Avaliação da sequência rápida de intubação em Pronto-Socorro Pediátrico

1. Graziela A. Sukys¹, Cláudio Schvartsman², Amélia G. Reis² Avaliação da sequência rápida de intubação em Pronto-Socorro Pediátrico Fernanda Macêdo – R1 pediatria Orientadores: Dr. Filipe Lacerda Dr. Eduardo Hecht Artigo Integral 17/08/2012 J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011 Avaliação da sequência rápida de intubação em pronto ... - SciELO

2. EVALUATION OF RAPID SEQUENCE INTUBATION IN THE PEDIATRIC EMERGENCY DEPARTAMENT • OBJETIVOS: • Descrever a experiência do pronto-socorro de um hospital pediátrico com a sequência rápida de intubação e detectar os fatores associados ao sucesso. J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

3. INTRODUÇÃO • Várias situações exigem a intubação traqueal (IT); • Manejo das vias aéreas é uma das principais preocupações e o momento mais crítico do cuidado com o paciente grave; • Potenciais complicações decorrentes do procedimento de IT se somam à enfermidade, aumentando o risco de reações adversas e complicações; • Maior número de tentativas relaciona-se à aumento das complicações devido à falta de experiência e treinamento J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

4. SRI: • Realização do procedimento de IT organizadaenvolvendo o uso de agentessedativos e bloquedoresneuromusculares • Segurança e eficáciadocumentados com diminuição das complicações • Diminuiresistência à laringospcopiadireta, com rápidainduçãoanestésica e aparecimento de condiçõesótimaspararealizar IT • Diminuirisco de aspiraçãopulmonar J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

5. Indicações: • IT de emergência • Riscos não desprezíveis • Efeitos colaterais de drogas e dificuldade com o manejo das VAS maior problema; • Sequência Rápida de Intubação (SRI) utilizada nos EUA nas últimas décadas e se mostrado segura e efetiva, tornando-se método de escolha nos principais serviços de emergência; • No Brasil, SRI em pediatria é recente (2002): • Trabalhos até o momento mostram pouca adesão. J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

6. MÉTODOS • Estudoprospectivo transversal observacional, de julho de 2005 à dezembro de 2007, no pronto-socorro do Instituto da Criança ( ICr) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; • Coleta de dados: relacionada à IT de emergênciaemcrianças e adolescentes do primeirodia de vidaaos 18 anoscompletos, incluindoosprocedimentos de IT com realização de SRI; • Fluxogramabaseadonosrecomendadosporsociedadesmédicasnacionais e internacionais com adaptaçãopara o pronto-socorro do ICr J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

7. Médicosenvolvidostiveramliberdadenaescolha das drogas, sendoconsiderado SRI apenasoscasosqueseguiram o fluxograma; • Dados coletadosemprontuáriopróprio, criado a partir do fluxograma de SRI e registro das principaiscomplicações; • IT com sucessoaquelarealizada e confirmadanaprimeiratentativa de passagem do tubopela via aérea. J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

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9. RESULTADOS J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

10. RESULTADOS • 37 pacientes (39%)  SRI com sucesso • 70 pacientes ( 74%)  feito VPP sendoque 38% jánafase de pré-oxigenação • A proporção dos pacientesqueusaram VPP foisignificativamentemenor entre ospacientesquerealizaram IT com sucesso • Em 70 pacientes ( 74%) a IT foirealizadapelo R2 • 13% das IT foramrealizadaspelomédicoassistente • 8% das IT foramrealizadaspelo R3 • 2% das IT foramrealizadaspeloemergencista

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13. Medicamentosutilizados: • Atropina 47 pcts (50% das SRI) • Midazolan: sedativo de escolhaúnicoouassociado  75 pcts ( 80%) • Outros sedativos: • Quetamina  28 pcts (30%) • Tiopental  16 pcts (17%) • Propofol  2 pcts (2%) • Rocurônio  BNM administradoem 100% da SRI J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

14. CONCLUSÃO • SRI foi o método de escolhanasintubaçõestraqueaisrealizadas no pronto-socorro (80%); • Demonstrousermétodoseguro e com baixaincidência de complicações graves, apesar da baixa taxa de sucesso (39%); • Sucesso da IT com SRI estádiretamenterelacionadoaopreparo da equipe • É necessáriomaiortreinamento dos residentes e dos assistentesenvolvidos no atendimento de emergência J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

16. INTRODUÇÃO • CONCEITO: • Técnicaemsituações de emergênciaque visa reduzirosefeitosadversosdesteprocedimento; • Abordagemorganizada da IT incluindomanobras, procedimentos e medicaçõessedo-analgésicas e BNM.

