Medicina Nuclear

1. Medicina Nuclear R1 Medicina Esportiva : Semira Brum Ribeiro Orientador : Dr. Artur Martins Novaes Coutinho

2. Está apresentação destaca a importância da Medicina Nuclear como um método de baixo custo econômico e de fácil execução na investigação de dor “óssea” no paciente desportista

3. MEDICINA NUCLEAR • Não utiliza contrastes para a obtenção de imagens. • Utiliza substâncias radioativas marcadas com radiofármacos. • Estes traçadores podem ser injetados ou ingeridos. • Radiofármacos apresentam afinidades químicas por determinados órgãos do corpo e são utilizados para transportar a substância radioativa para o órgão a ser estudado. • Tipos: • DISIDA- Tc99 • HMPAO e ECD – Tc99 • DEXTRAN – 500 – Tc99 • ENXOFRE E ESTANHO COLOIDAL – Tc99 • MACROAGREGADO E MICROESFERAS DE ALBUMINA- Tc99 • MDP- Tc99 – utilizado para a obtenção de imagens do esqueleto. • SESTAMIBI – Tc99 • DTPA – Tc99 • DMSA – Tc99 • RBC- Tc99 • MIBG – I¹³¹

4. MODALIDADES DE AQUISIÇÃO DE IMAGENS: • Estático: imagens planas (estáticas) que podem ser adquiridas em: Spots ou Scans • Dinâmico: várias imagens, em pequenos intervalos de tempo • SPECT: utilizado para a obtenção de imagens tomográficas e tridimensionais. • Syma: utilizado em conjunto às imagens do coração, em movimento, para a obtenção da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. • COLIMADORES: são equipamentos utilizados para filtrar a radiação, evitando aberrações nas imagens e diminuindo o índice de artefatos. Seu uso depende da radiação e de qual orgão se está estudando. Os tipos mais comuns são: HEAP, LEAP, LEHR, HEAP – PINHOLE

5. EXAMES MAIS COMUNS: Cintilografia óssea: utilizada para o diagnóstico de fraturas e traumas ortopédicos, estudos de dores osteo-articulares inexplicáveis e pesquisa de tumores e metástases ósseas Cintilografia de coração: tem a finalidade de visualizar a perfusão do miocárdio e servir para o diagnostico da doença isquêmica coronariana ( método não invasivo). Cintilografia de tireóide: serve para o estudo da anatomia e da função da glândula tireóide (estudo de captação). Cintilografia de fígado e baço: visa o estudo anátomo-funcional do fígado e do baço(principalmente no diagnóstico diferencial de nódulos hepáticos). São realizados ainda exames para o diagnóstico de hemangiomas hepáticos. Cintilografia de vias biliares: utilizado para demonstrar a função do fígado e das vias biliares, útil no diagnóstico de patologias obstrutivas das vias biliares. Cintilografia de inalação e perfusão pulmonar: utilizada para o diagnóstico de embolia pulmonar e de doenças obstrutivas crônicas, entre outras.

6. EXAMES MAIS COMUNS: • Cintilografias de rins: tem a finalidade de avaliar obstrução, infecção e hipertensão arterial de origem renovascular. • Cintilografia de perfusão cerebral: visa o diagnóstico de demências, depressão e focos de epilepsia. • Cintilografias com Gálio67 para avaliar processos infecciosos em atividade; • Cintilografia com Tálio201 para avaliação de viabilidade do miocárdio e alguns tipos de tumores; pesquisas de hemorragias gastro-intestinais; estudos do fluxo arterial, venoso e linfático • Cintilografia testicular; etc.

