FIEBRE : CONSIDERACIONES Y MANEJO

1. FIEBRE : CONSIDERACIONES Y MANEJO Dr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZ SERVICIO MEDICINA - 4 H.N.N.

2. “De los tres grandes flagelos que afligen a la humanidad - fiebre , hambre y guerra - por mucho el más terrible es la fiebre” Sir William Osler

3. Fiebre: Consideraciones • Presente en 30-50% de los niños que acuden a una consulta de Urgencias • Es la manifestación más frecuente de enfermedad • Acompaña a enfermedades comunes y graves • Sus causas y manejo han generado polémica desde los albores de la Medicina

4. Fiebre: Definiciones • Sensación febril: fiebre no cuantificada • Hiperpirexia: Temperatura corporal mayor de 41°C • Hipertermia: Elevaciòn de temperatura corporal no mediada por el hipotálamo • Fiebre: Temperatura corporal ectal mayor de 38°C, mediada por una elevación del centro regulatorio hipotalámico.

5. Medición de la T corporalr • Ritmo circadiano • Estándar de oro: medición rectal con termómetro de mercurio • Termómetros: mercurio, cinta, digital, infrarrojo timpánico, otros sensores • Tiempo de medición • Correlación de acuerdo a sitios: rectal > bucal > axilar e inguinal

6. Fisiopatología de la fiebre Fiebre Infecciones, toxinas, otros inductores de pirógenos endógenos Conservación de calor Producción de calor Antipiréticos centrales Monocitos, macrófagos, células endoteliales, linfocitos B, células mesangiales, otras células Elevación del termostato Prostaglandina E-2 Antipiréticos sistémicos Pírógenos endógenos, citoquinas: IL-1, IL-6, FNT, IFN Centro termorregulador del hipotálamo Circulación

7. Fisiopatología de la fiebre Monocito/ macrófago BHE Región preóptica en el Hipotálamo anterior Estímulo endógeno o exógeno termostato ? Citoquinas pirogénicas en circulación (IL-1, FNT. IL-6, IFN ) • Célula del huésped • PLA2 Araquidonato • Ciclooxigenasa PGE2 Neurona termosensitiva Retroalimentación T dependiente en la expresión de citoquinas pirógenas

8. Fases de la fiebre • Ascenso • Frialdad cutánea distal, acrocianosis, escalofríos, ausencia de sudoración • Meseta • Cese de escalofríos, piel caliente en manos y pies • Descenso • Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo

9. Historia en un paciente febril • Inicio y duración • Signos y síntomas asociados • Historia de enfermedades febriles • Medicamentos utilizados, dosis y frecuencia • Inmunizaciones recibidas • Contactos recientes, viajes a zonas endémicas

10. Examen Físico: • De cabeza a pies • ABC • Respuesta social • Estado mental o de conciencia • Patrón respiratorio • Piel y perfusión periférica

11. Factores que afectan la apariencia clínica • Extrínsecos • Tipo de infección • Hambre o sed • Incomodidad o dolor • Ansiedad de separación o a extraños • Deshidratación • Experiencia del observador • Intrínsecos • Estado de desarrollo psicomotor • Inmadurez inmunológica

12. Fiebre: Factores de Riesgo • Derivaciones ventrículoperitoneales • Catéteres venosos centrales • Drepanocitosis • Inmunodeficiencias • Fibrosis quística • Convulsiones febriles • Quimioterapia • Tratamiento prolongado con esteroides

13. Tipos de Fiebre: • Fiebre de corta duración con signos de localización • Fiebre de corta duración sin signos de localización (FSSL) • Fiebre de origen oscuro

14. Causas de FSSL: • Infecciones • Arropamiento • Temperatura ambiental elevada • Intoxicaciones • Ejercicio • Deshidratación hipernatrémica • Vacunas

15. FSSL en niños < de 2 años • Con un buen estado general (sin letargia, sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin factores de riesgo: • Tratamiento sintomático • Hemograma y EGO si fiebre dura más de 48 horas sin signos de localización • Seguimiento ambulatorio

16. Lactantes y bacteremia oculta • 1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios • 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de laboratorio identificados • 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con antibióticos • Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la bacteremia reduce el riesgo de secuelas • 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL (Pediatrics 92: 1-12, 1993)

