1 / 55

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA CONCEITOS BÁSICOS Eduardo Hecht Março 2010

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA CONCEITOS BÁSICOS Eduardo Hecht Março 2010. www.paulomargotto.com.br Brasília, 12/3/2010 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF. NO P. S. Você conseguiu intubar!!. Mas ...não tem vaga na UTI. E agora ....Preciso de um Ventilador mecânico!.

jamil
Download Presentation

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA CONCEITOS BÁSICOS Eduardo Hecht Março 2010

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIACONCEITOS BÁSICOS Eduardo HechtMarço 2010 www.paulomargotto.com.br Brasília, 12/3/2010 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

  2. NO P. S.Você conseguiu intubar!!

  3. Mas ...não tem vaga na UTI...

  4. E agora ....Preciso de um Ventilador mecânico!...

  5. Doutor, vou conseguir um ventilador!!!

  6. Putz......Não sei usar...

  7. Assisto-Controlada? SIMV? PEEP? PI? Pressão de Suporte? Ciclagem? Relação I:E FiO² Hipercapnia permissiva?

  8. Chamem os universitários !!!!

  9. Que tal começar a aprender...

  10. Pra não passar vergonha

  11. O que é? • Aparelhos que intermitentemente insuflam as vias aéreas com volumes de ar(volume corrente) a uma determinada velocidade (fluxo inspiratório) gerando pressões positivas (inspiratória e expiratória) aliviando total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente. • Deve agir de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume inspirado seja exalado passivamente

  12. Fases da ventilação mecânica • Fase inspiratória: O ventilador insufla os pulmões, vencendo as propriedades elásticas e resistência do sistema respiratório • Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador permite o início da fase expiratória=CICLAGEM • Fase expiratória: o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões, geralmente de forma passiva • Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: esta transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente e denomina-se Disparo

  13. Classificação: Ciclagem • Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, isto é, a mudança da fase inspiratória para a expiratória • Volume • Tempo • Fluxo • Pressão • Um dos fatores é controlado e funciona como variável independente. Os outros fatores são variáveis dependentes que devem ser ajustados adequadamente

  14. Características • A maior parte dos aparelhos para a ventilação em crianças permitem a realização de ventilação ciclada a tempo e limitada a pressão(TCLP) (Pressão controlada) • Vantagens: menor ocorrência de barotrauma • Desvantagem :volume corrente variável. Uma deterioração da mecânica respiratória resultará em diminuição do volume inspirado • Ventiladores ciclado a tempo e volume controlado: • Proporciona a utilização de volume corrente constante, menor resistência das vias aéreas, mas com maior risco de barotrauma.

  15. Conceitos: Constante de tempo (CT) • Medida que expressa a velocidade com que uma unidade alveolar atinge um equilíbrio pressórico ,ou seja, tempo necessário para encher ou esvaziar totalmente os pulmões • Seu conceito pode ser aplicado tanto na inspiração quanto na expiração mas na VM serve principalmente como parâmetro do Tempo inspiratório a ser ajustado. • Seu cálculo leva em consideração a resistência e a complacência pulmonar • Durante a ventilação, o tempo para a inspiração ou expiração devem ser de 3 a 5 vezes a CT. • Valores normais: 0,15 seg (RN e lactentes) e 0,2 seg (crianças maiores)ou seja o tempo inspiratório adequado para um RN e criança varia de 0,45-1seg

  16. Modos de ventilação

  17. Modo controlado • Todas as respirações são fornecidas pelo aparelho de ventilação, a uma frequência, pressão, fluxo inspiratório e tempo inspiratório predeterminados.A ciclagem será sempre determinada pelo ventilador e o seu término leva em conta parâmetro de tempo, volume ou pressão. • Indicações • Lesões do SNC:Doenças neuromusculares como a polirradiculoneurite, secção de medula ou TCE grave, durante anestesia ou pós operatório imediato • Crianças curarizadas Pode levar a fraqueza da musculatura e atrofia Necessita de monitorização gasométrica rigorosa para correção de distúrbios ácido-básicos que normalmente seriam corrigidos pela respiração espontânea do paciente.

