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Antibioticoprofilaxia em Pediatria. Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria. Apresentação: ANA ANGÉLICA TAVARES MARINA FERNANDES DE OLIVEIRA www.paulomargotto.com.br Brasília, 14 de março de 2014. Introdução .
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Antibioticoprofilaxia em Pediatria Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria Apresentação: ANA ANGÉLICA TAVARES MARINA FERNANDES DE OLIVEIRA www.paulomargotto.com.br Brasília, 14 de março de 2014
Introdução “Uso de um oumaisantimicrobianos com oobjetivo de prevenir a infecçãoou a doençapor um oumaisagentes antes daexposiçãoouinoculação do microorganismo.” A antibioticoprofilaxia deve ser criteriosa e reservada para casos especiais, devido a riscoscomo: • a seleção de microbiotaresistente, • oaparecimento de superinfecção, • efeitoscolateraise • custosdesnecessários.
Critérios para o uso profilático • O antimicrobianodeveestarpresenteemconcentraçõesinibitóriasadequadasdurantetodooperíodo de exposição; • O espectro de ação do antimicrobianodeveatingirsomente a microbiotaprevisívelenãoteromaiorespectropossível; • O período de utilizaçãodevecorresponderao tempo de exposição, de preferênciacurtoebemdefinido; • A utilizaçãodeveterembasamentocientíficoenãoestarnadependência de experiênciaspessoais, devendo-se considerarseurisco.
Casos Clínicos • Febre Reumática: • Profilaxia 1aria depende do controle das infecções da vias aéreas superiores pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes) – GAS. • O uso de antibióticos bactericidas adequados por via oral, por um período não inferior a dez dias ou penicilina benzatina, intramuscular, dose única, promovem a erradicação da bactéria e evitam o primeiro surto de febre reumática.
Febre Reumática • Profilaxia 2aria: • Pacientescom históriadocumentada de febrereumáticaaguda (incluindoepisódioisolado de Coréiade Sydenham) eaqueles com doençacardíacareumáticadevemrecebercontinuamente a profilaxiaantimicrobiana, paraprevenção de episódios de recorrênciadadoença. • A droga de escolhaé a penicilinapor via oral ou intramuscular. A sulfadiazinaétãoefetivaquanto a penicilina, podendo ser opçãoterapêutica. Para ospacientes com alergiaàsdrogasacimacitadas, recomenda-se a eritromicina.
Endocardite Bacteriana • Apesar de ser uma patologia de baixa freqüência, pode ser tornar grave em pacientes com patologia cardíaca previa submetidos a procedimentos de risco, podendo elevar sua incidência. • Agentes etiológicos: • estreptococos viridans • enterococos, • estafilococos e • enterobactérias.
Endocardite Bacteriana • Alto Risco • Prótesevalvular; • Endocarditebacterianaprévia; • Doençacongênitacianótica (ventrículoúnico, transposição de grandesvasos, tetralogia de Fallot); • Reconstruçãocirúrgica de shunt pulmonar. • RiscoModerado: • Outrasmalformaçõescardíacascongênitas (persistência do canal arterial, comunicaçãointerventricular, coartaçãoda aorta eválvulaaórticabicúspide); • Disfunçãovalvularadquirida (D. reumática); • Prolapsode válvula mitral com regurgitação.
Manipulação de foco séptico • (Drenagem ou incisão) • Abscesso de partes moles – drogas anti-estafilococicas (oxacilina ou cefalosporina de 1a) 1 hora antes do procedimento. Se alergico – clindamicina. • Se paciente de UTI – considerar Staphylococcus aureus meticilina resistentes ou bacilos enterais gram negativos (vancomicina, aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a)
Tuberculose • O uso da quimioprofilaxia com a isoniazida tem demonstrado uma redução de 88% de casos da doença. • Está recomendada: • na exposição (quimioprofilaxia primária) • ou em indivíduos infectados (reator à prova tuberculínica) sem manifestações clínicas, porém com maior risco de adoecer (quimioprofilaxia secundária).
Tuberculose • Estaindicada: a) Criançasmenores <5 anos, comunicantesde bacilíferos, nãovacinadas com BCG, reatoresaotestetuberculínico, com exameradiológico normal esemsintomatologiaclínica; b) Emrecém-nascidoscoabitantes de focobacilífero. A isoniazidadeve ser administradapor3meses, seguida do testetuberculínico (PPD). • Se oteste for negativo, interrompe-se a profilaxiaeindica-se a imunização com BCG. • Se positivo, deve-se afastar a possibilidadedadoença, através de exameclínicoeradiológico, mantendo-se então a profilaxiaatéo 6o mês de idade; c) Imunodeprimidosporuso de drogasoupordoençasimunossupressoras, comunicantesintradomiciliares de bacilíferos.
