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LEUCEMIA MIELOIDE

LEUCEMIA MIELOIDE. PRESENTA: Dr Rafael Vera Urquiza RMI PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra Micaela Martínez RMI. DEFINICIÓN.

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LEUCEMIA MIELOIDE

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  1. LEUCEMIA MIELOIDE PRESENTA: Dr Rafael Vera Urquiza RMI PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra Micaela Martínez RMI

  2. DEFINICIÓN “ Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizados por infiltración de la sangre, médula ósea y otros tejidos, por células neoplásicas del sistema hematopoyético “ HARRISON, 17 Ed

  3. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

  4. EPIDEMIOLOGÍA • Causa más común de leucemias agudas en adultos • Incidencia: 3-5 casos/100,000 hab • Proporción hombres:mujeres 5:3 • Edad media al diagnóstico 60 – 65 años Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-2002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.

  5. EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO

  6. ETIOLOGÍA • Herencia • Aneuploidías: trisomía 21; • Síndrome de Falconi; Sx de Bloom; Ataxia telangiectasia • Sx de Kostmann (neutropenia congénita) mutación del receptor de G-CSF • Mutación de la línea germinal CCAAT/proteína potenciadora de la unión alfa • Fármacos • Antineoplásicos • Alquilantes: 4-6 años; anomalías en cromosomas 5 y 7 • Inhibidores de topoisomerasa II: 1-3 años; 11q23 • Cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina, metoxipsoraleno (insuficiencia de MO) HARRISON, 17 Ed

  7. ETIOLOGÍA • Radiación • Mayor incidencia en sobrevivientes a bombas atómicas (5 años) • Radiación terapéutica (alquilantes) discreto aumento del riesgo • Químicos • Benceno • Tabaquismo, derivados del petróleo, pinturas, líquidos para embalsamar, óxido de etileno, herbicidas y oplaguicidas. HARRISON, 17 Ed

  8. CLASIFICACIÓN LMA • OMS / FAB • Blastos para el diagnóstico: OMS 20%, FAB 30% • OMS: • considera rasgos genéticos con características morfológicas; se basa en inmunofenotipos, caracerísticas clínicas, moleculares y morfológicas • Diferencia LAM de LLA, identifica tipos de LAM • FAB: • Más antiguo • base de varios estudios actuales • Se fiaba de estudios citoquímicos

  9. Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  10. AGUDAS MIELOBLASTICA LINFOBLASTICAS +++ + +++ ++++ +++ ++ a +++ ++ ++ S. ANEMICO +++ S. HEMORRAGICO +++ S. FEBRIL ++ S. INFILTRATIVO ++ SNC +/- TESTICULAR - OTROS DOLOR OSEO +++

  11. CUADRO CLÍNICO • Múltiples manifestaciones e inespecíficas (3 meses) • Presentación: • fatiga (1er síntoma en 50%), • Infecciones / fiebre (10%) • Hemorragia (5%) • Dolores óseos; adenopatías; tos; cefalalgias o sudores • Palidez, disnea de esfuerzo y fatiga

  12. CUADRO CLÍNICO • Infiltración • Hígado  hepatomegalia • Bazo  esplenomegalia • Piel  leucemia cutis • Ganglios  linfadenopatía • Huesos  dolor • Gingiva, SNC, etc …

  13. CUADRO CLÍNICO • Sarcoma granulocítico o cloromas: masa aislada de blastos( t 8:21) • Hiperleucocitosis: • > 100,000 células / cc • Leucostasis  disfunción ocular y cerebrovascular o sangrado • Metabólicas: hiperuricemia e hipocalcemia (raro)

  14. CUADRO CLÍNICO • LAM M3: hemorragia GI, intrapulmonar o intracraneal • LAM monocítica: hemorragia (retiniana 15%) / coagulopatía • Leucemias monocíticas / 11q23: infiltración de encias, piel, tejidos blandos o meningitis

