PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA NUCLEAR

1. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA NUCLEAR Parte 11. Exposición Potencial Exposición Médica Accidental

2. Objetivo Ser capaz de identificar situaciones de riesgo que puedan resultar en exposiciones accidentales y poder tomar las acciones correctoras necesarias. Estudios de casos de exposiciones accidentales y lecciones aprendidas.

3. Contenido • Exposición potencial, evaluación de la seguridad • Prevención de accidentes, lecciones aprendidas

4. Parte 11. Exposición PotencialExposición Médica Accidental Módulo 11.1Exposición potencial Evaluación de la seguridad

5. Exposición potencial Exposición que no se prevé se produzca con seguridad y a la que se le puede asignar una ocurrencia de carácter probabilista (BSS)

6. Evaluación de la seguridad Los titulares licenciados deberán efectuar una evaluación de la seguridad aplicada a todas las etapas del diseño y operación de la instalación de medicina nuclear, y presentar el reporte a la Autoridad Reguladora si es solicitado. La evaluación de la seguridad deberá incluir, según proceda, un examen crítico sistemático de identificación de posibles eventos que lleven a exposiciones accidentales (BSS IV.3–7).

7. Evaluación de la seguridad Un examen de los aspectos de diseño y operación de una fuente que son relevantes para la protección de personas o para la seguridad de la fuente, incluyendo el análisis de las disposiciones para la seguridad y protección establecidas en el diseño y operación de la fuente, y el análisis de riesgos asociados con condiciones normales y situaciones de accidentes.

8. Evaluación de la seguridad • Paciente • Solicitud y planificación • Identificación • Información • Administración de radiofármacos • Espera • Examen • Alta

9. Evaluación de la seguridad • Fuente / trabajador • Pedido • Transporte • Recibo y desempaque • Almacenamiento • Preparación y administración de radiofármacos • Desechos radiactivos

10. Evaluación de la seguridad • Público • Transporte • Almacenamiento • Manejo de fuentes • Desechos radiactivos • Paciente radiactivo

11. Evaluación de la seguridad¿Qué puede suceder? Paciente

12. Evaluación de la seguridad¿Qué puede suceder? Fuente/trabajador

13. Evaluación de la seguridad¿Qué puede suceder? Público

14. Planes de emergencia • En base a los eventos identificados por la evaluación de la seguridad, los titulares de licencias deberán preparar procedimientos de emergencia (BSS V.2–6). • Los procedimientos deberían ser claros, concisos e inequívocos y se deberán colocar visiblemente en lugares donde se prevea su necesidad. • Un plan de emergencia deberá, como mínimo, listar/describir: • Incidentes y accidentes predecibles y medidas para ocuparse de ellos; • Las personas responsables de tomar acciones, con los detalles de contacto completos; • Las responsabilidades del personal individual en procedimientos de emergencia (médico especializado en medicina nuclear, físico médico, tecnólogo en medicina nuclear, etc.); • Equipo y herramientas necesarias para llevar a cabo los procedimientos de emergencia; • Entrenamiento y ensayo periódico; • Sistema de registro y notificación; • Medidas inmediatas para evitar dosis radiactivas innecesarias en los pacientes, el personal y el público; • Medidas para prevenir el acceso de personas al área afectada; y • Medidas para prevenir la diseminación de la contaminación.

15. Pérdida de un envío • Analice todas las posibilidades dentro del hospital. • Si todavía no es encontrado, llame a la compañía e infórmelos de la novedad para que puedan rastrear el envío y averiguar donde está el material radiactivo. • Si no es encontrado, la pérdida del material debería ser reportada siguiendo las reglas dadas por la Autoridad Reguladora.

16. Daño al generador de Tc-99m • Evacuar el área inmediatamente • Informar al Oficial de Protección Radiológica (RPO), que debería confirmar el derrame y supervisar los procedimientos de descontaminación y monitoreo • El evento debería ser documentado y reportado según las normas dadas por la Autoridad Reguladora

17. Pequeñas cantidades de derrames radiactivos • Use ropa protectora y guantes desechables • Seque el derrame rápidamente con un material absorbente para evitar que se disperse • Deberán estar disponibles una bolsa plástica para guardar los artículos contaminados y algunas toallas de papel húmedas • Remueva el material absorbente del derrame • Limpie con una toalla desde el borde del área contaminada hacia el centro • Seque el área y realice una prueba de limpieza con un paño • Continúe el ciclo de limpiar y realizar una prueba de limpieza hasta que la muestra de limpieza indique que el derrame ha sido limpiado ¡Se deberían aplicar los procedimientos!