Tuberculose • d) Em pacientes soropositivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV): • Comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independentes do PPD. • Reatores ao PPD (nódulo de 5 mm ou mais) e assintomáticos. • Não reatores ao PPD, com CD4 menor que 350 células/mm3 ou linfócitos totais menores que 1000 células/mm3. • Portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com registro documentado de ter sido reator ao PPD. A dose de isoniazida recomendada é de 10 mg/kg/dia, com dose máxima diária de 300 mg, 1x/dia, durante 6 meses. No caso de intolerância ou toxicidade hepática à isoniazida, recomenda-se o uso da rifampicina na dose diária de 10 mg/kg/dia (máximo de 600 mg), por 3 meses.
Tuberculose Como estratégia no combateàtuberculose, a SociedadeBrasileira de PneumologiaeTisiologia (1997), ampliou a indicação: • Comunicantes de bacilíferos com PPD reator (5 mm oumais), afastada a doença, independentedavacinação com BCG • Conversãorecenteao PPD, ouseja, testetuberculíniconegativoparapositivo, dentro de 2 anos. • Reatoresao PPD com condiçõesclínicasassociadasàimunodepressãoe/ouàelevadaincidência de tuberculose, taiscomodiabéticosinsulinodependentes, nefropatia grave, linfomas, emuso de quimioterapiaantineoplásica, ouemusoprolongado de corticosteróides. • Emrecém-nascidossoropositivospara HIV, independente do testetuberculínico, nassituações de alto risco de adoecimentoportuberculose (exposiçãoàfonte de contágio).
Doença meningocócica e Haemophilus influenzae tipo b • A eliminação do portador da N. meningitidis de nasofaringe é fundamental no controle da disseminação da doença • Quimioprofilaxia indicada para os indivíduos com alto risco de desenvolver a doença invasiva. Limitado às pessoas que têm um contato íntimo prolongado com o caso-índice.
São considerados contatos íntimos, segundo as normas de Vigilância Epidemiológica: • As pessoas que comem e dormem frequentemente no mesmo ambiente que o doente; • Aqueles que compartilham o mesmo domicílio; • Em instituições fechadas (quartéis, orfanatos, internatos, creches e outros), aqueles que compartilham a mesma sala ou dormitório; • Pessoas que tenham tido relação íntima e prolongada com o paciente, com a possibilidade de exposição a secreções orais e transmissão direta do microorganismo.
A droga de escolhapara a profilaxiaé a rifampicinana dose de 600 mg paraadultos, 10 mg/kg/dose paracrianças de 1 mês a 12 anos de idadee 5 mg/kg/dose pararecém-nascidos, via oral, de 12 em 12 horas, por 2 dias. • A ceftriaxona, utilizadaem dose única, via intra-muscular, 250 mg paraadultosecriançasmaiores de 12 anos, e 125 mg paramenores de 12 anos, tem-se mostradoefetivanaerradicação do portador do meningococo do grupo A, oquepode ser extendidoaosoutrosgrupos. Tem a vantagem de ser aplicadaem dose única, • Ciprofloxacinana dose de 500mg, dose única, via oral paracontatosmaiores de 18 anose a azitromicina, 500mg, dose única, tambémsãoeficazes.
A quimioprofilaxiadeve ser iniciada de preferêncianasprimeiras 24 horasapósodiagnóstico do caso; porém, a vigilânciaepidemiológicaindica a mesmaparaoscomunicantesaté 30 diasapósocontato. • No casodadoençainvasivaporH. influenzaetipob, a quimioprofilaxiaestaindicadaparaoscomunicantesíntimosdomiciliares, inclusive adultos, somente se houvernamesmaresidênciaoutracriança com idade inferior a 4 anosnãoimunizadaou com imunizaçãoincompleta. • O mesmoaplica-se paraosdomicílioscoletivos (orfanatos, internatoseoutros), naquelesquecompartilhamomesmoalojamento. Emcaso de crecheoupré-escolaondeexistamcomunicantes do caso-índice com idade inferior a 24 meseseapós um segundocasoconfirmado, a quimioprofilaxiaestaráindicada, inclusive nosadultos. A rifampicinadeve ser administradadurante 4 dias, em dose únicadiária, sendo 10 mg/kg/diaparacriançasmenores de 1 mês, 20 mg/kg/diaparacrianças entre 1 mêse 12 anos (máximo de 600 mg/kg/dia) e 600 mg/diaparaadultos.
