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Endoprotesis, ventajas e inconvenientes a propósito de un caso.

Endoprotesis, ventajas e inconvenientes a propósito de un caso. Jon Barrutia Leonardo 14/3/13. CASO CLÍNICO. Motivo de consulta Mujer de 61 años acude por dolor abdominal Antecedentes personales NAMC HTA en tratamiento con enalapril. Enfermedad actual

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Presentation Transcript

  1. Endoprotesis, ventajas e inconvenientes a propósito de un caso. Jon Barrutia Leonardo 14/3/13

  2. CASO CLÍNICO • Motivo de consulta • Mujer de 61 años acude por dolor abdominal • Antecedentes personales • NAMC • HTA en tratamiento con enalapril. • Enfermedad actual • Ausencia de deposiciones desde hace 3 semanas. • Desde hace 4 días dolor abdominal de aparición intermitente • Nauseas sin vómitos. • Ausencia de ventosidades. • Proctalgia + rectorragia. • Afebril.

  3. CASO CLÍNICO • Exploración física • Abdomen distendido sin defensa muscular ni peritonismo. • No masas ni visceromegalias. • Peristaltismo conservado. • PPRB – • TR: ausencia de heces sin otros hallazgos.

  4. CASO CLÍNICO • Pruebas complementarias • A/s: • Hb 14,3 Hto 44,3, 11.700 leucocitos (83,4% neutrofilos). • Estudio de coagulación normal.

  5. CASO CLÍNICO • Rx abdomen (supino y bipedestación): • Dilatación de todo el marco cólico hasta el recto, con niveles hidroaereos en bipedestación, compatible con ileo suboclusivo distal. Osteopenia difusa. Escoliosis y espondilosis lumbar

  6. CASO CLÍNICO • TAC abdominal: • Dilatación del marco cólico con importante retención fecal y niveles, observándose cambio de calibre a nivel de sigma distal, con un segmento de unos 9 cm que presenta engrosamiento circunferencial parietal y transición abrupta a recto colapsado. No se observa dilatación de asas intestino delgado.Pequeña cantidad de líquido ascítico de distribución típica. Los hallazgos sugieren el obstructivo distal con válvula ileocecal competente. En el diagnóstico diferencial habría que valorar neoplasia primaria de colon, aunque dada la longitud del segmento afectado del sigma distal habría que considerar la posibilidad de colitis inflamatoria o isquémica. El colon transverso alcanza 5,7 cm de diámetro transverso, y presenta discreto engrosamiento e hipercaptación parietal, inespecífico (edema / inflamación / isquemia) y el ciego 6,9 cm de diámetro transverso. No se observan adenopatías de tamaño patológico. Nódulo hipodenso subcentimétrico en LHI, indeterminado. Ateromatosis calcificada aortoilíaca, observándose placas calcificadas en el origen del tronco celíaco, y de arterias mesentéricas superior e inferior (permeables), con estenosis proximal del tronco celíaco. Hernia de hiato. Divertículo ileal. Resumen diagnóstico: Hallazgos sugestivos de íleo obstructivo distal con válvula ileocecal competente. Se sugiere realización de endoscopia. Estenosis proximal del tronco celíaco.

  7. CASO CLÍNICO • PATOLOGÍA NO FILIADA + OBSTRUCCIÓN Y VALVULA ILEOCECAL COMPETENTE • DESCOMPRESIÓN + BIOPSIA • ENDOPROTESIS + COLONOSOCOPIA

  8. CASO CLÍNICO • COLONOSCOPIA • Aproximadamente a 20 cms de margen anal se localiza el inicio de una neoplasia estenosante que no permite el paso del endoscopio. Se toman biopsias • (AP)Adenocarcinoma bien-moderadamente diferenciado. • ENDOPROTESIS • Mediante guía y catéter se canaliza la obstrucción con paso de guía hasta colon descendente. • Se coloca a continuación stent autoexpandible de 140 mm de longitud por 24 mm de diámetro, concluyendo sin incidencias reseñables.

  9. CASO CLÍNICO • Buena evolución siendo la paciente dada de alta a los 5 días con intención de completar estudio en CCEE.

  10. CASO CLÍNICO (2º) • Enfermedad actual • Dolor abdominal y distensión. • Afebril. • Exploración física: • Dolor abdominal difuso con defensa abdominal en hipogastrio y FII • Pruebas complementarias • A/s: • 539.000 plaquetas, 10.100 leucocitos con neutrofilia. Resto normal.

  11. CASO CLÍNICO (2º) • Rx abdomen: • Dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos. • Abundante retención fecal en el marco cólico derecho. • Endoprótesis en colon descendente.

