Antibióticos en Infecciones Urinarias

1. Antibióticos en Infecciones Urinarias

2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Patogénesis: La invasión al tracto urinario está determinada por: • virulencia de las bacterias • tamaño del inóculo • mecanismos de defensas inadecuados El tracto urinario se infecta por tres rutas: • ascendente(colonización uretral y periutretral) • hematógena • contiguidad

3. Principal origen de bacterias patogénicas: flora fecal Principal mecanismo de defensa: flujo miccional normal

4. Defensas antibacterianas del huésped - Orina (osmolaridad, pH, ácidos orgánicos) - Propiedades bactericidas de la mucosa. - Inhibidores urinarios de adherencia bacteriana (Proteínas de Tamm-Horsfall,Mucopolisacáridos de la vejiga, Ig A) - Rta inflamatoria: PMN, Citoquinas - Sist. inmune: humoral, mediada por células - Misceláneas: secreciones prostáticas

5. no complicadas ITU complicadas

6. IU No complicadas • Generalmente mujeres, no embarazadas •Tracto urinario normal •Función renal normal •Sin inmunocompromiso •Adquisición extrahospitalaria •Permiten tratamiento ambulatorio •Cistitis aguda•Pielonefritis aguda

7. IU No complicadas •Cistitis aguda: 105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero baja sensibilidad.  1/3 a 1/2 de los casos de C. A. el recuento es < 105 ufc/ml.  102 ufc/ml: sensibilidad 95% y especif. del 85%. IDSA considera 103 ufc/ml recuento significativo para formas no complicadas, sensibilidad 80% y especif. 90%.

8. IU No complicadas •Pielonefritis aguda  El 80 a 95% de los casos de P.N. están asociadas con ≥ 105 ufc/ml. IDSA: considera ≥104 ufc/ml recuento significativo para las formas no complicadas, con sensibilidad del 90% al 95%.

9. IU no complicada:microbiología E. coli: 70- 95%  S. saprophytycus: 5-20% Klebsiella sp  Proteus mirabilis  Enterococcus (ocasionalmente)

10. Elección del antimicrobiano •Actividad in vitro frente a los uropatógenos más frecuentes. •Concentración urinaria del agente. •Características farmacocinéticas. •Efecto sobre la flora fecal y vaginal. •Menor efectos adversos y poco severos. •Bajo costo.

11. Tratamiento:  Trimetoprima-Sulfametoxazol  - Lactámicos orales: amoxicilina- ampicilina cefalosporinas inhibidores de -lactamasas  Quinolonas  Otros: Nitrofurantoína Fosfomicina

12. Tratamientos: Cursos cortos (monodosis) ventajas:desventajas: compliance fallas de tratamiento < efectos secundarios recurrencias costo aspecto psicológico  Metaanálisis monodosis < efectividad que tratamientos más prolongados y que la monodosis es subóptima en caso de infección del tracto superior oculta, motivando recaídas.

13. Trimetoprima-Sulfametoxazol Combinación fija de dos ATB bacteriostáticos bactericida. Inhiben distintas etapas de la biosíntesis del ácido fólico inhibe síntesis DNA. trimetoprimadehidrofolato reductasa ác. dehidrofólico tetrahidrofólico sulfametoxazol inhibe la incorporación del ác. paraaminobenzoico al ác. fólico.

14. Trimetoprima-Sulfametoxazol Acción antimicrobiana: Bacterias G + : S. aureus (SAMR), S. saprophytycus, S. agalactiae. Bacterias G - : Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp, Proteus mirabilis, Enterobacter sp) Acinetobacter, Serratia, Burkodelia cepacia.

15. Farmacocinética  Absorción por vía oral entre el 90-100%.  Concentración máxima entre las 2 y 4 hs.  Vida media de 9-10 hs.  Distribución: amplia (próstata)  Se elimina 50% sin modificación por orina. Recomendaciónes: administrar 1 h antes o 2h despúes de las comidas. Ajustar la dosis en Insuf. Renal. Administrar dosis post- diálisis.

16. Efectos adversos >10 % 1-10%  Reacciones cutáneas  Alteraciones gastrointestinales  Discracias sanguíneas  Hepatitis  Alteraciones en el SNC  Colitis pseudomembranosa  Nefritis intersticial < 1%

17. Indicaciones Tratamiento empírico inicial con TMT-SMZ de IU no complicadas, sólo se recomienda cuando la prevalencia de resistencia a E. coli es < al 20 %.