Profilaxia em Cirurgia • O maiorconsumo de agentesantimicrobianosemprofilaxia, no ambientehospitalar, destina-se à pacientescirúrgicos. • O fatordeterminanteda chance de contaminação de umacirurgiarelaciona-se com onúmero de microorganismospresentes no momento do procedimentocirúrgico.
Nas cirurgias limpas, em condições tecnicamente adequadas, não se indica a quimioprofilaxia a não ser nos casos em que a ocorrência de uma infecção possa acarretar graves complicações como, nas cirurgias cardiovasculares, ortopédicas com inserção de próteses e outros materiais, neurocirurgias, plásticas e ginecológicas por via abdominal. Nessas condições emprega-se de um modo em geral uma cefalosporina de primeira geração como a cefazolina ou a cefalotina.
O uso profilático de antimicrobiano tem sua pronta indicação nas cirurgias limpas-contaminadas. • Nas cirurgias infectadas ou sujas, o uso será terapêutico e não profilático.
Nos pacientes com alergia às cefalosporinas, outras drogas como a clindamicina, metronidazol ou aztreonam podem ser utilizadas. • O uso na rotina de vancomicina não é recomendado, exceto nas situações de surto com estafilicocos meticilino-resistentes. • Em relação ao modo de administração, a quimioprofilaxia deve ser iniciada 30 minutos precedendo a incisão cirúrgica, garantindo concentração adequada no momento da cirurgia e mantida até 24 horas no pós-cirúrgico (uma ou duas doses). Quando o procedimento é prolongado (mais que 4 horas) ou nos casos de hemorragias, mais doses poderão ser administradas, de acordo com a meia-vida do antimicrobiano.
Difteria • Comunicantes íntimos independentemente do estado vacinal; • Eritromicina 50 mg/kg/dia (dose máxima diária de 2 g), 6/6h, por 7 dias; • Penicilina G benzatina DU IM, 600.000 UI para < de 25 kg e 1.200.000 UI para > de 25 kg; • Cultura de nasofaringe para a pesquisa de Corynebacteriumdiphteriaee manter os contatos em vigilância, durante sete dias; • Imunização: 1 dose de reforço com preparado contendo o toxóide diftérico (DPT, dPT ou dT) em indivíduos previamente imunizados, com última dose há mais de cinco anos. Completar o esquema vacinal naqueles com imunização incompleta.
Coqueluche • Todo o comunicante íntimo independente da situação vacinal: quimioprofilaxia com eritromicina 50 mg/kg/dia (dose máxima diária de 2 g),6/6h por 10-14 dias; • Em caso de intolerância à eritromicina: outros macrolídeos, como a claritromicina, na dose de 7,5 mg/kg/dose 12/12h por 14 dias (embora a eficiência não seja comprovada);
Mordeduras de animais • Orientada de acordo com as bactérias da microbiota oral do animal; • Destaca-se a Pasteurella multocida, um cocobacilo gram-negativo anaeróbico, isolado em 70 a 90% em gatos, 25 a 50% em cães e outros animais; • Acidentes com répteis e ofídios: enterobactérias e anaeróbios. • Início da quimioprofilaxia: preferencialmente nas primeiras 8 horas pós-acidente nos casos de lesões moderadas a grave, principalmente se presente edema e laceração; nas feridas puntiformes atingindo osso, tendões ou joelho; mordeduras em face, mãos e pés, ou genitais e feridas em indivíduos asplênicos ou imunodeprimidos; • A duração da profilaxia preconizada é a de dois a três dias.
Doença invasiva pelo Estreptococo do grupo B Prevenção da sepse e/ou meningite neonatal por Streptococcus do grupo B; 1) Fatores de risco clínico materno: • Penicilina intraparto endovenosa se existir em um ou mais dos seguintes fatores de risco: -Neonato prévio com doença invasiva por Streptococcus do grupo B -Bacteriúriapor Streptococcus do grupo B durante a gestação -Trabalho de parto antes da 37ª semana -Temperatura materna intraparto acima de 38ºC.
