زرین کوب طول فمور کوتاه تری را در جنین های ایرانی نسبت به غربی ها گزارش کرده اند(6). • این موضوع می تواند منجر به افزایش میزان مثبت کاذب در غربالگری با سونوگرافی در سندرم داون به علت کوتاه تر بودن استخوان های بلند در این جمعیت باشد که منجر به افزایش انجام تست های تهاجمی سایتوژنیک شود.

5. از طرف دیگر اگر جنینی مشکوک به دیسپلازی استخوانی باشد ارزیابی سونوگرافیکی استخوان های بیشتری جهت تشخیص مورد نیاز است(8). • هدف ما در این مطالعه تعیین محدوده نرمال طول استخوان های بلند جنینی (رادیوس، اولنا، هومروس، تیبیا، فیبولا، فمور) در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز است.

6. هدف کلی: • تعیین محدوده نرمال طول استخوان های بلند جنینی در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز

7. اهداف اختصاصی: • 1) تعیین سن حاملگی دقیق در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز2) تعیین محدوده نرمال طول استخوان جنینی رادیوس در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز 3) تعیین محدوده نرمال طول استخوان جنینی اولنا در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز4) تعیین محدوده نرمال طول استخوان جنینی هومروس در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز5) تعیین محدوده نرمال طول استخوان جنینی تیبیا در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز6) تعیین محدوده نرمال طول استخوان جنینی فیبولا در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز 7) تعیین محدوده نرمال طول استخوان جنینی فمور در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز

8. اهداف کاربردی: • 1) تعیین محدوده نرمال طول استخوان های بلند جنینی (رادیوس، اولنا، هومروس، تیبیا، فیبولا، فمور) در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز و استفاده از آن به عنوان یک رفرنس در سونوگرافی جنینی • 2) کاهش موارد مثبت کاذب در غربالگری سندرم داون و آناپلوئیدی با اندازه گیری سونوگرافیکی طول استخوان های بلند جنینی • 3) کاهش انجام ارزیابی های سایتوژنیک تهاجمی در تشخیص سندرم داون و آناپلوئیدی

9. سوالات پژوهشی: • 1) سن حاملگی دقیق در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز چقدر است؟2) محدوده نرمال طول استخوان جنینی رادیوس در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز چقدر است؟ 3) محدوده نرمال طول استخوان جنینی اولنا در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز چقدر است؟4) محدوده نرمال طول استخوان جنینی هومروس در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز چقدر است؟5) محدوده نرمال طول استخوان جنینی تیبیا در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز چقدر است؟6) محدوده نرمال طول استخوان جنینی فیبولا در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز چقدر است؟ • 7) محدوده نرمال طول استخوان جنینی فمور در سه ماهه دوم در مراجعین به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز چقدر است؟

10. حجم نمونه: • با استفاده از مطالعات قبلی و SD=1.4 (انحراف معیار) و d=0.5 (خطای برآورد) و 1-α=0.95 (سطح اطمینان)،  حجم نمونه 434 نفر برآورد شده است. • روش نمونه گیری: • نمونه گیری آسان به طوری که در هفته های مختلف بارداری تعداد نمونه ها اختلاف زیادی با 31 نفر نداشته باشند.

11. روش اجرا: • در یک مطالعه مقطعی طول استخوان های بلند جنینی (رادیوس، اولنا، هومروس، تیبیا، فیبولا، فمور) در 434 خانم حامله مراجعه کننده به درمانگاه های منتخب دانشگاه علوم پزشکی شیراز که جهت انجام سونوگرافی روتین در سه ماهه دوم (28-15 هفتگی) مراجعه می کنند، اندازه گیری می شود. معیارهای ورود به مطالعه: 1) والدین جنین های مورد مطالعه باید نژاد ایرانی داشته باشند، 2) جنین ها یک قل باشند.معیار های خروج از مطالعه: 1) وجود آناپلوئیدی و ناهنجاری های متعدد جنینی، 2) چند قلویی،   3) وجود بیماری های مادری که منجر به اختلال رشد جنینی می شود. ( دیابت، بیماری کلیوی و . . .) • سن بارداری از طریق تاریخ آخرین قاعدگی دقیق و منظم که با یک سونوگرافی از CRL جنینی در سه ماهه اول تأیید شده است، تعیین می شود. سونوگرافی از راه شکم و توسط یک نفر و با سیستم سونوگرافی GE voluson 730 انجام می شود. طول استخوان ها طوری اندازه گیری می شود که کل طول آن استخوان از یک انتها تا انتهای دیگر در یک صفحه باشد ( دو انتهای استخوان کاملاً در یک تصویر مشخص باشد) و با امواج سونوگرافی زاویه قائمه داشته باشند. کلیه اطلاعات به دست آمده در یک فرم اطلاعاتی ثبت می شود و در نهایت وارد سیستم نرم افزاری SPSS می شود و با استفاده از روش های آمار توصیفی، فاصله اطمینان، رگرسیون چند جمله ای تجزیه و تحلیل می گردد.

