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INFECCION OPORTUNISTA - 2 FIEBRE Y PATRON NODULAR

INFECCION OPORTUNISTA - 2 FIEBRE Y PATRON NODULAR. PABLO ROIG RICO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL SAN JUAN DE ALICANTE. CASO 2. Varón, 24 años UDVP Fiebre y cuadro tóxico Tos con expectoración Disfagia. CASO 2 EXPLORACIÓN. Caquéctico, candidiasis oral, Tª 39ºC

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INFECCION OPORTUNISTA - 2 FIEBRE Y PATRON NODULAR

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  1. INFECCION OPORTUNISTA - 2 FIEBRE Y PATRON NODULAR PABLO ROIG RICO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL SAN JUAN DE ALICANTE

  2. CASO 2 • Varón, 24 años • UDVP • Fiebre y cuadro tóxico • Tos con expectoración • Disfagia

  3. CASO 2EXPLORACIÓN • Caquéctico, candidiasis oral, Tª 39ºC • Adenopatías generalizadas • Crepitantes en bases • Hepato-esplenomegalia • Estigmas de venopunción

  4. CASO 2 ANALITICA • Leucocitos 700 mm3 (fórmula normal) • Hb 7.5 g/dl, plaquetas 110.000 mm3 • Glucosa 102 mg/dl, urea 28 mg/ dl, creatinina 0.7 mg /dl , Na 127 mm/l • Bilirrubina total 1.8 mg/dl, LDH 1730 • Coagulación normal • GASOMETRIA:pO2 53.9;pCO2 30.5 pH 7.55

  5. RX TORAX

  6. ECOGRAFIA ABDOMINAL • Hepatomegalia homogénea, pequeña calcificación granular. • Esplenomegalia homogénea. • Múltiples adenopatías de pequeño tamaño a nivel del hilio hepático y retroperitoneales.

  7. TAC TORACICO

  8. TAC TORACICO

  9. ¿QUE PRUEBAS SOLICITARIAS? • 1.VIH • 2. ZIEHL ESPUTO • 3.HEMOCULTIVOS • 4.LBA • 5.TODOS LOS ANTERIORES

  10. ¿SOPECHA DIAGNOSTICA? • 1) TBC • 2) Pneumocystis • 3) Endocarditis • 4) Linfoma • 5) TBC + Pneumocystis

  11. INFILTRADOS LINEARES-NODULARES Tuberculosis Hongos Neoplasias LESIONES CAVITADAS Tuberculosis Nocardia R. equi NPJ Hongos Embolos sépticos Neoplasias Pseudomonas PATRON RADIOGRAFICO

  12. TB MILIAR

  13. TB BRONCOGENA

  14. R. equi

  15. Embolos sépticos

  16. INFILTRADOS DIFUSOS NPJ TB HONGOS Neumonía intersticial SK Toxoplasma CMV Hipersensibilidad Abacavir ADENOPATIAS TB Criptococo Histoplasma Linfoma, SK NPJ PATRON RADIOGRAFICO

  17. Neumonía P. jiroveci

  18. NPJ + Salmonella

  19. ¿TRATAMIENTO INICIAL? • 1) CLOXACILINA + GENTAMICINA • 2)CEFTRIAXONA • 3)LEVOFLOXACINO • 4)TUBERCULOSTATICOS • 5)TUBERCULOSTATICOS Y SOLTRIN

  20. CASO 2 • DATOS MICROBIOLOGICOS • BAAR ESPUTO Y LBA POSITIVO • VIH POSITIVO • VHC POSITIVO • CD4 50 mm3 • IFD – P.jiroveci NEGATVO

  21. ¿QUE TRATAMIENTO UTILIZARIA? • 1)INH+RMP+ETB • 2)INH+RMP+PZD + /- ETB • 3)INH+RMP+ETB+QUINOLONAS • 4)INH+RMP+PZD+CORTICOIDES • 5)INH+RMP+PZD+AMINOGLUCOSIDO

  22. TB-VIH (1) • INH+RMP+PZD+ETB 2 MESES ,SEGUIDO INH+RMP 4-7 MESES ( si evidencia de baja o suboptima respuesta), diario o intermitentemente. • Si CD4 < 100 , RMP debe ser dado como mínimo tres veces semanas.