17. OBJETIVOS • Realizarentubação sob anestesia e bloqueadoresneuromusculares, tornando-a maisfácil, rápida e menostraumática: • Atenuação à respostareflexa; • Rápidoaparecimento de condiçõesótimas; • Redução do risco de aspiraçãopulmonar

18. INDICAÇÕES • INTUBAÇÃO TRAQUEAL: • Inadequadocontrole da ventilaçãopelo SNC ( PaO2 <60/ PaCO2 >50) • Obstrução das VA • Perda dos reflexosprotetores das VA • Trabalhorespiratórioaumentado • Necessidade de picoinspiratórioelevadoparamantertroca alveolar • Necessidade de proteção e controle da ventilaçãodurantesedaçãoprofunda

19. INDICAÇÕES • SRI: • Pacientes que necessitam de entubação e estão com: • Consciência plena ou parcial • Suspeita de estômago cheio • Comportamento combativo • Convulsões • Hipertensão intracraniana • Intoxicação medicamentosas • Traumatismos

20. CONTRAINDICAÇÕES • SRI: • Paradacardiorrespiratória • Coma profundosemtônus muscular

22. A = Alergias M = Medicações P = Passadomédico L = Líquidos e últimarefeição E = Eventospara IT Boca Pescoço Mandíbula Palato Colar cervical Malformaçõescongênitas

23. PREPARAÇÃO - VIAS AÉREAS - MANOBRA DE SELLICK - ADMINISTRAR MEDICAÇÃO

24. MONITORIZAÇÃO

25. PRÉ-OXIGENAÇÃO

26. PRÉ-MEDICAÇÃO • Atropina ( 1-2 minutos antes da IT): • Minimizarespostasdesfavoráveisaoestímulo vagal e secreçõesorais • Efeitoadverso: taquicardia • Indicações: < 1ano, bradicardia, quetamina com sedativo, BNM • Dose:0,02 mg/kg; dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg • Apresentação de 0,25 mg/ml=Peso x 0.08=quantidade em ml(HRAS) • Apresentação de 0,5 mg/ml= Peso x 0,04=quantidade em ml • Opióides (1-3 minutos antes da IT): • Analgésicopotentes com efeitosedativoreversível • Maisusado: fentanil • Efeitoadverso: rigideztorácica, aumentoda PIC • Dose: 1-3µg/Kg; Antagonista: naloxone • Lidocaína ( 2-5 minutos antes da IT): • Açãoanestésica com diminuição da PIC e pressão ocular • Nãopromovedepressãorespiratória • Dose: 1,5-3 mg/Kg • Defasciculantes: quandousarsuccinilcolina

27. SEDAÇÃO • De acordo com a condição clínica:

28. SEDATIVOS

29. PRESSÃO CRICÓIDE

30. BLOQUEADORES NM

32. ESTÁ INTUBADO? • Expansibilidade torácica • Melhora da FC e do pulso • Melhora da cor • Melhora da saturação • Ausculta dos campos pulmonares • Vapor de O2 saindo do TOT

33. OBSERVAÇÃO E MONITORIZAÇÃO PÓS-INTUBAÇÃO • Monitor cardíaco • Oxímetro de pulso • Monitor de CO2 exalado

34. SEDAÇÃO E PARALISIA CONTÍNUAS • Midazolan 1-10 mcg/kg/min ou 0,1-0,6 mg/kg/hora + • Fentanil 1-10 mcg/kg/hora; • Propofolse necessitar aumentar sedação(1-4 mg/kg/hora) • Ketamina 0,5-2 mg/kg/hora em asma aguda grave (ou 0,5-2 mcg/kg/min) • Midazolan 0,1-0,3 mg/kg • Fentanil 1-4 mcg/kg • Propofol 1 mg/kg • Ketamina 1-2 mg/kg • Rocurônio 1 mg/kg se necessário relaxamento muscular SEDO-ANALGESIA EM INFUSÃO CONTÍNUA EM VM SE NECESSÁRIO BOLUS

35. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Sukys GA, Schvartsman C, Reis AG. Evaluation of rapid sequence intubation in the pediatric emergency department. J Pediatric (Rio J).2011; 87(4): 343-9 • FERREIRA, Adriana Vada Souza et al. EmergênciasPediátricas. 2ª edição. EditoraAtheneu. São Paulo: 2010.

37. Consultem também: