Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB )

1. YetişkinlerdeDikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) Doç.Dr. Bedriye Öncü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Ergen Ünitesi 13 Şubat 2010

2. Çocuklukta en sık görülen psikiyatrik bozukluk olan DEHB yetişkinlerde nasıl seyreder? İzlem çalışmaları: DEHB belirtileri ergenlikle birlikte kaybolmuyor. 13 Şubat 2010

3. DEHB saptanan çocukların %80’inde ergenlik döneminde, %50-70 erişkinliktebelirtiler devam eder. 13 Şubat 2010

4. 10 ülkede yapılmış bir çalışmada yetişkinlerde DEHB prevalansi %1.2- 7.3 arasında (ort %3.4) • Düşük gelirli ülkelerde prevalans da düşükken (%1.9), • Yüksek gelirli ülkelerde prevalans yüksek (%4.2). Fayyad ve ark. Br J Psychiatry. 2007 May;190:402-9 13 Şubat 2010

5. DEHB’nin tanımı Kişinin bulunduğu gelişim dönemine uymayan, kalıcı ve sürekli olarak • dikkati yoğunlaştırma ve sürdürme bozukluğu • dürtüsellik • aşırı hareketlilik belirtilerinin görüldüğü bir sendromdur. 13 Şubat 2010

6. Etiyoloji Tam olarak bilinmiyor. Büyük olasılıkla etiyolojide pek çok etmen sorumlu. Yani; • her olgu için farklı etmenler söz konusu olabilir • aynı olguda farklı etmenler birlikte bulunabilir. 13 Şubat 2010

7. Etiyoloji: Genetik etmenler Katekolamin ve serotonin metabolizmasını düzenleyen genler.. En fazla üzerinde durulandopamin 13 Şubat 2010

8. Etiyoloji:Çevresel etmenler • Beyne zarar veren durumlar: • İntrauterin rubella ve diğer enfeksiyonlar • Gebelikte sigara kullanımı • Perinatal ve neonatal hipoksi • Doğum travmaları • Ensefalit, menenjit • Kurşun zehirlenmesi • Kafatravması 13 Şubat 2010

9. Etiyoloji; Çevresel etmenler • Çevresel etmenler sonucu beynin etkilenmesi DEHB belirtilerine neden olabilir. • Bu etmenler herkeste DEHB’na yol açmaz. • Çevresel ve genetik etmenlerin etkileşimi söz konusu 13 Şubat 2010

10. DEHB’nin Alt Tipleri 13 Şubat 2010

11. Dikkatsizlik ön planda 13 Şubat 2010

12. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ön planda 13 Şubat 2010

13. Bileşik tip 13 Şubat 2010

14. Dikkatsizlik Belirtileri 1.Ayrıntılara dikkat etmekte zorluk çeker, dikkatsizce hatalar yapar. 2. Üzerine aldığı görevlerde, oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. 3. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür. 4. Ödevleri ya da verilen görevleri bitiremez, verilen plana/yönergeye uyamaz. 5. Görev ve etkinlikleri düzenlemekte zorlanır. 6. Konsantrasyon gerektiren işleri yapmayı istemez. 7. Üzerine aldığı görev ve etkinlikler için gerekli şeyleri kaybeder (oyuncak, ödev, kalem-kitap). 8. Günlük etkinliklerinde unutkandır. 9. Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır 13 Şubat 2010

15. Aşırı hareketlilik belirtileri 1.Uygunsuz durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergen ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk hissi olabilir) 2.Elleri ayakları kıpır kıpırdır,oturduğu yerde kıpırdanıp durur. 3. Sakin biçimde boş zaman geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynamada zorlanır 4. Çok konuşur 5. Sınıfta ya da oturması beklenen durumlarda oturduğu yerdenkalkar 6. Sürekli hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. 13 Şubat 2010

16. Dürtüsellik Belirtileri 1. Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (konuşma ya da oyunlara burnunu sokar). 2. Sırasını bekleme güçlüğü vardır. 3. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını verir. 13 Şubat 2010

17. DEHB belirtilerinin yaşa göre değişimi 13 Şubat 2010

18. Ergenlerde dikkat eksikliği • Dağınıktır (odası, çantası, dolapları) • Ödevlerini, sınavlarını unutur • Çabuk sıkılır (ders dinlerken, çalışırken, kitap okurken sıkılır, bilgisayar oyunlarından sıkılmaz) • Eşyalarını kaybeder (kalem, kitap, cüzdan, palto!) • Akademik başarısı kapasitesinin altındadır 13 Şubat 2010

19. Ergenlerde dikkat eksikliği • Bazı dersleri bildiği halde başarısız olur (soruyu yanlış anlar, formülü bilir ama yanlış sonuç bulur, ya da sonucu doğru bulduğu halde yanlış seçeneği işaretler). • Yalnızca dikkat eksikliği varsa ilkokulda sorun yaşanmamış olabilir • Beklentiler ve ödevler az • Derse tek öğretmen giriyor 13 Şubat 2010

