Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432

1. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Dr.A. Zavala, Dr. A. Maira, Dr. S.Zuñiga, Dr. P.Montes,Dr.A.Navarrete,Dra. B. Vildosola, Dr.Salomon, Dr. S. Ogita. Hospitales: PUC, EGC,Pto. Montt, JM, SBA.

2. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Introducción Los Linfangiomas son malformaciones del sistema linfático, caracterizados por cavidades llenas de linfa con paredes de endotelio linfático, de tamaño variable, desde espacios microscópicos a grandes quistes de varios centímetros de diámetro

3. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Estos espacios son dilataciones de vasos linfáticos sin comunicación con el sistema venoso, lo que por definición es un hamartoma del tejido linfático.

4. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Es una patología principalmente pediátrica aunque existen casos descritos en adultos, la gran mayoría aparece en los primeros años de vida, 60% en el periodo perinatal y 80% antes de los primeros 2 años de vida

5. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Se clasifican por su aspecto en estudios de imágenes en : • Cavernosos. • Quísticos. • Mixtos. • Simplex o circumscriptum. Sin embargo esta separación en la actualidad es subjetiva, sin limites claramente establecidos.

6. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Aparecen en cualquier parte donde existan linfáticos, cerca del: • 50 % se ubica en la cabeza/ cuello. • 40% en tronco / extremidades. • 10% en órganos internos.

7. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Su origen en los vasos linfáticos hace que su cercanía a vasos venosos, arteriales y nervios dificulte su extirpación, describiéndose: • recidiva 15-33%. • morbilidad 12-33%. • mortalidad 2-6%.

8. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Siendo un tumor benigno su crecimiento progresivo con baja frecuencia de resolución espontánea, y su dificil extirpación completa hace que sean de complejo manejo especialmente en zonas donde comprimen estructuras vitales como en el cuello.

9. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • La observación clínica que luego de una inflamacion algunos linfangiomas desaparecían y los resultados variables de la cirugía llevó al uso de inyecciones intralesionales de sustancias esclerosantes e irritantes con diferentes resultados.

10. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 En esta Exposición : • Mostramos nuestra experiencia con un medicamento intralesional, el OK-432, que en la literatura aparece como el más inocuo y con mayor éxito terapéutico. • Se realiza una revisión y actualización de la literatura del tema.

11. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Método • Todos los pacientes con diagnóstico de linfangioma, confirmado con Ecografía, TAC o RNM, independiente de su ubicación o tratamiento previo fueron tratados con el protocolo del Dr. Shuhei Ogita .

12. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Resumen Protocolo del Dr. Shuhei Ogita • Linfangioma confirmado. • Paciente sano. Sin alergia a la PNC. • Aspiración contenido e inyección 1:1 de OK-432 (1ke en 10cc SF) máximo 20cc. o 2ke. • Repetir OK-432 despues de 6 sem. hasta obtener resultado deseado.

13. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Método • El tiempo entre inyecciones fue superior al descrito de 6 semanas en nuestra serie se realizo entre 8-10 semanas y en algunos pacientes se prefirió realizar el procedimiento en pabellón con anestesia general y Ecografía para dirigir la inyección bajo visión directa.

16. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 14 linfangiomas quísticos: • 11 con éxito total 79%. • 2 parcial 14 %. • 1 sin respuesta 7%. 6 Linfangiomas cavernosos o mixtos: • 1 con éxito total 17% • 5 parcial 83%.

17. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Por ubicación anatómica: • 16 eran cervicales 80%: • respuesta total 10 (62%) • respuesta parcial 6 (38%) • 2 eran de la pared torácica 10% ambos con respuesta total • 2 eran de extremidades 10% uno con respuesta parcial y uno sin respuesta.

18. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Discusión La cirugía si lograra extirpar el 100% del tejido del linfangioma y no conlleva morbilidad seria el tratamiento de elección. Por esto el uso de substancias intralesionales debe planificarse con honradez y valoración de los diferentes riesgos a los cuales se va someter al paciente, lo que debe estar en conocimiento de la familia.

19. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • En zonas como la lengua, región submaxilar, cuello en general o masas cérvico torácicas o faciales la utilización de un esclerosante-inmunoterápico debe ser la primera línea de tratamiento y la evolución determinara si se continua con esta metódica o se sigue con la cirugía

20. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • El OK-432 es un liofilizado del estreptococo hemolítico del grupo A o estreptococo pyogenes, el que ha sido incubado con Penicilina G. Con esto se logra que pierda su contagiosidad y bioquímicamente pierde la síntesis de ácidos grasos, la síntesis de proteínas, la síntesis de ácidos nucleicos y las estreptolisinas O y S. Mantiene la enzima capaz de disolver la glucosa.

21. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Fue introducido en la terapia médica como coadyuvante en el tratamiento del cáncer como un inmunoterápico inespecífico por Okamoto (OK) en 1966 (432), similar a la del Bacilo Calmette-Guérin, BCG. • En 1986 Ogita reporta el primer caso exitoso al usarlo en linfangiomas

22. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 El mecanismo de acción del OK-432 se basa en : • Estimulación de células efectorasantitumorales(neutrofilos, macrófagos y linfocitos especialmente los NK y los LAK) • Activación de las citoquinas de estas células efectoras (interleucinas: IL-1, IL-2 y IL-6, el interferón y el TNF).

23. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Al ser inyectado produce un gran aumento del TNF en el día 1, ésto aumenta la permeabilidad de las células endoteliales vasculares con el consiguiente aumento de macrófagos y neutrófilos en el interior del linfangioma desencadenando una reacción inflamatoria en las cavidades quísticas con una importante producción de IL-6

24. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • El paciente presenta un aumento de la masa con eritema y fiebre de 1 a 4 días de duración. • Al pasar el proceso inflamatorio (aprox.6 semanas) los espacios se reducen sin lesión del endotelio ni formación de tejido fibroso.

25. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • La única contraindicación o efecto adverso severo es la alergia a PNC, debido al medio en que se cultivó la bacteria. • Las reacciones adversas descritas por el Laboratorio son: edema y eritema 85.1%, fiebre 84%, dolor a la inyección 13.8%, dolor a la palpación 10.6%, leucocitosis 64%, elevación PCR 71.8%

26. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • El tratamiento de un linfangioma debe contar con el mejor estudio de imágenes disponible(Scanner,Ultrasonografía). • En la actualidad uno debería solicitar una RNM.

27. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • En algunas lesiones puede ser necesaria una biopsia, en especial en aquellas en que las imágenes son dudosas o existe compromiso óseo. • La asociación con hemangiomas es frecuente y debe tenerse presente ya que puede predominar el componente hemangiomatoso.

28. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 El tratamiento de la patología linfática no ha tenido un desarrollo como en los vasos venosos y arteriales ya que: • tiene una baja frecuencia. • pacientes pediátricos . • no existe un modelo experimental en animales. • la literatura es proporcionalmente escasa y se describen diferentes terapias para casos clínicos similares.

29. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Entre los múltiples productos intralesionales descritos, existen buenos resultados documentados en la literatura con la • Bleomicina oleosa microemulsionada. • Adhesivos de fibrina. • Alcohol de Zein.

30. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Existen trabajos interesantes y novedosos con el uso de interferón y ciclofosfamida considerando esta lesión como un tumor endotelial en casos fuera del alcance quirúrgico y médico . • El láser de Argón es una buena alternativa en los casos quirúrgicos para el manejo del tejido residual.

31. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • La investigación actual esta dirigida al cultivo de células endoteliales, a la determinación de la forma de crecimiento y la diferencia entre linfangiomas.

32. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • El comportamiento de los linfangiomas quísticos o higromas quísticos es diferente a los linfangiomas mixtos y cavernosos más aún la ubicación del linfangioma también determina una respuesta diferente en relación al OK-432 .

33. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • La clasificación de Bill & Summer que tiene su base en el interesante y metódico trabajo de Emil Goetsch, se complica al leer trabajos de diagnóstico prenatal de linfangiomas. Lo que plantea que la fisiopatología de esta lesión no esta clara o son patologias diferentes y por lo tanto los resultados terapéuticos aun son variables.

34. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Conclusión Nuestra serie demuestra que él OK-432 es una alternativa útil y segura en el tratamiento de los linfangiomas, especialmente los quísticos de ubicación cervical.

35. Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 • Aunque la serie es pequeña, se observa un comportamiento biológico diferente entre los linfangiomas quísticos y los cavernosos en su respuesta al OK-432. • En el caso que el resultado del tratamiento sea parcial, permite una cirugía más limitada disminuyendo la morbilidad quirúrgica.

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