7. A cintilografia permite o estudo da fisiologia dos órgãos e constitui método não invasivo de diagnóstico.

8. O papel da cintilografia no diagnóstico de fratura é limitada aos casos de fraturas radiologicamente ocultas e fraturas dos pequenos ossos das mãos e dos pés. The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine, 2Ed., pg132-208

9. CINTILOGRAFIA ÓSSEA • Alta sensibilidade em detectar doença óssea precoce • Avaliação rápida de todo o esqueleto • Baixa especificidade • A significância dos achados cintilográficos é dada pelo contexto clínico e não apenas pela imagem

10. CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA • É realizada injetando-se um traçador radioativo ou radiofármaco na veia do paciente. • O traçador comumente utilizado é denominado metilenodifosfonato (MDP) e é marcado com tecnécio-99m (MDP-99mTc). • Marca à atividade osteoblástica

11. CINTILOGRAFIA ÓSSEA • Fluxo arterial • Imagens em seguida da administração do radiofármaco (60 imagens de 1 segundo) • Equilíbrio artero-venoso • Imagem estática após a realização do fluxo • Imagens ósseas • Após 2 – 6 horas do radiofármaco • SPECT ósseo • Realizado após as imagens ósseas caso seja necessário maior investigação de uma determinada área

12. CINTILOGRAFIA ÓSSEA Primeira fase Denominada fase de fluxo sanguíneo (ou fase angiográfica radioisotópica). Pcé posicionado com região de interesse sob o detector. O MDP-99mTc é injetado em bolus em uma veia periférica e são adquiridas imagens da região a cada 2s durante 1 min.

13. CINTILOGRAFIA ÓSSEA Segunda fase Denominada fase de equilíbrio (ou fase de permeabilidade capilar ou fase de poça de sangue) e inicia-se 5 minutos após a injeção do MDP-99mTc

14. CINTILOGRAFIA ÓSSEA Terceira fase Denominada fase tardia e inicia-se após 3 horas. São realizadas imagens de todo o esqueleto nas projeções anterior e posterior. O MDP-99mTc já está concentrado no osso.

15. CINTILOGRAFIA ÓSSEA • Imagens adicionais • SPECT para caracterização ou localização de lesão • Imagens adicionais com colimador pinhole • Imagens pélvicas após micção oi até cateterizaçãoda bexiga

16. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA • Fraturas de stress • Shinsplint • Síndrome Compartimental Crônica (SCC) • Espondilólises

18. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Fraturas de stress Deformação elástica e plástica do tecido ósseo, observada na curva tensão x deformação.

19. F= Força LA= Limite de Acomodamento LE= Limite Elástico LRM= Limite de Resistencia Máxima LR= Limite de Ruptura

21. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Fraturas de stress • As informações funcionais-fisiológicas que a MN propicia podem ser consideradas mais amplas; por isso essa técnica de diagnóstico, na primeira fase da investigação de fratura de estresse, pode apresentar certa prevalência sobre a RM. • A cintigrafia óssea possui alta sensibilidade diagnóstica p/ fratura de estresse, visto que detecta a fase inicial da patologia (> 95%de + em < 24h), quando há alteração do remodelamento ósseo motivo pelo qual precede o diagnóstico radiológico em 7 a 14 dias, porém possui menor especificidade que o RX. • Até 40% dos pacientes são assintomáticos e o sítio +comum é a tíbia, onde tende a ser multifocal em 87% dos pacientes, sendo visto principalmente em militarese maratonistas. RevBrasMed Esporte- Vol. 10, N6 – Nov/Dez, 2004

22. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Fraturas de stress • Normalmente apresentam fluxo sanguíneo e equilíbrio normais. • Se a cintilografia for realizada na fase aguda <4semanas o fluxo e a poça de sangue mostram o aumento da atividade. • >4 semanas apenas a captação tardia vai ser vista The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine, 2Ed., pg132-208

23. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Fraturas de stress • A imagem tardia é tipicamente focal ou fusiforme, de hipercaptação do radiofármaco na cortical do osso acometido, envolvendo menos de um quinto do osso • A cintilografia óssea trifásica além de diagnosticar a fratura de stress pode determinar em que estágio se encontra a lesão. • The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine, 2Ed., pg132-208 • Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in stress fractures. J Nucl Med 1987;28:452-57.