  18. Modo assisto/controlado • Paciente recebe ventilações mandatórias determinadas(controlado) e/ou ventilações mandatórias disparada pelo seu esforço (assistida) • Se o paciente não inicia esforço inspiratório após parâmetros pré-determinados serem atingidos o ventilador inicia a ventilação. • Os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, mas controlados e finalizados pelo ventilador. • O início do ciclo assistido (disparo) se dá pelo reconhecimento do esforço respiratório do paciente pelo ventilador. Este reconhecimento pode se dar basicamente por pressão ou fluxo. • Está indicada em situações em que a criança tenha um esforço inspiratório normal, contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar todo o trabalho respiratório para manter uma ventilação adequada. • Permite ao paciente controlar sua FR • O sistema de disparo do ventilador deve ser muito sensível • Possibilidade de hiperventilação devido a dor, ansiedade levando a alcalose respiratória.

  19. Modo Assisto/Controlado. O que pode acontecer?? • Você programou 12 ciclos por minuto (ciclagem a cada 5 segundos) mas o paciente inicia inspiração espontânea a cada 3 segundos, gerando uma ciclagem assistida pelo ventilador, ocasionando 20 ciclos assistidos, ou seja, 8 ciclos acima dos 12 ciclos programados HiperventilaçãoAlcalose Metabólica • Situações possíveis: Dor, ansiedade, distúrbios neurológicosSedação

  20. Ventilação Mandatória Intermitente • O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias(Controladas ou assistidas), mas permite que o paciente tenha ventilações espontâneas com frequência, pressão, volume e tempo inspiratório determinados por ele, em que o ventilador não vai interferir.

  21. Ventilação mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) • De modo semelhante a IMV, foi incorporado um sistema de temporização que permite ventilações mandatórias (assistidas ou controladas) e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas periodicamente com o esforço respiratório espontâneo do paciente, ou seja, permite intercalar ciclos assistidos com ciclos espontâneos a intervalos regulares

  22. Modo SIMV. O que acontece? • Neste modo evita-se que uma ventilação espontânea do paciente coincida com um ciclo de respirador em um curto período de tempo. Se o paciente realiza uma respiração espontânea imediatamente antes da ciclagem do aparelho, este retarda o seu ciclo por um período de tempo dando tempo para o paciente exalar o ar antes de disparar

  23. Assisto-Controlada

  24. IMV / SIMV

  25. SIMV com pressão de suporte • O aparelho fornece uma “mãozinha” durante a ventilação espontânea do paciente, garantindo nível pressórico mais adequado, já pré-determinado, à ventilação própria do paciente. • O paciente mantém controle da sua FR

  26. Indicações de Ventilação • PCR • Apnéia • Insuficiência respiratória (DMH, pneumonia) • Fadiga • Coma (ECG< 8) • Hipertensão intracraniana(diminuir a PIC por hiperventilação) • Doenças neuromusculares • Parâmetros gasométricos • PaO² < 50 em FiO² > 50% • PaCO² > 60 ou subindo 5-10 mmHg/hora

  27. Objetivos da VM • Aliviar o desconforto e a fadiga respiratória • Reverter a hipoxemia • Reverter a acidose, mantendo pH> 7,2 • PaCO² entre 50-65= Hipercapnia permissiva- realizada através de pequenas PI e volumes correntes a fim de evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador.(edema pulmonar). • Uso controverso, exige experiência e deve ser hipercapnia gradativa. Ideal é manter níveis entre 40-50 mmHg • Saturação ideal entre 90-92%, mas pode-se tolerar em torno de 85%, desde que se diminua o consumo de oxigênio (sedação e analgesia) • Parâmetros para evitar doença pulmonar crônica ou iatrogenia pelo uso de oxigênio