18. Grandes cantidades de derrames radiactivos • EL RPO debería ser informado inmediatamente y debería supervisar directamente la limpieza • Se pueden colocar materiales absorbentes sobre el derrame para prevenir más esparcimiento de la contaminación • Todas las personas que no estén involucradas en el derrame deberían abandonar el área inmediatamente • Todas las personas involucradas en el derrame deberían ser monitoreadas por contaminación al abandonar el lugar • Si la ropa es contaminada debería ser sacada y puesta en una bolsa plástica etiquetada “RADIACTIVO” • Si la piel es contaminada, debería ser lavada inmediatamente • Si los ojos son contaminados, lavar con mucha cantidad de agua ¡Se deberían practicar los procedimientos!

19. Módulo de emergencia • Debería estar disponible para usar en una emergencia. Puede incluir lo siguiente: • Ropa protectora, por ejemplo: cubre zapatos, guantes • Materiales de descontaminación para las áreas afectadas incluyendo materiales absorbentes para limpiar los derrames • Materiales de descontaminación para personas • Avisos de advertencia • Equipo portátil de monitoreo • Bolsas para desechos, cinta, etiquetas, lápices

20. Fuego Se debería cumplir con los procedimientos normales del hospital. La consideración más importante es la evacuación segura de los pacientes, los visitantes y el personal. Cuando el cuerpo de bomberos llegue, debería ser informado sobre la presencia de material radiactivo. Nadie está autorizado a volver a entrar al edificio hasta que haya sido controlado por contaminación.

21. Emergencia médica • Contacte al RPO por instrucciones específicas. • El personal médico debería proceder con cuidado mientras intenta tomar precauciones para evitar la diseminación de la contaminación: • Evitar el contacto directo con la boca de los pacientes, • Todos los miembros del equipo de emergencia deberían usar guantes protectores impermeables. • El personal médico debe ser informado y entrenado en como tratar con un paciente radiactivo

22. Emergencia médica • En el caso de que el paciente requiera cirugía las consideraciones de protección radiológica no deberían prevenir o atrasar operaciones que salven vidas. Se deberían observar las siguientes precauciones: • Notificar al personal de la sala de operaciones. • Modificar procedimientos de operación bajo la supervisión del RPO para minimizar la exposición y la diseminación de la contaminación. • Equipo protector puede ser usado, siempre y cuando no se afecten la eficiencia y la velocidad. • Puede ser necesaria la rotación del personal si el procedimiento quirúrgico es largo. El RPO debería monitorear las dosis individuales en los miembros del personal.

23. Emergencias Todas las personas en el departamento de medicina nuclear deben ser entrenadas para manejar emergencias.

24. Módulo 11.2Prevención de accidentes Lecciones aprendidas Parte 11. Exposición Potencial Exposición Médica Accidental

25. Prevención de accidentes y atenuación de sus consecuencias • Los titulares licenciados deberán incorporar dentro del programa de protección radiológica (RPP) (BSS IV.10–12): • medidas de defensa en profundidad para hacer frente a eventos identificados, y una evaluación de la confiabilidad de los sistemas de seguridad (incluyendo procedimientos administrativos y operacionales, y diseño de equipos y facilidades); y • experiencia y lecciones operacionales aprendidas de accidentes y errores. Esta información debería ser incorporada a los programas de entrenamiento, mantenimiento y aseguramiento de la calidad (QA); • Los titulares licenciados deberán informar rápidamente a la Autoridad Reguladora de todos los eventos reportables, y hacer arreglos apropiados para limitar las consecuencias de cualquier accidente o incidente que ocurra.

26. Accidente Todo suceso involuntario, incluidos los errores de operación, fallos de equipo u otros contratiempos, cuyas consecuencias reales o potenciales no sean despreciables desde el punto de vista de la protección o seguridad y que puedan causar exposición potencial y, posteriormente, condiciones de exposición anormales. (BSS)

27. Ejemplo de un accidente A un paciente de 87 años le fue suministrada una dosis terapéutica de I-131 (7.4 GBq) con la esperanza de aliviar la compresión del esófago causada por carcinoma metastásico de tiroides. Aproximadamente 34h después de haber recibido la dosis, el paciente tuvo un paro cardiopulmonar y murió. 16 miembros del personal intentaron reanimarlo en la habitación del paciente. Los esfuerzos incluyeron la introducción de un marcapasos. Sangre y orina contaminada fueron derramadas y no se hizo ningún estudio de la ropa de las personas presentes. La lectura de monitoreo más elevada en el personal fue 0.3 mGy en una de las enfermeras. Aunque la contaminación fue extensa, mediciones posteriores de absorción en tiroides no mostraron incorporaciones del personal involucrado. Evento inicial: Falla del corazón del paciente poco después de la terapia de yodo Factor contribuyente: No se disponía de procedimientos para situaciones de emergencia involucrando radionucleidos. Tampoco se disponía de Instrumentos de monitoreo y equipo de descontaminación. No se habían realizado ejercicios de simulación.

