DIARREA AGUDA

1. DIARREA AGUDA

2. DEFINICIÓN: Es una manifestación clínica caracterizada por evacuaciones intestinales con frecuencia aumentada (>3deposiciones)y consistencia disminuida con mayor contenido acuoso y de mayor volumen que el habitual (>10g/k/d) o elementos patológicos (mucus, pus o sangre) . De duración limitada (hasta 14 días) Gastroenteritis: inflamación de la mucosa gástrica o intestinal: clínicamente: diarrea y vómitos

3. 1) INFECCIOSA: Bacteriana: E.coli : enteropatógena, enterotoxigénica, enteroinvasora, enterohemorrágica, enteroadhesiva. Shigella: disenteriforme, Boydii, Soneii, Flexneri Salmonella: Typhi, Paratyphi, Typhimurium, Cholerae-suis Campilobacter Yeyuni Yersinia enterocolítica - Aeromonas Clostridium Dificcile - Pseudomona Klebsiella - Proteus Stafilococo aureus - V.Colera Virus: 90% Rotavirus Enterovirus Parvovirus Adenovirus Hongos: - Candida albicans Parásitos: - Entoamoeba histolítica - Giardia - Cryptosporidium 2) NO INFECCIOSA ETIOLOGÍA:

4. CLASIFICACIÓN • HIPERSECRETORA: gérmenes toxigénicos: E coli enterotoxigénica, V.colera, algunas salmonellas y shigellas. Mecanismo: la toxina se fija a un receptor en la célula intestinal de las criptas y estimula el sistema adenilciclasa que produce estimulación del AMPc que estimula la secreción de agua y electrolitos. Deposiciones: frecuentes, líquidas, acuosas, sin moco ni sangre ni pus. Pérdida de sodio: 80-120 meq/l

5. HIPEROSMÓTICA: E coli, virus enteropatógenos, rotavirus, parásitos Mecanismo: Daño en la mucosa que produce disminución de la actividad de las disacaridasas por alteración del ribete en cepillo de las vellocidades productoras de enzimas sacarolíticas, se acumulan disacáridos que actúan como partículas osmóticas con desplazamiento de agua y electrolitos a la luz. Deposiciones: fétidas, ácidas sin moco ni sangre, distención abdominal. Pérdida de sodio: 60-80 meq/l

6. INVASORA: E coli invasora, shigella, campylobacter Mecanismo: invaden la mucosa intestinal y dan origen a deposiciones con moco y sangre con PMN en materia fecal. Deposiciones: con moco, sangre y/o pus, no fétida, semilíquida, PMN en materia fecal. Pérdida de sodio: 40 meq/l

7. ADHESIVA: E coli enteroadhesiva, giardia Mecanismo: adherencias a la mucosa del tracto Gastrointestinal NO INVASIVA ALIMENTARIA TOXICA ALERGICA

8. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO • DIARREA LEVE: lactante eutrófico ó desnutrido de 1º grado sin deshidratación o con deshidratación menor del 5%, sin shock, acidosis o signos de infección • DIARREA MODERADA:lactante eutrófico o desnutrido de 1º grado con DH 5-10%, shock incipiente y/o signos de infección con o sin signos de acidosis. Recién nacido o DN de 2º grado con DH menor del 5%. • DIARREA GRAVE: lactante eutrófico o DN de 1º grado con DH mayor del 10%, shock, acidosis o signos de infección severa, enteritis o lactante con DN de 2º grado con DH del 5-10% y DN de 3º grado con cualquier grado de DH.

9. CRITERIOS DE INTERNACION • Pacientes menores de 1 mes (neonatología) • Desnutridos de 3° grado • Signos clínicos y radiológicos de enteritis • Presunción de sepsis • Pacientes con patologías de base con riesgo de descompensación clínica • Inmunodeprimidos

10. ANAMNESIS • Enfermedad actual: • edad, forma de comienzo (diarrea, vómitos, fiebre, rechazo del alimento) • tiempo de evolución de los síntomas • n° y características de las deposiciones • presencia de diuresis • ingesta de infusiones y/o medicamentos, contactos, antecedentes de viajes • Antecedentes personales: • Tiempo de lactancia, incorporación de semisólidos, tolerancia alimentaria • Historia inmunitaria • Enfermedades previas • Progreso pondoestatural • Antecedentes socioambientales: • Características de la vivienda, eliminación de residuos y excretas, agua potable, conservación e higiene de los alimentos, nivel de instrucción de los padres