  15. DIAGNÓSTICO • LABORATORIO • Anemia normocítica normocrómica no proliferativa • Leucocitosis > 15 000/mcL • 25 – 40 % < 5 000 /mcL • 20 % > 100 000 /mcL • Plaquetas • 75% < 100,000 / mcL • 25% < 25,000 / mcL • Plaquetas grandes y abigarradas, granulaciones anormales y disfuncionales • Frotis: 5 % sin células leucémicas

  16. LEUCEMIA PROMIELOCITICA GENETICA - LA SENSIBILIDAD DE LAS CELULAS LAP AL ACIDO ALL-TRANS-RETINOICO DESCUBRIO : • GENE DEL RECEPTOR ALFA DEL ACIDO RETINOICO (RARa) • LA TRANSLOCACION RECIPROCA BALANCEADA t(15;17) • LA FUSION CON EL FACTOR REGULADOR 15q22 CON GENE DE LAP= PML PML-RARa t(15;17) (q22;q12)

  17. LEUCEMIA PROMIELOCITICA RAR NHo COOH * Dominio de Unión al ADN + Domino de Unión de Ligandos PML PML / RAR

  18. LAP TRATAMIENTO ATRA+QT (n=54) S L E QT (n=47)

  19. 1012 1012 10 1010 % de Células Leucémicas en la Médula Ósea 5 108 Número de Células Leucémicas 1 106 0.1 104 0.01 0.001 102 0.0001 100 Inducción de Remisión Remisión completa (RC) Recaída Consolidación Hipoplasia Medular Grave Moderado Nivel de Detección Convencional Trasplante de Médula Ósea Detección molecular o por técnicas inmunológicas Enfermedad resistente Quimioterapia de mantenimiento (LAL) Tiempo en años

  20. Tratamiento Inducción a la remisión idamicina arabinósido de citocina tioguanina o Etoposido Profilaxis al SNC Metotrexate, arabinósido de citosinadexametasona Intensificación Methotrexateetopósidomitoxantrona Mantenimiento 6-mercaptopurina Metotrexateciclofosfamida Transplante de médula ósea Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  21. Pronóstico Remisión completa LLA: 90% LMA: 60% a 70% Sobrevida libre de enfermedad a 5 años LLA: 60% LMA: 20% Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  22. LEUCEMIA AGUDA En la actualidad existen tratamientos dirigidos a la alteración molecular de la leucemia. Esto se aplica especialmente a la leucemia granulocítica crónica y en la leucemia aguda promielocítica Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  23. LEUCEMIA AGUDA El ácido holotransretinoico es utilizado para inducir diferenciación en la leucemia aguda promielocítica. Esto ha mejorado el tratamiento de esta variante de leucemia y en la actualidad es la que tiene mejor pronóstico. Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  24. LEUCEMIA AGUDA Imatinib (Glivec) es utilizado para bloquear la capacidad proliferativa y metabólica de las células en la leucemia granulocítica crónica. Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  25. LEUCEMIA AGUDA El transplante de células hematopoyéticas se ha simplificado y puede ser utilizado con menos riesgo y costo lo cual ha permitido su aplicación cada vez con mayor frecuencia. Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  26. LEUCEMIA AGUDA Si bien la leucemia sigue siendo una enfermedad de muy alto riesgo, en la actualidad contamos con tratamientos que pueden curar el 75% de los niños y hasta el 50% de los adultos. El diagnóstico temprano y la utilización de la tecnología adecuada son cruciales. Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles, Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.