28. Lecciones aprendidas de la exposición accidental Una cultura de la seguridad debería incluir recopilación de información sobre eventos inusuales que llevaron o podrían haber llevado a accidentes e incidentes. Esta información proporciona material que puede ser usado para prevenir futuros accidentes.

29. Cultura de la seguridad Conjunto de características y actitudes en las entidades y los individuos que hace que, con carácter de máxima prioridad, las cuestiones de protección y seguridad reciban la atención que requiere su importancia. (BSS)

30. Exposición médica accidental • BSS II.29. Los titulares registrados y/o licenciados deberán investigar rápidamente los incidentes siguientes: • todo tratamiento terapéutico administrado por equivocación a un paciente o a un tejido, o utilizando un fármaco incorrecto, o una dosis o fraccionamiento de la dosis que difieran considerablemente de los valores prescritos por el médico facultado o que puedan provocar efectos secundarios agudos indebidos; • toda exposición con fines diagnósticos considerablemente mayor que la prevista o que tenga como resultado dosis que sobrepasen repetida y considerablemente los niveles orientativos establecidos; y ….

31. Exposición médica accidental • BSS II.30. Los titulares registrados y/o licenciados deberán, con respecto a toda investigación prescrita en el párrafo II.29: • calcular o estimar las dosis recibidas y su distribución en el organismo del paciente; • indicar las medidas correctoras necesarias para evitar la repetición de tal incidente; • aplicar todas las medidas correctoras que les competan; • presentar a la Autoridad Reguladora, lo antes posible una vez acabada la investigación o con arreglo a otros plazos especificados por la Autoridad Reguladora, un informe por escrito que exponga la causa del incidente e incluya la información especificada en los apartados a)-c) que sea procedente, así como cualquier otra información prescrita por la Autoridad Reguladora; e • informar del incidente al paciente y a su médico.

32. Error en la administración • Radiofármaco incorrecto • Paciente incorrecto • Ruta de administración incorrecta • Actividad incorrecta • terapia > 10% de la actividad prescripta • diagnóstico > 50% de la actividad prescripta

33. Error en la administración en medicina nuclear 90 80 70 60 50 Porcentaje 40 30 20 10 0 fármaco incorrecto paciente incorrecto actividad incorrecta

34. Error en la administración - consecuencias • Exposición no justificada • Aumento de riesgos de radiación • Diagnóstico retrasado • Aumento en los costos • Aumento en la cantidad de trabajo • Reducción de confianza

35. Error en la administración - paciente incorrecto Una dosis terapéutica de 350 MBq de I-131 fue dada al paciente incorrecto (al paciente A en lugar del paciente B). El paciente A tenía que recibir 500 MBq Tc-99m para un estudio óseo. Esta dosis fue administrada y el paciente fue enviado a la sala de espera. Llegó el paciente B que estaba programado para un tratamiento de hipertiroidismo de I-131, completó una entrevista y fue enviado a la sala de espera. El tecnólogo preparó la actividad de I-131 y llamó al paciente B. Sin embargo, el paciente A respondió. El tecnólogo explicó el tratamiento, programó el próximo turno y administró la actividad. Luego el paciente cuestionó al tecnólogo y fue evidente que habían tratado al paciente incorrecto. El paciente A fue informado inmediatamente del error y su estómago fue lavado, recuperando aproximadamente 1/3 de la actividad. Se le dio al paciente gotas de perclorato y de Lugol para liberar cualquier I-131 atrapado en la tiroides y para bloquear más incorporaciones. El error en la administración resultó en una dosis absorbida en la tiroides del paciente A de aproximadamente 8 Gy. Evento inicial: un paciente respondió al nombre de otro paciente que había sido llamado Factor contribuyente: no se siguió el protocolo del hospital para la identificación de pacientes

36. Error en la administración - actividad incorrecta A un paciente se le debía administrar 259 MBq I-131. El radiofármaco estaba en dos cápsulas de 130 MBq y así estaba indicado en la etiqueta del vial. Se habían administrado en el hospital dosis previas en la forma de una cápsula de 259 MBq. Cuando el vial fue invertido, una de las dos cápsulas se cayó y el tecnólogo asumió que esta era la dosis completa. Mucho tiempo después se detectó la otra cápsula. El paciente recibió sólo el 50% de la actividad recetada. Evento inicial: Una de las dos cápsulas quedó atascada en el vial Factor contribuyente: No se verificó la actividad y el número de cápsulas en la etiqueta del vial. No se midió la actividad antes del tratamiento.

