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Cas clinique n°1

Cas clinique n°1. Session FMC : BPCO Infections des voies respiratoires Chidiac - Léophonte - Portier, RICAI 1-2 décembre 2005. Observation clinique. Mr X, 56 ans, est admis aux urgences pour dégradation de son état respiratoire. aggravation de la dyspnée depuis 4-5 jours

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Cas clinique n°1

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique n°1 Session FMC : BPCOInfections des voies respiratoiresChidiac - Léophonte - Portier, RICAI 1-2 décembre 2005

  2. Observation clinique • Mr X, 56 ans, est admis aux urgences pour dégradation de son état respiratoire. • aggravation de la dyspnée depuis 4-5 jours • expectoration verdâtre et de volume augmenté depuis 48 h • La température est à 38°1 C • Antécédents : • bronchite chronique (tabagisme : 66 paquets années) • corticothérapie inhalée depuis 12 mois • hospitalisé pour pneumonie 8 mois auparavant • Interrogatoire : • dyspnée d’effort (1 étage) puis lors de tout déplacement • c’est la troisième exacerbation en 6 mois • Auscultation : nombreux râles bronchiques

  3. Q1 : Quel(s) est (sont) les examens clefs pour l’antibiothérapie probabiliste ? • Radiographie pulmonaire • Hémocultures • ECBC • EFR en urgences • Radiographie de sinus • EFR état basal

  4. Q1 : Quel(s) est (sont) les examens clefs pour l’antibiothérapie probabiliste ? • Radiographie pulmonaire OUI • Hémocultures NON • ECBC NON • EFR en urgences NON • Radiographie de sinus NON • EFR état basal NON

  5. Explorations complémentaires • En période d’accalmie: • EFR par spirométrie • Retentissement (hématose, tolérance à l’effort, état nutritionnel, qualité de vie…) • En exacerbation : • Radiographie pulmonaire : • Pneumonie, si doute ou forme fébrile • ECBC • Situation d’échec, ou si multi-ABT avec BPCO sévère

  6. Q2 : Quelles étiologies possibles pour une exacerbation de BPCO • Allergie • Pollution industrielle • Poussières • Facteurs climatiques • Virus • Bactéries intracellulaires • Bactéries pyogènes

  7. Q2 : Quelles étiologies possibles pour une exacerbation de BPCO • Allergie OUI • Pollution industrielle OUI • Poussières OUI • Facteurs climatiques OUI • Virus OUI • Bactéries intracellulaires OUI • Bactéries pyogènes OUI

  8. Causes des exacerbations de BPCO Allergie Infection Bactérienne Virale EBPCO Pollution Dioxyde de Souffre Poussières industrielles Climatique Hiver Saisons pluvieuses Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74.

  9. Q3 : Quels sont les agents infectieux habituellement en cause ? • Chlamydia pneumoniae • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis • Staphylococcus aureus • Haemophilus influenzae • Acinetobacter calcoaceticus • Pseudomonas aeruginosa

  10. Q3 : Quels sont les agents infectieux habituellement en cause ? • Chlamydia pneumoniae NON • Streptococcus pneumoniae OUI • Moraxella catarrhalis OUI • Staphylococcus aureus NON • Haemophilus influenzae OUI • Acinetobacter baumanii NON • Pseudomonas aeruginosa NON

  11. H influenzae M catarrhalis S pneumoniae H parainfluenzae Enterobacteriaceae S aureus P aeruginosa Adapté de : Sethi S, Murphy TF. Clin Microb Rev. 2001;14:336-63. Isolats bactériens dans 14 études récentes (moyenne %) (9614 Patients, 5533 isolats)

  12. Étiologie bactérienne selon la sévéritéde la BPCO FEV1 100% Classe I Streptococcus pneumoniae autres CGP FEV1 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Classe II FEV1 35% Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa Classe III Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8.