Doença invasiva pelo Estreptococo do grupo B 2)Cultura vaginal e retal realizada entre a 35ª e a 37ª semanas de IG: • Gestantes com cultura + : iniciar penicilina endovenosa, no mínimo 2 doses, após o início do trabalho de parto; -Não é recomendada a administração de ATB para o RN desde que a mãe tenha recebido a antibioticoprofilaxia; -Se sinais de sepse no RN: avaliação diagnóstica + tratamento empírico com ampicilina e gentamicina
Profilaxia da oftalmia neonatal • Nitrato de prata a 1%; • Pomada de eritromicina a 0,5%; • Tetraciclina a 1%; • O uso das pomadas de eritromicina e tetraciclina evita a conjuntivite química, que é comum na instilação do nitrato de prata; • As pomadas não se mostram superiores em relação à profilaxia da oftalmia pela C. trachomatis; • As crianças nascidas de mães com doença gonocócica não tratada: ceftriaxona 25 a 30 mg/kg ou cefotaxime 100 mg/kg, DU, além da profilaxia local.
Profilaxia nas asplenias • Pacientes com asplenia funcional (anemia falciforme) ou anatômica (congênita ou por remoção cirúrgica): > risco de adquirir infecções por bactérias capsuladas como a Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae do tipo b e mais frequentemente pelo Streptococcus pneumoniae; • O início dessa medida deve ser preferencialmente a partir dos 2 meses de idade nos casos de anemia falciforme e imediata após esplenectomia por outras causas A descontinuação da profilaxia é discutível e empírica. Recomenda-se até o 5º ano de vida aproximadamente na anemia falciforme e nos demais casos é variada. • Penicilina benzatina, 600.000 U IM para < 25 kg e 1.200.000 IM para > 25 kg, com intervalos de 21 a 28 dias; • Penicilina V, 125 mg VO a cada 12 horas para < de cinco anos e 250 mg VO a cada 12 horas após esta idade. • Alguns autores recomendam a amoxicilina 20 mg/kg, 1x ao dia. Essa administração deve ser feita de modo contínuo diário ou intermitente, apenas durante os períodos de febre. • Além da antibioticoprofilaxia, deve-se proceder a adequada imunização pneumocócica, meningocócica e para Haemophilus influenzae b.
Profilaxia em pacientes imunocomprometidos • Neutropenia grave (número de granulócitos < a 500 células/mm3) em decorrência de quimioterapia antineoplásica, transplante renal ou de medula óssea e agranulocitose; • Enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Pneumocystis carinii e Candida albicans;
Profilaxia em pacientes imunocomprometidos • A profilaxia das infecções bacterianas nessas situações tem como objetivo eliminar patógenos potenciais, ↓ os episódios de febre, tempo de terapêutica antimicrobiana empírica, custo e mortalidade; • Estudos com o uso de antibióticos orais não absorvíveis como a vancomicina, a tobramicina e a colestina, não têm demonstrado melhor eficácia do que o uso de antibióticos absorvíveis como a sulfametoxazol-trimetropim, quinolonas ou amoxicilina no que se refere ao tempo de febre e o número de episódios de bacteremia; • O tempo da profilaxia seria do início da quimioterapia ou do 1º dia do transplante até o desaparecimento da febre.
Profilaxia em pacientes imunocomprometidos • Descontaminação seletiva do trato gastro-intestinal através da supressão da flora endógena com antibióticos orais nos pacientes em ventilação mecânica, na prevenção da pneumonia hospitalar constitui medida discutível considerando o pouco benefício quanto aos índices de mortalidade por infecção hospitalar e pela indicação de cepas emergentes resistentes;
Profilaxia em pacientes imunocomprometidos Infecções fúngicas: • A profilaxia está indicada nas neutropenias< que 500/mm3e/ou permanência da febre, 4-7 dias após o início da antibioticoterapia empírica, até a recuperação da granulocitopenia> que 1000/mm3; • O uso de fluconazol↓ as complicações por Candidaalbicans e C. tropicalis, porém é refratária às infecções pela C. krusei, Aspergillus e Torulopsisglabrata. Na profilaxia para o Aspergillus utiliza-se a anfotericina B, na dose de 0,1 mg/kg/dia ou 10 mg/dia; • Deve-se considerar ainda a profilaxia para o P. carinii e o toxoplasma.
Profilaxia em pacientes imunocomprometidos • Profilaxia da pneumocistose em crianças com o vírus da imunodeficiência humana (profilaxia 1ª) : ser iniciada a partir da 4ª-6ª semanas de vida, mantida entre 1-5 anos de idade se o número de linfócitos CD4 for < que 500/mm3 ou < a 15% e em > de 5 anos se o número de linfócitos CD4 for < que 200/mm3ou < a 15%; • Nas crianças que tenham tido algum episódio de pneumonia por Pneumocystis carinii, independente da faixa etária e do número de linfócitos CD4 no sangue: realização da profilaxia antimicrobiana (profilaxia secundária).
Profilaxia em pacientes imunocomprometidos Pneumocistose: • Sulfametoxazol-trimetropim(SMZ/TMP), sendo 150 mg/mm2 de trimetropim ou 750 mg/mm2 de sulfametoxazol, VO, a cada 12 horas, ou em dose única diária, 3x por semana, em dias alternados ou consecutivos; • Nos casos de intolerância à sulfametoxazol-trimetropim: pentamidinaaerossol, 300 mg em crianças > que 5 anos de idade, mensalmente ou endovenosa, 4 mg/kg/dia; • Outra alternativa é o dapsona, a partir do 1º mês de vida, na dose de 2 mg/kg, VO, dose única diária.
Profilaxia em pacientes imunocomprometidos • Em pacientes com câncer, indica-se o SMZ/TMP, da dose de TMP 75 mg/m2/dose a cada 12 horas, por 3 dias consecutivos na semana; • A quimioprofilaxia 1ª para a toxoplasmose está documentada para adultos infectados com o HIV, com linfócitos CD4 menores que 100/mm3 e sorologia positiva; • Para pacientes pediátricos: alguns autores recomendam nos mesmos critérios acima, utilizando a associação da sulfadiazina na dose de 75 mg/kg/dia, em duas tomadas, via oral, com a pirimetamina, 1 mg/kg/dia e ácido folínico, 5 a 10 mg/kg/dia, três vezes por semana.
Profilaxia após abuso sexual • Alguns especialistas não recomendam a profilaxia antimicrobiana para crianças pré-púberes vítimas de abuso sexual considerando o baixo risco de infecção do trato genital alto nessas crianças; • Devem sempre ser investigadas para as doenças sexualmente transmissíveis e tratadas se estes forem positivas.
Profilaxia após abuso sexual • Profilaxia antimicrobiana após abuso sexual, depende da freqüência de ataques, tipo do malfeitor e tipo de penetração; • Na profilaxia em adolescentes vitimizadas deve-se seguir o esquema acima para > de 45 kg, incluindo a possibilidade do uso de ciprofloxacina 500 mg VO, dose única ou a ofloxacina 400 mg VO dose única na profilaxia para a gonorréia; • Pré-adolescentes e adolescentes: considerar ainda a prevenção para a hepatite B através da imunização e a profilaxia para o HIV, com o uso de retrovirais dependendo da exposição. • No caso de adolescentes, considerar medidas de profilaxia gestacional (pílula do dia seguinte).
Profilaxia na Otite Média Recorrente • Igual ou mais de três episódios de otite média aguda em 6 meses ou igual ou mais de 4 episódios em 12 meses; • Utiliza-se amoxicilina 20 mg/kg, DU, diária, ou a azitromicina 10 mg/kg semanal, nos meses mais frios do ano e num período limitado (de um a três anos), considerando-se a emergência de cepas de pneumococo resistente e a alteração da flora nasofaríngea.
Profilaxia na infecção do trato urinário • As crianças < 5 anos, que apresentam infecção urinária de repetição, com no mínimo três episódios ao ano e/ou refluxo vesicoureteral grau III ou IV; • Sulfametoxazol-trimetropimna dose de 2 mg/kg de TMP ou 10 mg/kg de SMX ou com nitrofurantoina, 2 mg/kg, em doses noturnas diárias. • Ambas as drogas mantêm boa concentração urinária, em doses menores que a terapêutica, com mínima possibilidade de desenvolver resistência bacteriana. • Proceder culturas de urina periodicamente, avaliando o reaparecimento de bacteriúria.
Referências Bibliográficas • American Academy of Pediatrics. Antimicrobial prophylaxis. In Peter G (ed) 2000 Red Book: Report of the committee on infectious diseases, 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric, 2000. p. 729-42. • SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (Org.). Uso Profilático de Antimicrobianos. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=884&tipo_detalhe=s>. Acesso em: 14 fev. 2014 • MANUAL DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS PARA PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Disponivelem: http://www.ufjf.br/hu/files/2009/10/MANUAL-DE-PROCEDIMENTOS-E-CONDUTAS-PARA-PREVENÇÃO-DAS-INFECÇ.pdf 2012/2013. Acessadoem: 14 fev. 2014.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também!