18. Cepas extrahospitalarias: resistencia Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

19. Cepas extrahospitalarias: resistencia Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

20. Esquemas de tratamiento TMT-SMZ:  + efectivo 5 a 7 días vs monodosis  > erradicación < efectos adversos < recurrencia  3 días = efectividad a 7 días  > efectos adversos J. Warren: CID, 1999;29

21. Beta-lactámicos ATB bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Buena tolerancia oral, amplia distribución. Vida media corta. Excreción por vía urinaria > del 50 %. Concentraciones máximas en orina de corta duración. Pocos efectos secundarios. Menor costo.

22. G - (alta resistencia) Enterococcus Beta-lactámicos: Microbiología amoxicilina ampicilina amoxicilina – clavulánico G + S. aureus G - E. coli, Proteus Klebsiella cefalexina, cefadroxilo G + G - E. coli, Proteus Klebsiella cefixime: G - Enterobacterias

23. Cepas extrahospitalarias: resistencia Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

24. Cepas extrahospitalarias: resistencia Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

25. -lactámicos: vía oral amoxicilina, ampicilina. no recomendadas para TEI cefalexina, cefadroxilo. cefixime  actividad en Staphylococcus amoxicilina – clavulánico  efectos GI eficacia 90% ceftriaxona.

26. Esquemas de tratamiento Monodosis de -lactámicos < eficacia que 3 días < 7 - 10 días. -lactámicos < tasa de cura que TMT-SMZ (50-85 vs 85-95%) comparable erradicación > recurrencia

27. Quinolonas Actúan sobre las topoisomerasas bacterianas tipo II y IV. Inhiben DNA. Son bactericidas. Excelente penetración en tracto urinario. Eliminan reservorios (perineal, vaginal y perirectal) de patógenos urinarios. Vida media prolongada Tienen efecto post-antibiótico. Efectos secundarios: GI, CV, cutáneos, neurológicos, musculoesqueléticos,renales

28. Quinolonas 1erageneración:Ac. Nalidíxico ’60 2dageneración: Fluorquinolonas ’80 (Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina) BacteriasG – (Enterobacterias, P. aerug.) 3erageneración:Levofloxacina,Gatifloxacina, Moxifloxacina = BacteriasG – Vida media prolongada > Bacterias G + VO en infecc. severas Bacterias anaerobias

29. Cepas extrahospitalarias: resistencia Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

30. Cepas extrahospitalarias: resistencia Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

31. Farmacocinética de quinolonas

32. Esquemas de tratamiento En general < eficacia con monodosis vs 3 a 7 días. (faltan estudios) Norfloxacina: monod. < 3 días < 7 días (< erradicación, > recurrencia) Ciprofloxacina: monod. < 3 d = 5-7 días (< erradicación) Nuevas quinolonas? Monodosis?

33. Pielonefritis aguda:Tratamiento  Se pueden utilizar los mismos ATB que para cistitis.  Los episodios de PN pueden producir bacteremias (tratamiento IV)  Frecuentemente se acompaña de vómitos (tratamiento IV)  Duración recomendada 14 días. Opciones: Ceftriaxona, Quinolonas, Inhibidores de -lactamasas.

34. Beta-lactámicos: Microbiología Ceftriaxona: Enterobacterias vida media prolongada (8hs), dosis única diaria. eliminación hepática y renal. buena actividad frente a SAMS. útil por vía IM.

35. Infecciones Urinarias Complicadas  afectan a pac. con anomalías anatómicas o funcionales de la vía urinaria.  afectan a pac. con anormalidades metabólicas y hormonales.  afectan huéspedes inmunocomprometidos provocadas por patógenos inusuales.

36. ATB en el tratamiento de IUC Quinolonas: Ciprofloxacina – Ofloxacina - Levofloxacina Cefalosporinas 3era y 4ta generación Ceftriaxona – Cefotaxima Ceftazidime - Cefepime

37. ATB en el tratamiento de IUC Beta-lactámicos más inhibidores de b-lact. Amoxicilina/ampicilina-sulbactam Piperacilina - Tazobactam MonobactamsCarbapenems Aztreonam Imipinem-Meropenem Aminoglucósidos Gentamicina-Amikacina

38. Cepas intrahospitalarias: resistencia Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

39. Cepas intrahospitalarias: resistencia en bacilos G – no fermentadores Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000