  13. Q4 : Quels sont les arguments pour une étiologie bactérienne chez Mr X ? • Tabagisme • Antécédents de pneumonie • Franche purulence de l’expectoration • Fièvre à 38°C • Dyspnée • Nombreux râles bronchiques

  14. Q4 : Quels sont les arguments pour une étiologie bactérienne chez Mr X ? • Tabagisme NON • Antécédents de pneumonie NON • Franche purulence de l’expectoration OUI • Fièvre à 38°C NON • Dyspnée NON • Nombreux râles bronchiques NON

  15. Q5 : Quel ABT pouvez-vous prescrire ? • Amoxicilline • Amoxicilline-acide clavulanique • Ceftriaxone IV-IM • Macrolide • Moxifloxacine • Pristinamycine • Télithromycine

  16. Q5 : Quel ABT pouvez-vous prescrire ? • Amoxicilline NON • Amoxicilline-acide clavulanique OUI • Ceftriaxone IV-IM OUI • Macrolide NON • Moxifloxacine OUI ET NON • Pristinamycine NON • Télithromycine NON

  17. Antibiothérapie des EBPCO Conférence de consensus SPILF mars 2006 Exacerbation de BPCO stade I, II, III Franche purulence verdâtre des crachats (± augmentation du volume de l’expectoration et/ou de la dyspnée) Non Oui Au moins 1 facteur de risque* Surveillance Non Oui amoxicilline acide clavulanique (3g) C3G IV (ceftriaxone) FQAP (lévo moxiflo) amoxicilline (3g) C2G ou C3G orales macrolide pristinamycine télithromycine *Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie de repos), Corticothérapie systémique au long cours, Exacerbations ≥ 4 par an, Comorbidité(s), Antécédent de pneumonie Echec : ECBC (Pseudomonas ?)Radio

  18. Cas clinique n°2 Session FMC : Pneumonies communautairesInfections des voies respiratoiresChidiac, RICAI 1-2 décembre 2005

  19. Observation clinique • Monsieur X, 40 ans • Tabagique, prostatite chronique multi-traitée • Toux sèche, douleur en base droite depuis 24h • FC : 100 bpm • FR : 15 cycles/mn • TA : 140 - 85 mmHg • Râles en base droite

  20. Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ? • Mycoplasma pneumoniae • Haemophilus influenza • Streptococcus pneumoniae • Chlamydiae pneumoniae • Legionella pneumophila • Staphylococcus aureus

  21. Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ? • Mycoplasma pneumoniae NON • Haemophilus influenza NON • Streptococcus pneumoniae OUI • Chlamydiae pneumoniae NON • Legionella pneumophila OUI ET NON • Staphylococcus aureus NON

  22. PAC : adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés

  23. Arguments en faveur de S. pneumoniae • PAC à S. pneumoniae • Début brutal • Signes en foyer • Fièvre élevée, frissons, douleurs thoraciques • Image thoracique systématisée • Bronchogramme Attention : symptomatologie complète rare !!!

  24. Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ? • Amoxicilline-acide clavulanique • Télithromycine • Lévofloxacine • Amoxicilline • Clarithromycine • Moxifloxacine

  25. Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ? • Amoxicilline-acide clavulanique NON • Télithromycine NON • Lévofloxacine NON • Amoxicilline OUI • Clarithromycine NON • Moxifloxacine NON

  26. Conférence de consensus SPILF mars 2006 Pneumonie Communautaire : Sujet Sain Bactérie atypique ?(installation progressive, foyer épidémique) Pneumocoque ? (début brutal) Doute amoxicilline PO 3g/j ou télithromycine, ou pristinamycine macrolide PO amoxicilline PO 3g/j Echec 48h Echec 48h amoxicilline ou télithromycine ou pristinamycine ou QAP Echec + macrolide ou télithromycine ou pristinamycine HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie

  27. Pneumonie Communautaire : variantes Conférence de consensus SPILF mars 2006 Sujet avec comorbidités ou en institution 1er choix : amoxicilline+ac clavulanique ou ceftriaxone ou FQAP Echec 48h : substitution par macrolide ou pristinamycine ou télithromycine ou FQAP (moxiflo ou lévoflo)

  28. Observation clinique (suite) • Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard pour aggravation de son état • Fièvre 40,8° C et frissons • FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60 mmHg • Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale • Antigènurie Legionella négative • Son épouse précise qu’il a suivi scrupuleusement le traitement prescrit par clarithromycine

  29. Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ? • Grippe • Légionellose • Pneumocystose pulmonaire • Pneumonie à H. influenzae • Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R • Pneumonie à cytomégalovirus

  30. Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ? • Grippe NON • Légionellose NON • Pneumocystose pulmonaire NON • Pneumonie à H. influenzae NON • Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R OUI • Pneumonie à cytomégalovirus NON