  27. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

  28. Leucemia mieloide crónica Translocación cromosómica  tirosina cinasa aberrante  proliferación maligna de células mieloides Mayoría se presenta en fase crónica con proliferación bien diferenciada de células mieloides. Verfaillie, CM. Biology of chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

  29. Eventos moleculares y citogenética

  30. Epidemiología Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164. Geary, CG. The story of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol 2000; 110:2 Incidencia anual de 1-2 casos/100000 habitantes. 15-20% de todas las leucemias. Predominio en sexo masculino Edad de presentación: 40-60 años Factor de riesgo: exposición a radiación ionizante

  31. Manifestaciones clínicas Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164 • 20-50% de diagnóstico incidental. • Síntomas • Sistémicos: diaforesis, fatiga, malestar general. • Por esplenomegalia: malestar abdominal, saciedad temprana. • Síntomas por hiperviscosidad por cifras leucocitarias altas (raro): gota, priapismo. • Síntomas por afección extramedular: adenomegalia, priapismo

  32. Laboratorio Leucocitosis: neutrofilia, basofilia, eosinofilia. Incremento de mielocitos y metamielocitos en sangre periférica y médula ósea. Plaquetas normales o elevadas Anemia DHL y ácido úrico incrementado Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164

  33. Clasificación según la OMS • Fase acelerada (se necesitan uno o más criterios presentes para diagnóstico) • 10%-19% blastos • Basófilos > 20% • Plaquetas <100 x 109/L • Plaquetas >100 x 109/L • Esplenomegalia • Leucocitosis • Alteraciones citogenéticas Cortes, JE, Talpaz, M, O'Brien, S, et al. Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib era: an evaluation of the World Health Organization proposal. Cancer 2006; 106:1306.

  34. Fase blástica (se necesitan uno o más criterios presentes para diagnóstico) • Blastos >20% • Proliferación blástica extramedular • Cantidad aumentada de blastos en biopsia de médula ósea. Vardiman, JW, Harris, NL, Brunning, RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292.

  35. Diagnóstico Bueso-Ramos, CE, Cortes, J, Talpaz, M, et al. Imatinib mesylate therapy reduces bone marrow fibrosis in patients with chronic myelogenous leukemia. Cancer 2004; 101:332 Alteraciones de laboratorio Hiperplasia granulocítica, vascularidad aumentada y fibrosis en aspirado de médula ósea. FISH Cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

  36. Diagnóstico diferencial Niemeyer, CM, Kratz, C. Juvenile myelomonocytic leukemia. Curr Oncol Rep 2003; 5:510 Passmore, SJ, Chessells, JM, Kempski, H, et al. Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile myelomonocytic leukaemia in the UK: a population-based study of incidence and survival. Br J Haematol 2003; 121:758 • Leucemia mielomonocítica juvenil • Infancia y adolescencia • Sobreproducción de células mieloides maduras • Infiltración de órganos • Muerte por falla orgánica o infección

  37. Vardiman, JW, Pierre, R, Bain, B, et al. Chronic myelomonocytic leukemia. In Jaffe, ES, Harris, NL, Stein, H, Vardiman, JW, editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tiss • Leucemia mielomonocítica crónica • Sobreproducción de células monocíticas maduras y displásicas y de neutrófilos.

  38. Leucemia eosinofílica crónica • Sobreproducción de eosinófilos displásicos • Hiperplasia médula ósea, con displasia mieloide y tendencia a progresión a leucemia mieloide aguda. • Eosinófilos asociados a daño tisular por liberación de proteínas de gránulos, especialmente pulmonar y endocárdica Bain, BJ. Cytogenetic and molecular genetic aspects of eosinophilic leukaemias. Br J Haematol 2003; 122:173

  39. Pronóstico Supervivencia media en fase crónica es de 4 a 6 años. En fase acelerada supervivencia media menor a un año. En fase blástica supervivencia media de 3 a 6 meses. Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.

  40. Clasificación pronóstica de Sokal Edad Tamaño esplénico Porcentaje blástico en sangre periférica. Número de plaquetas al diagnóstico. Otras clasificaciones incluyen parámetros como basofilia y eosinofilia. Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.

  41. Tratamiento • Hidroxiurea y Busulfan • Suprimen hiperplasia mieloide, con reducción de leucocitos • Interferón alfa 2a (5 millones U/m2/día SC) produce respuesta hematológica en la mayoría de los pacientes con remisión citogenética en 13-27%. O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

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