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Cas clinique 1

Cas clinique 1. Homme de 25 ans, chauffeur routier Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal.

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Cas clinique 1

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique 1 • Homme de 25 ans, chauffeur routier • Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite • Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre • Marié, 4 enfants • Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

  2. Antécédents et HDM • Depuis quelques jours, hémiparésie gauche • Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée • Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies • Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

  3. Examens clinico-biologiques • Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 • Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

  4. Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? • Diagnostic: probable stade SIDA • Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique, taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas • Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale • Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

  5. Quelle est votre prise en charge spécifique? • Traitement antitoxoplasmique • CMX : 6cp Forte pour 6 semaines • Alternative : pyriméthamine 100mg le premier jour puis 50mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 25mg/jour • + antiépileptiques • traitement d’entretien • Si besoin (vomissement, coma) : cotrimoxazole IV • Corticoïdes si signes d’HTIC (FO, clinique) • Amélioration attendue en une semaine

  6. Quel sera le reste de votre prise en charge ? • Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis • Traitement herpès chronique: valaciclovir • Nursing pour hémiparésie, kiné motrice • Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés • Entretien pour débuter un traitement antirétroviral • Aide pour sevrage alcool

  7. Cas clinique 2 Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

  8. Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

  9. Comment prendriez-vous en charge ce patient? • Traitement antituberculeux d’épreuve isoniazide 4mg/kg, rifampicine 10mg/kg, ethambutol 15mg/kg, pyrazinamide 20mg/kg • Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin • ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

  10. Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? • Éviter D4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) • Pas de NVP car association avec rifampicine • AZT 300mgX2 + 3TC 150mgX2 Ou 3TC + ABC ou TDF + FTC + EFV 800 mg le soir au coucher (si >60kg)

  11. Cas N°3 • Mr T., d’origine malienne, en France depuis 4 ans. Consulte aux urgences pour fièvre + dyspnée

  12. Cas clinique 3 • Militaire, 26 ans • HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. • Examen clinique: température à 38°C, pas de syndrome méningé une paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales.

  13. Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

  14. Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? • Méningite à cryptocoques • Méningite tuberculeuse • Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

  15. Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: • recherche de cryptocoques par encre de chine. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. • En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

  16. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est votre prise en charge? • Traitement médical: • attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. • entretien par fluconazole 200mg/jour. - ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). • espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral.

  17. Cas clinique 4 Patiente de 17 ans Fièvre élevée, céphalées et de mal de gorge. Victime d’un viol 2 ans auparavant, 3 mois plus tard, découverte séropositivité VIH. Examen physique: adénopathies cervicales, hypertrophie amygdalienne bilatérale. Vit avec ses parents à Bujumbura, a un petit ami et voudrait se marier l’année prochaine.

  18. Quel est le diagnostic le plus probable? • Quels conseils non médicaux donnez-vous?

  19. Infectée 2 ans auparavant: statut immunologique probablement encore bon. • Pas de suspiçion IO • Diagnostics possible:angine à streptocoques ou mononucléose infectieuse. • Traitement: pénicilline (amoxicilline 1gX2) pendant 6 jours. • Support psycho-social: contexte d’acquisition de l’infection; discussion de sa séropositivité avec son ami; à propos des grossesses futures.

  20. Cas clinique 5 • Chauffeur de camion de 35 ans • Diarrhée persistante depuis 5 mois, perte de 15 kilos • NFS: lymphocytes 1200/mm3 • EPS: cryptosporidium

  21. Quelle est sa classification OMS? • Commencez-vous un traitement ARV? • Si oui, par quelle combinaison?

  22. Stade IV OMS • Après bonne préparation, schéma national • AZT/D4T + 3TC + EFV/NVP • EFV est préférable à NVP en raison de la difficulté de suivi rapproché de ce patient au début du traitement • AZT préférable à D4T si dénutrition +++

  23. Cas clinique 6 • Étudiante de 24 ans, dépistage volontaire • Antécédents: viol 3 mois avant, 2 mois auparavant, polyadénopathies, malaise, fièvre, fatigue => diagnostic de grippe • Asymptomatique actuellement • Sérologie VIH positive • CD4 = 550

  24. Classification? • Diagnostic 2 mois auparavant était-il correct? • Sinon, quel était le bon diagnostic? • Allez-vous débuter des ARV chez cette patiente? Justifiez. • Si oui, quelle combinaison?

  25. Stade I OMS • Primo-infection VIH symptomatique • Pas de TARV pour le moment, surveillance régulière et accompagnement

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