  31. Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ? • 20% • 30% • 40% • 50% • 60% • > 60%

  32. Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ? • 20% NON • 30% NON • 40% OUI • 50% NON • 60% NON • > 60% NON

  33. Sensibilité du pneumocoque(adultes, 2003) CNRP, Rapport d’activité 2004

  34. Observation clinique (suite) • Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard pour aggravation de son état • Fièvre 40,8° C et frissons • FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60 mmHg • Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale • Antigènurie Legionella négative • Son épouse précise qu’il a suivi scrupuleusement le traitement prescrit par clarithromycine

  35. Q5 : Quelle est votre conduite pratique ? 1. Changement d’antibiotique et retour au domicile 2. Hospitalisation en médecine 3. Hospitalisation en réanimation 4. Fenêtre thérapeutique de 24h pour prélèvements

  36. Q5 : Quelle est votre conduite pratique ? 1.Changement d’antibiotique et retour au domicile NON 2. Hospitalisation en médecine NON 3. Hospitalisation en réanimation OUI 4. Fenêtre thérapeutique de 24h pour prélèvements NON

  37. AGE > 50 ans ? COMORBIDITE ? Cancer Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébrovasculaire Maladie rénale Maladie hépatique ANOMALIE CLINIQUE  ? Confusion FC ³ 125/mn FR ³ 30/mn TA systolique < 90 mm Hg Temp < 35°C ou > 40°C PAC : Critères d’hospitalisation Si oui, envisager hospitalisation calculer score de Fine

  38. Calcul du score de Fine (1) Facteurs démographiques Points Hommes Age Femmes Age – 10 Vie en institution + 10 Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque congestive + 10 Maladies cérébrovasculaire + 10 Maladie rénale + 10

  39. Calcul du score de Fine (2) Examen clinique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire  30/mn + 20 TA systolique < 90 mm Hg + 20 Température < 35°C ou  40°C + 15 Fréquence cardiaque  125/mn + 10 Données biologiques et radiologiques pH artériel < 7,35 + 30 Urée  11mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Glycémie  14mmol/l + 10 Hématocrite < 30% + 10 Pa02 < 60 mm Hg + 10 Épanchement pleural + 10

  40. Conférence de consensus SPILF mars 2006 Score de Fine classe points mortalité II   70 0,6 – 0,7% III 71-90 0,9 – 2,8% IV 91-130 8,2 – 9,3% V > 131 27 – 31% ambulatoire hospitalisation Réanimation ou non selon le score ATS (PaO2/FiO2<250, PAS<90, choc…)

  41. Q6 : quel traitement proposez-vous ? • Ofloxacine • Amoxicillline • Ofloxacine + amoxicilline • Lévofloxacine • Ceftriaxone • Amoxicilline-acide clavulanique • Tétracycline

  42. Q6 : quel traitement proposez-vous ? • Ofloxacine NON • Amoxicillline OUI • Ofloxacine + amoxicilline NON • Lévofloxacine NON • Ceftriaxone OUI • Amoxicilline-acide clavulanique NON • Tétracycline NON

  43. La légionellose • Déclaration obligatoire depuis 1987 • 1021 cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000) • 3ème cause de pneumopathie communautaire admise à l’hôpital • Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées • Pas de transmission interhumaine • Incubation= 2-10 jours

  44. Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002

  45. Étude: patients et méthode • Etude ouverte, rétrospective • 45 cas de légionellose confirmés, hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003 • Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon • Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)

  46. Résultats Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

  47. Résultats Au moins 1 FDR chez 89% des patients

  48. Signes cliniques • Signes généraux: • Hyperthermie (95%) 1 cas d’hypothermie et 1 cas d’apyrexie • Pas d’amélioration sous bétalactamines (29%) • Bradycardie relative (27%) • Signes neurologiques: • Présents chez 35,5% des patients • Σ confusionnel (24%) • Agitation, somnolence • Signes digestifs: • Présents chez 30% (diarrhée, vomissements, douleurs)

  49. Signes radiologiques et évolution • Radiographie pathologique chez tous les patients • Signes unilatéraux (75,5%) • Signes unilobaires (58%) • Atteinte lobaire inférieure (53%) • Pleurésie (25%) • Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients • Mortalité faible: 6,6%

  50. Légionellose : diagnostic Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 : 1119-29

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