  28. Conceitos • Pressão Inspiratória(PIP) • Seu uso adequado faz o pulmão se expandir • PIP baixa=Hipoventilação • PIP alta=Escape de ar, barotrauma e aumento da resistência vascular pulmonar

  29. Conceitos • PEEP (Pressão Expiratória final Positiva): gera uma pressão de distensão que mantém o alvéolo aberto no final da expiração • Recupera alvéolos pérvios • Redistribui a água pulmonar, melhorando a troca gasosa • Promove recrutamento alveolar homogêneo evitando áreas de atelectasia • Aumenta a capacidade residual funcional • Melhora da complacência pulmonar. • Melhora da oxigenação e diminui toxicidade pelo oxigênio • CUIDADO: PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior escape de ar e elevação da resistência vascular pulmonar

  30. Conceitos • Tempo Inspiratório (Ti) • Relacionado a Constante de Tempo • Ti curto=Hipoventilação e Hipercapnia • Ti longo=Escape pulmonar e doença pulmonar crônica • Tempo expiratório(Te) • Não é definido diretamente no aparelho, depende do ajuste da Ti e FR • Te muito curto não permite esvaziamento adequado dos pulmões= auto PEEP

  31. Conceitos • Relação I:E • Resulta do ajuste da FR e do Ti • De um modo geral, utiliza-se a relação mais próxima da fisiológica (1:1,5 a 1:3)

  32. Parâmetros iniciais • Pressão Inspiratória(PI): é o primeiro parâmetro a ser ajustado. Varia em função da patologia de base. A pressão ideal deve promover expansão torácica adequada;inicia-se com valores de 15-20 cm H²O. Em doenças obstrutivas pode-se chegar a valores de 30-40 cm H20 • Frequência respiratória: de acordo com a faixa etária ou necessidade de hiperventilar

  33. Parâmetros iniciais • Tempo inspiratório : entre 3-5 constante de tempo • 0,45-0,75 seg RN e lactentes (0,35 em RN prematuros) • 0,6-0,75 seg crianças pequenas • 0,8-1 seg crianças mais velhas • 1 seg adolescentes e adultos jovens • Relação I:E =1:2 • FiO2(Concentração de oxigênio no ar inspirado) Logo após a intubação devemos iniciar com uma Fi elevada (até 100%); Em cerca de 1 hora devemos abaixar gradativamente, baseada na oximetria de pulso;o objetivo ideal é atingir uma Fi de 50% com PaO2 > 60 mmHg ou uma saturação entre 90-92%

  34. Parâmetros • PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva • PEEP fisiológico= 3 a 5 cmH²0 • Prevenção e tratamento do colapso pulmonar. Em pacientes com Pa02<60 mmHg (Sat < 90%) em FiO2 > 50% a PEEP está indicada para melhorar a oxigenação com uma FiO2 menor • Aumenta-se geralmente para valores em torno de 8-10 cmH2O nestes casos

  35. Sedoanalgesia do paciente em VM • Midazolan: 0,1-0,5 mg/kg/h • Fentanila: 1-10 mcg/kg/h • Ketamina: 10-15 mcg/kg/min • Curare:Só deve ser utilizada quando não conseguimos sedar um paciente que está “brigando” com a ventilação e necessitando altos parâmetros do VM • Rocurônio 0,5 mg/kg/h

  36. Medidas Gerais • Exame físico: Inspeção e ausculta • Raios X de tórax • Posição do tubo • Pneumotórax • Edema pulmonar • Atelectasias • Oximetria de pulso • Capnografia

  37. Medidas gerais • Necessidades hídricas: 80% das necessidades basais (umidificador fornece 20%) • Nutrição enteral(sonda por infusão contínua) ou parenteral • Profilaxia do sangramento digestivo: Omeprazol • Gasometrias • Aspirar secreções, controle de fixação do TOT • Mobilização ativa e passiva no leito

More Related