12. مشکلات اجرايي و محدوديتهاي پروژه • 1) اندازه گیری طول هر شش استخوان بلند جنینی در یک جنین به علت موقعیت قرارگیری جنین و عدم همکاری مادر ممکن است امکان پذیر نباشد به همین علت ممکن است به تعداد نمونه بیشتری جهت ورود به مطالعه مورد نیاز باشد. • 2) در دو سر طیف از سن بارداری مورد مطالعه یعنی 15 و 28 هفتگی مشابه مطالعات قبلی، ممکن است تعداد نمونه کمتری وجود داشته باشد مثلاً در 15 هفتگی به علت کوتاه بودن استخوان های جنینی اندازه گیری هر شش استخوان بلند جنینی مشکل باشد.

13. وظايف دستيار: • 1) انتخاب نمونه مناسب با توجه به معیارهای ورودی و خروجی به طرح2) حضور فعال جهت جمع آوری اطلاعات، پر کردن فرم ها 3) جمع آوری نتایج سونوگرافی و وارد کردن آنها به سیستم نرم افزاری  SPSSو همکاری در آنالیز داده ها4) گزارش نتایج5) نوشتن پایان نامه

14. مراحل اجرايي طرح 1 ماه و 1 هفته تاييدپروپوزال 5 ماه و 3 هفته جمع آوری بیماران                                                          2 ماه جمع آوری اطلاعات و تحلیل داده ها                                                               2 ماه نوشتن پایان نامه

15. جمع هزينه پرسنلي و سایر هزینه ها: 8,000,000 ریال

16. ملاحظات و مشکلات اخلاقي طرح • طرح مشکل اخلاقی ندارد فقط باید به مادر توضیح داد که سونوگرافی کمی بیشتر از سونوگرافی های معمولی طول می کشد چون پارامترهای جنینی بیشتری در آن اندازه گیری می شود و این که سونوگرافی عارضه ای بر جنین ندارد و انجام این کار هزینه اضافه ای برای بیمار ندارد و همچنین برای بیمار توضیح می دهیم که این کار جهت انجام یک طرح تحقیقاتی انجام می شود و در صورت عدم تمایل وارد مطالعه نمی شود و از طرف دیگر مادر جهت انجام یک سونوگرافی روتین مراجعه کرده است.

17. فهرست منابع مورد استفاده در اين طرح: • 1) Nyberg DA, et al. Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down's syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol. (1998);vol.12;pp:8–14. • 2) Vintzileos AM, et al. The use of second-trimester genetic sonogram in guiding clinical management of patients at increased risk for fetal trisomy 21. Obstet Gynecol.(1996);vol. 87;pp:1–8. • 3) Kovac CM, et al. Maternal ethnicity and variation of fetal femur length calculations when screening for Down syndrome. J Ultrasound Med.( 2002); vol.21;pp:719–722. • 4) Tahmasebpour AR, et al. Normal Ranges for Fetal Femur and HumerusDiaphysis Length During the Second Trimester in an Iranian Population. J Ultrasound Med. (2012);vol.31;pp:991-5. • 5) Ogasawara KK. Variation in fetal ultrasound biometry based on differences in fetal ethnicity. Am J Obstet Gynecol. (2009); vol.200;pp:676.e1–676.e4. • 6) Beigi A, et al. Ultrasound assessment of fetal biparietal diameter and femur length during normal pregnancy in Iranian women. Int J Gynaecol Obstet. (2000); vol.69;pp:237–242. • 7) Shipp T, et al. Variation in fetal femur length with respect to maternal race. J Ultrasound Med. (2001);vol.20;pp:141-4. • 8) Chitty LS, et al. Charts of fetal size: limb bones. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.(2002);vol.109; pp: 919–929.

18. فرم اطلاعاتی: • نام و نام خانوادگی: کد بیمار: • آدرس: تلفن: • سن: تاریخ آخرین قاعدگی: • سن بارداری: • نتایج سونوگرافی: طول استخوان های: • رادیوس: اولنا: • هومروس: تیبیا: • فیبولا: فمور:

19. Thanks for your attention