37. Calibrador de dosis ¿Configuración correcta?

38. Calibrador de dosis

39. Error en la administración - radiofármaco incorrecto Un tecnólogo inyectó a un paciente con lo que creía que era un radiofármaco usado para los estudios óseos. Varias horas después se le realizó la adquisición al paciente. No había evidencia de incorporaciones en los huesos. En cambio, el paciente parecía haber sido inyectado con un radiofármaco usado para imágenes de cerebro y riñón. Evento inicial: Radiofármaco incorrecto Factor contribuyente: Etiquetado indebido del radiofármaco (jeringa)

40. Error en la administración - ruta de administración incorrecta Un tecnólogo recibió una prescripción de medicina nuclear para un paciente y observó que incluía 99mTc99-DTPA. El tecnólogo preparó la actividad habitual del radiofármaco y lo inyectó antes de darse cuenta que el estudio solicitado requería la inhalación del radiofármaco en forma de aerosol. Evento inicial: Ruta de administración incorrecta Factor contribuyente: No se leyó cuidadosamente el formulario de solicitud

41. Dosis absorbida en el lugar inyectado

42. Error en la administración - mujer embarazada Una paciente de 43 años estaba programada para un gammagrama de tiroides. La paciente llamó a la mañana al departamento y le dijo al tecnólogo que estaba tratando de quedar embarazada pero que hasta el momento no había evidencias de que lo estuviera. El tecnólogo malinterpretó a la paciente y la persuadió de hacer el examen. Más tarde se descubrió que la paciente estaba en la primera etapa del embarazo y sufrió un aborto espontáneo. Evento inicial: Examen de una mujer embarazada Factor contribuyente: Fallo en la comunicación. No funcionan las normas locales.

43. Embarazo (BSS) • Los titulares registrados y/o licenciados deberán asegurar que, para la medicina nuclear: • Se evite la administración de radionucleidos para el diagnóstico o para procedimientos radioterapéuticos en mujeres embarazadas o con posibilidades de estarlo, a menos que hayan fuertes indicaciones clínicas.

44. SI CREE QUEPUEDE ESTAREMBARAZADA, NOTIFIQUEAL PERSONALANTES DEL TRATAMIENTO

45. Error en la administración A una madre lactante recibió 180 MBq de I-131 que resultó en dosis absorbidas por su bebé estimadas en 300 Gy en la tiroides y 0.17 Gy en el cuerpo entero. El error fue detectado cuando el paciente volvió al hospital para un rastreo de cuerpo entero. El estudio indicó una incorporación de I131 inusualmente alta en el pecho. El niño requerirá medicación de hormonas artificiales de tiroides de por vida para asegurar un crecimiento y desarrollo normal. Evento inicial: Una dosis de I-131 fue dada a una madre lactante Factor contribuyente: El tecnólogo estaba distraído y olvidó hacer la lista de preguntas habitual

46. Lactancia (BSS) • Los titulares registrados y/o licenciados deberán asegurar que, en la medicina nuclear: • Se recomiende a madres en período de lactancia, la interrupción de la lactancia hasta que el radiofármaco ya no sea segregado en una cantidad estimada a dar una dosis efectiva inaceptable al niño.

47. SI ESTA AMAMANTANDO,POR FAVOR NOTIFIQUE AL PERSONAL

48. Error en la administración - contramedidas • Inmediatamente use todos los medios disponibles para minimizar cualquier efecto adverso • Inmediata extracción de radiofármacos administrados oralmentea través de emésis (vómito), lavado gástrico, laxantes o enemas. • Evacuación acelerada de radiofármacos administrados por vía intravenosa a través de hidratación, diuresis, etc. • Extracción de orina a través de catéteres en pacientes que no pueden evacuar por sí mismos. • Uso de agentes bloqueadores cuando se apropiado para disminuir la dosis absorbida en la glándula tiroidea, la glándula salival, y el estómago.

49. Si el feto tiene más de 8 semanas después de la concepción (y su tiroides puede acumular yodo) y el embarazo es descubierto dentro de las 12 horas de la administración de yodo, suministrar a la madre 60±130 mg de yoduro de potasio (KI) estable, esto bloqueará parcialmente la tiroides del feto y reducirá la dosis de la tiroides. Después de 12 horas de la administración de yodo radiactivo, esta intervención no es muy efectiva.

50. Error en la administración - causas • Problemas de comunicación • Ambiente ocupado, distracción • Normas locales desconocidas • No entrenamiento en situaciones de emergencia • Responsabilidades no definidas claramente • Garantía de calidad ineficiente