11. EXAMEN FISICO • Peso actual, estado general, estado nutricional, temperatura, TA, frecuencia y tipo respiratorio, relleno capilar • Estado de hidratación • Estado nutricional • Eutróficos • Desnutridos: 1º grado: 15 a 25 % de pérdida de peso 2º grado: 25 a 40 % de pérdida de peso 3º grado: más de 40 % de pérdida de peso • Signos de patología de base • Semiologia abdominal, región anal y perianal, prolapso rectal • Foco infeccioso extraintestinal

12. ESTADO DE HIDRATACIÓN 5% 5-10% >10% Fontanela normal Hundida muy hundida Piel menor turgencia pliegue ++ pliegue +++ Mucosa normal semihúmedas secas Llanto normal sin lagrimas sin lagrimas Ojos normal enoftalmos leve enoftalmos marcado Diuresis normal disminuida oliguria marcada P. arterial normal normal o leve/ disminuida disminuida F. cardiaca normal leve/ aumentada muy aumentada Pulso normal rápido filiforme Aspecto gral. sediento, sediento, inquieto somnoliento Lactante despierto, o aletargado, irrita- fláccido,sudoroso inquieto ble cuando se lo toca extremidades cianóticas Niño mayor sediento, despier- sediento, despierto, frío, sudoroso to, inquieto vértigo con los cam- generalmente conciente bios de posición extremidades cianóticas calambres

13. Leve Moderada leve Moderada grave Severa Aspecto Alerta/activo Irritado/decaido Decaido Alt del sensorio Fontanelanormal N / DeprimidaDeprimida Muy deprimida Piel N pliegue+ ++ +++ MucosaHúmedasemihúmedas secas Muy secas Llanto normal sin lagrimas sin lagrimas sin lagrimas Ojos normal enoftalmos leve enoftalmos marcado Muy marcado Diuresis normal / disminuida oliguria marcada Muy marcada P. arterial normal N o leve/ disminuida disminuida disminuida F. cardiaca normal / aument leve/ aumentada aumentada Muy aumentada Respiración normal / aument leve/ aumentada aumentada Muy aumentada Relleno capilar > 1 seg 2 seg 3 seg > 3 seg % de deficit 3-5% 6-7% 8-9% >10% Lactantes % de deficit 3% 3-4% 5-6% 6-9% ninos

14. SIGNOS DE ALARMA • Abdomen distendido y doloroso • Vómitos biliosos • Signos de shock • Alteración del sensorio • Estado toxi infeccioso • Signos de acidosis metabólica severa • Signos de hipernatremia

15. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Hematocrito • Ionograma • Estado ácido-base Al ingreso y durante la evolución • Glucemia según necesidad • Uremia • Orina densidad con ionograma urinario El sedimento se pedirá cuando el paciente esté normohidratado. • Parasicológico en materia fecal cuandoexistan antecedentes o sospecha clínica de parasitosis • Coprocultivo : se pedirá en: sindrome disentérico, enteritis, diarrea moderada o severa de más de 72 hs evolución con PMN + en materia fecal y preferentemente sin antibióticos, recién nacidos, diarrea de más de 2 semanas, huesped inmunocomprometido, razones epidemiológicas. • Ph en materia fecal. Ionograma en materia fecal • Virologico en materia fecal para rotavirus • Hemograma: se solicitara cuando el paciente esté normohidratado • Rx de abdomen de pie: cuando exista sospecha de enteritis

16. TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL • Composición del suero de la OMS Cloruro de sodio 90 meq/l 3-5 gr/l Cloruro de potasio K: 20 meq/l Cl: 80 meq/l 1,5 gr/l Bicarbonato de sodio 30 meq/l 2,5 gr/l Glucosa 111 mmosm/l 20 gr/l Osmolaridad 331 mmosm/l • Técnica Administrar con cucharita 20 cc/k (capacidad gástrica) cada 1-2 min hasta lograr la normohidratación. Se pueda dar por sorbos. (75 ml en <1 año; 150 ml en >1 año) Registrar peso antes y al finalizar el TRO, volumen ingerido en forma horaria, evolución del estado de hidratación, volumen estimado de pérdidas, diuresis. El tiempo esperable para lograr la normohidratación es de 6 a 8 hs.

17. TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL • Indicaciones: PLAN A • Pacientes no deshidratados con diarrea (preventivo) Dar sales de la OMS después de cada deposición diarreica ó vómito : 20 ML/K (75 ml/k < 1 año; 150 ml >1 año) de a cucharaditas c/1-2 min • NO suspender lactancia materna • Dar otros líquidos caseros: agua hervida, agua de arroz, caldos caseros colados, leche PLAN B • Pacientes con DH leve a moderada leve sin signos de shock y en estado de alerta • Dar sales de la OMS a 20 cc/k/toma en 30 min con cucahrita, repetir igual volumen por 4 hs hasta la normohidratación Ej: DHT 7% en pte de 10 kg: 10 x 2 =200 ml x 7 mamaderas= 1400 ml totales • Si hay vómitos, descansar 30 min y reintentar a 3 cucaraditas por min • SNG: GAVAGE: si vomita más de 4 veces en 1 hs o se niega a tomar la solución o hay lesiones en boca, dar 20 cc/kg por gavage en 30 min

18. GASTROCLISIS Si vomita 2 veces en 1 h durante el tratamiento con el gavage, se administran 0,5cc/k/min (30 ml/kg/h) en 30 min con macrogotero. Si tolera seguir a 1cc/k/min (60 ml/kg/h) hasta la normohidratación. Evaluar cada hora o cada 2 hs: SV, estado de hidratación, peso, balance de Ingreso y Egresos Condiciones de seguimiento ambulatorio: Sin gasto fecal alto, peso estable, densidad urinaria normal, adulto capacitado a cargo INDICACIONES • Vómitos frecuentes • Lesiones en mucosa oral • Rebeldía para tomar TRO • Falta de la madre u otro acompañante • Escasez de personal de enfermería Flujo inicial 5 macrogotas /kg/min = 15 ml/kg/hora A los 30 min 10 macrogotas/kg/min = 30 ml/kg/hora Si tolera 20 macrogotas /kg/min = 60 ml/kg/hora

19. TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL • Contraindicaciones: • Shock • Depresión del sensorio • Ileo mecánico o paralítico • Enteritis • Dificultad respiratoria grave • Fracaso: • Vómitos incoercibles • Pérdidas no compensadas por la ingesta • Empeoramiento de los signos clínicos, valorado cada 2 hs • Falso fracaso por inadecuado control de ingresos y egresos • Peso estacionario o escaso incremento al cumplirse 4 hs de iniciada la TRO • Distensión abdominal prolongada ( tercer espacio) • Persistencia de los signos de deshidratación transcurridas 8 hs de TRO

20. BENEFICIOS • Hidratación en pocas horas • Posibilita una realimentación temprana • Previene el deterioro nutricional • Reduce el costo del tratamiento • Disminuye riesgos y complicaciones de la internación • Evita el uso de agujas y tubuladuras con la posibilidad de sobreinfección y sobrehidratación

21. HIDRATACIÓN ENDOVENOSA • Indicaciones: • Fracaso de la vía oral • Vómitos persistentes con SNG • Contraindicaciones de la vía oral • Reiteración de la deshidratación en más de 2 oportunidades en 48 hs. • Empeoramiento del estado general corroborado por falta de aumento de peso. • DH grave, moderada-grave, shock

22. 1º FASE: Vía periférica corta y gruesa, eventualmente intraosea, O2 con máscara EXPANDIR CON SOLUCIÓN FISIOLÓGICA a 20 cc/K a goteo rápido en 30 min, se puede repetir si persisten signos de shock. Si persiste con acidosis metabólica con cifras de ph <7,20 o bicarbonato < 15 meq/l o con signos clínicos de acidosis, se corregirá con bicarbonato de sodio: 0,3 x K de peso x EB ( se pasa diluida en Dx 5% a 1/6 molar en 2 hs) 2º FASE: Se continuara con PHP teniendo en cuenta que hay que restarle 2 puntos al % de DH PACIENTES CON SHOCK O CON SIGNOS INCIPIENTES DE SHOCK PLAN C