20. Ergenlerde dikkat eksikliği • Orta öğrenimde başarılı olmak için daha uzun süreler konsantre olabilmek ve daha çok dikkat gerekir sorunlar fark edilir. “Biraz daha dikkatli olması lazım” denen çocuklar.. 13 Şubat 2010

21. Erişkinlerde dikkat eksikliği • Yapılan işe sık sık ara verme ihtiyacı • Randevuları unutma • Projeleri bitirememe • Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu • Konsantrasyon güçlüğü • Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.) 13 Şubat 2010

22. Ergenlerde aşırı hareketlilik • Çocuklarda görülen aşırı hareket/ koşturmaların ergenlikte azalması tipik • Huzursuzluk hissi • Ayak sallama, ellerle tempo tutma, kalem çevirme, kıpırdanma • Çok ve hızlı konuşma devam eder 13 Şubat 2010

23. Erişkinlerde aşırı hareketlilik • Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.) • Çeşitli bahaneler bularak oturduğu yerden kalkma (su içme, kahve alma vb.) 13 Şubat 2010

24. DEHB belirtilerinin yaşa göre değişimi 13 Şubat 2010

25. Ergenlerde dürtüsellik Ergenliğin doğası gereği bu dönemde dürtüsellikte hafif bir artış olabilir. • Çabuk tepki verme, kavga etme • Erken yaşta alkol ve madde kullanımı • Erken yaşta cinsel deneyim • Tehlikeli işlere girişme, tehlikeli araba kullanma • Devamsızlık, okulu bırakma, sık iş değiştirme 13 Şubat 2010

26. Erişkinlerde dürtüsellik • Öfke kontrolü sorunları • Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma • Sık iş değiştirme • Evlilik sorunları • Sık eş değiştirme 13 Şubat 2010

27. Erişkinlerde görülen diğer özellikler • Zamanı ayarlayamamak • Pek çok işi aynı anda yürütmeye çalışmak • Genel bir düzensizlik, geç kalma ve telaş hali • Sonuçlarını düşünmeden konuşmak • Yapacağı işleri ertelemek • Hesaplar, raporlar gibi kağıt işlerini bitirmekte zorluk • Kitap okurken konsantre olamama 13 Şubat 2010

28. Başarısızlık hissi, potansiyeline ulaşamadığını hissetme • Tekrarlayıcı depresyonlar (genellikle ergenlik döneminde başlar) • Uzun süreli ilişkiler kurma güçlüğü • Alkol/madde kullanımı ya da bağımlılığı • Karar verme sorunları (ani kararlar verme ya da karar verememe) • Kolayca hayal kırıklığına uğrama 13 Şubat 2010

29. Hayal kırıklıklarına tahammül edememe • Üstlenilen iş ya da projeleri yarım bırakma eğilimi • Maymun iştahlılık • Başkalarını dinlerken dikkatin dağılması • Gece uykuya dalmakta ve sabah kalkmakta zorluk ( gece kuşu ) • Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız yapma 13 Şubat 2010

30. Yetişkinlerde DEHB tanısı 13 Şubat 2010

31. Belirti sayısı ölçüsü • Başlangıç yaşı • Birden fazla alanda işlevselliğin olumsuz etkilenmesi • İşlevsellikte bozulma 13 Şubat 2010

32. Belirti sayısı ölçütü (6/9; 6/9) • Çoğu ergen ve erişkin bu sayıda ölçütü karşılamıyor • DSM’de ergen ve erişkinler için DEHB tanı ölçütleri yok • Ölçütler gelişime duyarsız • Eşik değerin 6 olarak belirlenmesi için bilimsel temel yok (özellikle dikkatsiz tipte) 13 Şubat 2010

33. Tanı koyarken yalnızca ölçüt sayısı değil kişinin genel gelişimi ve belirtilere bağlı gelişen bozulma (“impairment”) dikkate alınmalıdır. 13 Şubat 2010

34. “Belirtilerin 7 yaşından önce başlama” ölçütü • Başlangıç yaşı ölçütü de bilimsel temellere dayanmıyor. • DSM-IV alan çalışması sonuçları DEHB tanısı konan pek çok çocukta 7 yaşından önce bir bozulma olmayabileceğini göstermiş. • Ergen ve erişkinlerde geriye dönük tanı koyma zorluğu 13 Şubat 2010

35. “İki ya da daha fazla ortamda bozulma” ölçütü • İki ya da daha fazla ortamda belirtilerden kaynaklanan bozulma vardır (ev, iş, okul) . • İşlevsellikte bozulma söz konusu olduğunda erişkinler için daha geçerli olabilecek olabilecek başka işlev alanları yok. 13 Şubat 2010

36. “İşlevsellikte bozulma” ölçütü • Toplumsal, okul, ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulmaya yol açar. • Erişkinler yıllardır yaşadıkları sorunlar nedeniyle yaşam tarzlarını değiştirmiş ve uyum sağlamış olabilir. 13 Şubat 2010

37. Bozulmanın değerlendirilmesi • Kişinin potansiyeli nedir ve bu potansiyele ne kadar ulaşabilmiştir? • DEHB belirtilerine bağlı sorunların düzeyi • Dürtüsellik nedeniyle evde, okulda, iş yerinde ve diğer ortamlarda ne kadar sorun yaşıyor? • Dikkatsizlik okul ve iş başarısını, günlük yaşamını ne kadar etkiliyor? 13 Şubat 2010

38. Bozulmanın değerlendirmesi –2- • Var olan işlevselliğini korumak için ne kadar çaba harcıyor? • Yaşıtlarıyla aynı başarıyı göstermek için daha çok zaman ve çaba harcıyor mu? 13 Şubat 2010

39. Tanının gecikmesi • Kişinin kapasitesi ve çabası • Ailesinin ve kendisinin beklentisi • Devam ettiği okul, çalıştığı iş • Dikkatsizlik belirtilerinin şiddeti 13 Şubat 2010

40. Tanı süreci • Görüşme (temel DEHB belirtilerinin sorgulanması, genel izlenim, diğer psikiyatrik durumların sorgulanması) • Ölçekler • Ergenlerde; hasta, aile ve öğretmenlere • Erişkinlerde; hasta, eşi ve mümkünse annesine verilen • Nöropsikolojik testler • Gerekirse yapılacak tetkikler (TFT, EEG vb.) 13 Şubat 2010

41. Görüşme Hasta ve mümkünse ailesiyle (anababası ya da eşi) • Şu andaki ve geçmişteki sorunlar • Çocukluk öyküsü • Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez • Prenatal özellikler: Gebelikte ilaç, sigara, hastalık. Anne karnında hareketli mi? • Doğum?? • Postnatal sorunlar 13 Şubat 2010

42. Görüşme • Bebeklik: gazlı, uyku sorunu olan, huysuz ve bakımı zor bebek mi? • Gelişim basamakları(yürüme, konuşma, tuvalet eğititimi) • Erken çocuklukta dikkat ve hareketlilik öyküsü (oyunları sürdürme, yerinde oturabilme, kreşte öğle uykusu?, susam sokağı vb izleyebilme) 13 Şubat 2010

43. Görüşme • Okul öyküsü: Okumayı ne zaman öğrenmiş? Yazısı nasıl? Harf atlama-karıştırma var mı? Öğretmenleri neler söyler? Kendiliğinden ödev yapar mı? Başarısı nasıl? Dikkat hataları? Ders dinleyememe? Derste konuşma, dolaşma, yerinde duramama? • OKS ÖSS.. İşlem hataları, soru kaydırma, paragraf soruları?? • Dersin başında kalma süresi.. 13 Şubat 2010

44. Görüşme • İş öyküsü • Evliliği, aile ilişkileri • Geçirilmiş tıbbi hastalıklar, kaza ve ameliyatlar 13 Şubat 2010

45. Tanı • Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez • Uygulanan ölçeklerin ve nöropsikolojik testlerin değerlendirilmesi • Ayrıcı tanı 13 Şubat 2010

46. Tanı Yaşamın erken dönemlerinden beri hareketlilik- dürtüsellik Uzun süredir var olan dikkat sorunları DEHB’yi akla getirmeli.. 13 Şubat 2010

47. DSM’deki ölçütler DEHB’yi diğer psikiyatrik hastalıklardan ayırabiliyor mu? • Çalışma yok.. 13 Şubat 2010

48. Öte yandan.... • Dikkati sürdürme sorunları ve dikkatsizlik, hareketlilik ve huzursuzluk hali, hızlı konuşma gibi belirtiler ergen ve erişkinlerde görülebilen pek çok psikiyatrik hastalıkta bulunur. • DEHB’nin diğer psikiyatrik hastalıklarda ayrılması ve eş tanılar .. 13 Şubat 2010

49. OKS...ÖSS..ALES..TUS ve diğerleri.... • Özellikle ergenlik ve genç erişkinlik döneminde akademik beklentilerin artmasıyla birlikte “dikkat eksikliği”, “dikkatsizlik”, “konsantre olamama” gibi yakınmalarla pek çok genç kliniklere geliyor. Hepsi DEHB mi?? 13 Şubat 2010

50. Ayırıcı tanı ve eştanılar • Duygudurum bozuklukları • Depresyon • İki uçlu bozukluk • Kaygı bozuklukları • Zeka gerilikleri • Şizofreni • Kişilik bozuklukları • Yaygın gelişimsel bozukluklar • Madde kullanımı 13 Şubat 2010