  12. CASO CLÍNICO (2º) • TAC abdominal • Resumen diagnóstico: Hallazgos radiológicos sugestivos de perforación del sigma a nivel de la endoprótesis, con importante neumoperitoneo, posible peritonitis y colección abscesificada en vecindad

  13. CASO CLINICO (2º) • NEOPLASIA CONOCIDA + PERFORACIÓN ASOCIADA A PROBABLE PERITONITIS

  14. CASO CLÍNICO (2º) • IQRESECCIÓN ANTERIOR ALTA CON ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN • - HALLAZGOS: Peritonitis purulenta difusa y peritonitis fecaloidea en Douglas y FII. Perforación de unos 6-7cm en sigma/recto superior por donde sale la prótesis. Neoplasia de sigma. No se palpan LOES hepáticas.

  15. CASO CLÍNICO (2º) • TRAS VARIOS DIAS EN UCI POR SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE EN PRIMERA INSTANCIA DROGAS VASOACTIVAS ASÍ COMO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON IMIPENEM BAJA A PLANTA SIENDO DADA DE ALTA A LOS 25 DÍAS DE INGRESO SIN INCIDENCIAS. • ANATOMÍA PATOLÓGICA: • ADENOCARCINOMA DE SIGMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO QUE AFECTA TODO EL ESPESOR DE LA PAREDI INCLUYENDO PERITONEO VISCERAL (T4a) • 1/28 GANGLIOS LINFATICOS AFECTADOS (N1)

  16. STENT COLORRECTAL ¿Es el stent recomendable? ¿Cuando?

  17. STENT COLORRECTAL:GENERALIDADES • Autoexpansibles en forma de malla • La mayoría metálicas con o sin recubrimientos • Aleación de níquel y titanio (nitinol) • Diferentes tamaños: • Calibre: 20-25mm • Longitud: 4-14cm

  18. STENT COLORRECTAL: INDICACIONES • Obstrucción sintomática del colon • Fístula neoplásica con o sin estenosis entre el colon y estructuras vecinas. • Patologías benignas • Estenosis postquirúrgicas • Proceso inflamatorio agudo

  19. STENT COLORRECTAL: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Sospecha de peritonitis difusa por perforación • A nivel de la lesión • Secundaria a lesión diastásica. RELATIVAS • Plastrón inflamatorio o absceso local por perforación cubierta • Más de una lesión estenosante • Trastornos de la coagulación

  20. STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES • PERFORACIONES • MIGRACIÓN DE LA PRÓTESIS • REOBSTRUCCIÓN • OTRAS • Hemorragia • Dolor abdominal • Tenesmo rectal • Rotura de la prótesis • Expansión incompleta de la prótesis

  21. STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES • PERFORACIONES (5%) • PREFERENTEMENTE EN COLON DISTAL • INMEDIATA VS DIFERIDA • SINTOMÁTICAS • Condiciona directamente aumento de morbi-mortalidad • ASINTOMÁTICAS (20%) • Posible condicionamiento del proceso quirurgico • Posible diseminación tumoral • MAYOR RIESGO EN TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO (BEVACIZUMAB)

  22. STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES • MIGRACIÓN (11%) • En cualquier momento • La mayoría a partir del 4º día • Mayor riesgo cuanta menor estenosis • Generalmente secundario a mala elección de las características del stent • Secundario a disminución del tamaño tumoral

  23. STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES • REOBSTRUCCIÓN • Generalmente secundaria a sobrecrecimiento tumoral • Impactación fecal • Prolapso mucoso • Obstrucción por implantes peritoneales

  24. STENT COLORRECTAL • Ventajas respecto a IQ urgente: • Evita estomas y sus consecuencias en pacientes de carácter paliativo • Tiempo: • Mejor estudio de la patología • Mejores condiciones físicas en el momento de IQ programada • Evita incluso la cirugía en pacientes con enfermedad diseminada. • Relativamente bajo índice de complicaciones • Menos días de estancia hospitalaria

  25. STENT COLORRECTAL • Inconvenientes: • No curativo • Posibilidad de diseminación tumoral secundaria a microperforaciones • Limitaciones técnicas

  26. CONTROVERSIA • ENDOPROTESIS + CIRUGIA EN 2º TIEMPO • Permite prepraracion adecuada del paciente • Estudio adecuado • Evita estomas de protección • Menor estancia hospitalaria • Menor morbi-mortalidad • CIRUGIA URGENTE • Diseminación tumoral secundaria a microperforaciones en los grupos con stent previo • No diferencias a largo plazo de estomas de protección. • No diferencias en cuanto a mortalidad

  27. STENT COLORRECTAL: CONCLUSIONES • Parece clara la tendencia hacia la utilización de protesis en obstrucciones de colon izquierdo de cara a una posterior intervención programada • Parece indicada la implantación de endoprotesis principalmente en casos seleccionados (edad, diseminación, co-morbilidad) • Valorar endoprotesis en caso de dudas diagnosticas • El propio stent podría contribuir a la diseminación del tumor • El uso de stent no esta exento de riesgos • Dudas acerca del coste-beneficio • La mayoria de autores coinciden en la necesidad de seguir realizando estudios al respecto

  28. ESKERRIK ASKO!!

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