  23. TB-VIH(2) • CORTICOIDES: • REACCIONES PARADOJICAS • PERICARDITIS • TUBERCULOSIS- SNC

  24. TB OSEA TTO 6-9 MESES

  25. MENINGITIS TB TTO 9-12 MESES CORTICOIDES

  26. TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Y TBC • 1) Comenzaría tratamiento TARGA simultáneamente al de la tuberculosis. • 2) Pospondría el tratamiento 4-8 semanas. • 3) Si estaba en TTO antirretroviral, lo suspendería. • 4) Según el nivel de CD4 iniciaría el TTO. • 5) Iniciaría el tratamiento TARGA a las 24 semanas.

  27. TARGA +TBC • Posponer TARGA hasta 4-8 semanas de inicio de tto anti-TBC. • Evita efectos secundarios de los fármacos • Mejora la adherencia. • Disminuye la severidad de las reacciones paradójicas.

  28. TARGA +TBC (2) • Decisión individualizada. • CD4 > 350 se pospondrá hasta finalizar TTO ANTI-TBC .

  29. ¿QUE TTO ANTIRRETROVIRAL UTILIZARIA? • 1)RIFABUTINA +IP+2 ITIAN • 2)RIFAMPICINA CON EFAVIRENZ+ 2ITIAN • 3)RIFAMPICINA+IP+2ITIAN • 4)RIFABUTINA + DELAVIRDINA + 2 ITIAN • 5)1y2

  30. TARGA + TBC (3) • RIFAMPICINA: • Puede usarse con EFAVIRENZ +2ITIAN • RITONAVIR • RITONAVIR + SAQUINAVIR (400/400) • KALETRA limitada experiencia, > dosis de ritonavir a 300 mg, incrementa la hepatotoxicidad

  31. TARGA –TBC (4 ) • RIFABUTINA: • Se puede administrar con IP reduciendo las dosis de rifabutina a 150 mg. • EFAVIRENZ > dosis de rifabutina a 450 mg

  32. PANCITOPENIA-VIH • TUBERCULOSIS • BRUCELOSIS • SIFILIS • VIH • VEB • LEISHMANIA

  33. ¿TRATAMIENTO QUE PAUTARIA? • 1)ANFOTERICINA B LIPOSOMAL • 2)ANTIMONIALES • 3)PENTAMIDINA • 4)ANFOTERICINA B • 5)ANTIMONIALES + ALOPURINOL

  34. LEISHMANIA - VIH • ANTIMONIALES (Sb) tratamiento clásico • Efectos secundarios, pancreatitis , nefro- cardio toxicidad. • Aparición de cepas resistentes (India) • Anfotericina B = Sb pero efectos adversos frecuentes, fiebre, escalofríos, insuficiencia renal ( Laguna F, AIDS 1999;13:1063-9)

  35. LEISHMANIA - VIH (2) • AB LC = Sb , pero mejor tolerado ( F Laguna, J Antimicrob Chemoter 2003;52:464-468) • Escasos estudios comparativos • La eficacia de Anfotericina liposomal , se ha demostrado en diferentes estudios, con escasos efectos secundarios • Elevado coste • Duración más corta • En Europa amplia experiencia , tto elección Anfotericina B liposomal 20 mg/Kg (dosis total)

  36. LEISHMANIA - VIH (3) • Otros fármacos utilizados : Pentamidina, azoles, alopurinol, paramomicina*. • Miltelfosina, escasa experiencia en VIH.

  37. CASO 2DATOS MICROBIOLOGICOS(2) • CULTIVO DE ESPUTO, SANGRE Y LBA crece M. tuberculosis sensible a todos los fármacos.

  38. DIAGNOSTICO • TB DISEMINADA • LEISHMANIASIS VISCERAL

  39. ¿ACTITUD A SEGUIR ?DISFAGIA • 1) GASTROSCOPIA • 2)TRANSITO • 3)ITRACONAZOL • 4)FLUCONAZOL-- SI NO MEJORA -- GATROSCOPIA • 5) CASPOFUNGINA.

  40. DIAGNOSTICOS • TB DISEMINADA • LEISHMANIASIS VISCERAL • ESOFAGITIS CANDIDIASICA

  41. EVOLUCION • EL SEPTIMO DIA DEL INGRESO. COMENZO CON DOLOR TORACICO IZQUIERDO Y DISNEA

  42. EVOLUCION 1

  43. ¿ACTITUD A SEGUIR ? • 1)Inicio tratamiento con soltrin iv • 2)Colocación tubo de drenaje • 3)Solicitar esputo inducido • 4)Intervención quirúrgica y biopsia pulmonar • 5) 1 y 2

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