17. Consideraciones (recomendaciones 1993) • Costo económico, emocional y psicosocial (toma de muestras, seguimiento, contaminantes) • Complicaciones por antibióticos innecesarios • Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con nuevas vacunas • Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples antibióticos • Duda de la efectividad del uso de antibióticos en prevención de secuelas

18. Bacteremia oculta en lactantes post HIB • Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection and outcome. Pediatrics 2000; 106: 505-11 • 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo con hemocultivo (1993-1996) • Bacteremia oculta: 1.9%. S pneumoniae con 83%, (resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos parenterales). No hubo casos de H influenzae • Contaminación: 2.1%. • Meningitis o muerte: 0.03%

19. FSSL en niños de 2 a 24 meses • Asegurar buen estado general y ausencia de factores de riesgo • Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay seguimiento: • Hemograma • Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios • EGO y urocultivo • Proteína C reactivaPediatrics 2001; 108: 1275-9

20. Fiebre en lactantes con síndromes virales • Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 258-61 • 21216 pacientes de 3m a 3a con T >39°C • Virosis en 1347 pacientes • Hemocultivo en 866 (65%) • Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de niños con broquiolitis. • Ningun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremia

21. Escala de observación de Yale

22. Niños con FSSL de 28 a 60 días • Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10% • Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo (criterios de Filadelfia) • Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas sin administrar antibióticos • No cumple todos los criterios, o no cumple ningún criterio: hospitalizar y administrar antibioticoterapia endovenosa

23. Criterios de Filadelfia • Buen aspecto general • Padres confiables, facilidad de transporte • Previamente sano • RNT, sin internamientos ni AB previos, sin hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad subyacente ni crónica • Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u oído • Laboratorio y gabinete normales • Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con <10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias , Rx tórax sin infiltrados

24. Fiebre en lactantes menores • Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993; 329: 1437-41. • 747 niños de 29 a 56 días febriles con evaluación por sepsis • 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y hospitalizados, 287 sin criterios, sin Ab • Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno no se identificó con los criterios

25. Diagnóstico Final de Lactantes con Fiebre: • CategoríaN° (%) • Síndrome viral 450 (60.2) • Meningitis aséptica 101 (13.5) • Infección bacteriana seria 65 (8.7) • GE no bacteriana 47 (6.3) • Bronquiolitis 34 (4.6) • Neumonía 28 (3.7) • Otitis media 18 (3.4) • Cistitis no bacteriana 3 (0.4) • Varicela 1 (0.1)

26. Fiebre en niños R.N.: • Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 508-11 • 254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%) • 109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia) 5 de esos con infección bacteriana seria • Riesgo de clasificar como bajo riesgo hasta a 1 de cada 10 RN

27. Fiebre en niños R.N.: • Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr 2000; 39: 81-88. • 372 neonatos con T mayor de 38°C rectal • Infección bacteriana seria: 45 (12%) IU 8.6%, bacteremia en 3.2% • Un 3% del total de RN con infección bacteriana seria complían con los criterios de bajo riesgo de Filadelfia y de Boston

28. Fiebre en niños R.N.: • Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17% • Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo riesgo • Hospitalizar • Tomar Rx de tórax, hemograma, EGO y cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si tiene diarrea) • Antibióticoterapia parenteral desde el inicio

29. Falacias con respecto a fiebre • Correlación entre fiebre y gravedad • Daño neurológico con fiebre alta • Dentición como causa de la fiebre • Fiebre como sinónimo de infección bacteriana • Correlación entre respuesta a antipiréticos y etiología o gravedad • Temor exagerado a convulsiones

30. ¿Y si el padre quiere un antibiótico? • No negarse a prescribirlo inicialmente • Historia y examen físico detallado • Explicar lo que el niño no tiene • Describir los hallazgos del paciente • Explicar que la fiebre puede ser causada por una infección viral • Aclarar la evolución usual de la enfermedad • Mencionar las razones para reconsultar

31. Fiebre: consejos a los padres • La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas • Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolencia • Puede durar lo que dura la enfermedad • Es usualmente una defensa corporal • No necesita ser tratada siempre • Es más importante el estado general que la temperatura corporal

32. “Al salir Jesús de la sinagoga fue a casa de Simón. La suegra de Simón estaba con fiebre muy alta y le rogaron por ella. Jesús se inclinó hacia ella, dio una orden a la fiebre y ésta desapareció. Ella se levantó al instante y se puso a atenderlos” Lucas 4: 38-39