24. FRATURAS DE STRESS Fluxo sanguíneo dos membros inferiores (distais) Observa-se assimetria, com aporte vascular aumentando para o MID RevBrasMed Esporte- Vol. 10, N6 – Nov/Dez, 2004

25. FRATURAS DE STRESS Fase de equilíbrio tissulalar do radiotraçador, Nota-se áreas de concentração aumentada na projeção da borda medial da tíbia direita (SETA)

26. FRATURAS DE STRESS

27. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA ShinSplint • Canelite, Tibialgia, Síndrome de Estresse da Tíbia Medial, Periostite Medial de Tíbia, ou ShinSplints • Não ocorre uma descontinuidade do tecido ósseo que caracterizaria uma fratura. Pode ocorrer em várias localizações, sendo classicamente descrita nas tíbias • Esta condição deve ser limitada à inflamação musculotendínea, devendo-se excluir fratura de estresse e alterações isquêmicas, isto é, a síndrome compartimental • A radiografia simples invariavelmente é normal. • A cintilografia em 3 fases é um exame importante para o diagnóstico, apresentando áreas irregulares de captação aumentada ao longo da borda medial da tíbia, porém nos estágios iniciais a cintilografia pode ser normal. Este exame apresenta grande sensibilidade e a vantagem de permitir o diagnóstico diferencial de fratura por estresse

28. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA ShinSplint • Podem apresentar um aspecto cintilográfico semelhante à fratura de stress em estágios iniciais. • Fluxo normal e imagens poça de sangue, com um padrão alongado linear de aumento da captação de imagens atrasados • A imagem tardia revela uma área linear de discreta hipercaptação do radiofármaco na cortical medial tibial( local mais acometido)

29. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA ShinSplint

30. PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Síndrome compartimental crônica (SCC) Aumento da pressão tecidual dentro da fáscia muscular, resultando em baixa perfusão capilar e comprometimento da função neuromuscular Tipicamente, desencadeadas por período de atividade física, em geral vigorosa, cessando espontaneamente alguns minutos após a interrupção da atividade

31. PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Síndrome compartimental crônica (SCC) A etiologia exata ainda é desconhecida, mas se acredita que o uso excessivo da musculatura leva a uma inflamação e fibrose com redução da elasticidade da fáscia muscular O diagnóstico é feito pela medida de pressão intracompartimental, considerado, até o momento, o melhor método para o diagnóstico de SC, este teste é muito invasivo. Testes feitos com medicina nuclear, (SPETC ) e RNM também foram propostos, mas a medida de pressão intracompartimental ainda prevalece como principal critério diagnóstico pela maioria dos autores.

32. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Espondilólises • A espondilolise é uma fissura do processo articular do arco vertebral. Esta alteração é mais comum na articulação da L4 - L5 (cerca de 90%) e é freqüentemente bilateral . Quando o comprometimento é bilateral pode ocorrer um deslocamento anterior de uma das vértebras, denominado espondilolistese. • A espondilolise tem sido relatada em atletas, principalmente nos praticantes de ginástica olímpica, balé e luta greco-romana, levantamento de peso, mergulhadores. • Apenas 25% dos pacientes com esse defeito são sintomáticos • Uma possível causa de espondilólise é fratura por estresse (microtraumas da parsinterarticularis)

33. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Espondilólises Apresenta um aspecto não-específico à cintilografia óssea Diagnóstico final dependendo de outros métodos de imagem. Fornecer informações a respeito da atividade metabólica do istmo, permitindo, desta forma, uma avaliação funcional. Uma lesão de estresse aguda da parsinterarticularis pode não ser aparente à radiografia e evidenciada pela cintilografia, enquanto o oposto pode ocorrer em locais de espondilólise de longa data que não estão metabolicamente ativas.

34. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Espondilólises • Espondilólisesda coluna lombar • Observa-se uma hipercaptação do MDP-99mTc na parsinterarticularis da vértebra acometida. • O diagnóstico é principalmente radiológico e cintilografia é reservada para a detecção de condições radiologicamente oculto e para avaliar a atividade metabólica da doença. • imagens tomográficas (SPECT)é muito mais sensível do que a imagem planar em detectar a anormalidade.

35. AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Espondilólises A B C AEspondilolistesesem espondilólise BEspondilolistese sem espondilólise CEspondilolistese com espondilólise

36. C A D B

37. OBRIGADO