23. PACIENTES SIN SHOCK Una vez que decidimos que se le va a indicar un PHP para tratar la DH se puede (es opcional) mientras se calcula el mismo indicar una expansión con SF a 20 ml/k en 30 min, se debe restar 2 puntos al % de DH Ej: paciente de 10 kg con DH del 8%, expansión con 200 ml de SF y calcular el PHP para 6% de DH Cálculo de líquidos: Necesidades basales + Pérdidas concurrentes + Déficit previo Necesidades basales: Según peso o superficie corporal 0-10 kg 100ml Sup corp: 1500 ml/m2 10-20 kg 50 ml c/k adicional 20 ml Se puede calcular por calorias metabolizadas: c/100 ml de agua se consumen 3-4 meq de Na y 2-3 meq de K

24. Pérdidas concurrentes: LEVES < 4 dep 20ml/k/d 2meq/K/d Na 2meq/k/d K MODERADAS 4-6 40ml/k/d 3meq/K/d Na 2,5meq/k/d K GRAVES 6-8 60ml/k/d 4meq/K/d Na 3 meq/k/d K SECRETORAS >8 80ml/k/d Fiebre: 10 ml/k/día por cada grado de Tº por encima de 37º Deficit previo: Se calcula según el grado de deshidratación estimado por clínica o por Peso anterior - Peso actual x 1000= ml de DP a administrar X % de DH x peso = ml de déficit a administrar Para las 1° 8 hs se calcula: 1/3 de NB + ½ de DP Luego evaluar si recuperó por lo menos el 50% del DP, continuar con igual plan en las 16 hs restantes , de lo contrario, recalcular las PC y sumarlas al plan

25. Cálculo de electrolitos: • Sodio: En caso de que su [ ] sérica se encuentre entre 130-150 meq/l se administrará el volumen antes calculado a una concentración de 77 meq/l de Na que alcanza para cubrir las NB y el DP de sodio. • Potasio: En caso de que su [ ] sérica esté entre 3,5-5 meq/l, se administrará el volumen antes calculado a una concentración de 20-40 meq/l con flujo que no supere los 0,3 meq/kg/hora. Si sospechamos fallo renal agudo esperar la diuresis para agregar el K al PHP. • Glucosa: Se utilizará Dx 5% debiéndose calcular el flujo. Si superara los 8,3 mg/kg/min debe disminuirse la [ ].

26. CONTROLES CLÍNICOS • CSV cada 2 hs • Signos de DH cada 2 hs • Peso cada 4 hs • Balance de ingresos y Egresos cada 2-4 hs según grado nde DH CONTROLES DE LABORATORIO • Ingreso: sin shock o una vez tratado el mismo Medio interno: EAB, ionograma, urea, glucemia, densidad urinaria • Luego: Medio interno en caso de correcciones de electrolitos Medio interno al finalizar la expansión Alteraciones esperadas: Na N, K N o ; urea , acidosis metabólica hiperclorémica (x retención de H+ x oliguria, cetosis x inanición, ácido láctico

27. REALIMENTACION • Diarrea sin DH o con DH leve habiendo tolerancia : no se suspende la alimentación • DH moderada, lograda la hidratación y probada la tolerancia: alimentación fraccionada • Lactancia materna: no se suspende • Leche sin lactosa: DN III grado diarrea de mas de 10 días de duración • Dieta hipofermentativa: caldo desgrasado con queso rallado,polenta o arroz blanco con queso rallado, carne vacuna magra asada, pollo sin piel hervido o asado, fideos de soja, huevo duro, manzana rallada, gelatina no roja, galletitas de agua, tostadas, margarina

28. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO • La mayoría de las diarreas acuosas son causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibiótico • Se indica en aquellos pacientes internados que: • Presenten compromiso sistémico que no sea atribuible a alteraciones hidro electrolíticas • En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. Se debe realizar hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de LCR • Diarrea invasiva grave (con sangre/moco, leucos en MF y fiebre alta) • Diarrea luego de un viaje • SAP: no tratar diarreas sanguinolentas hasta conocer su etiología

29. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO • Diarrea acuosa con compromiso sistémico descartadas las causas hidro electrolíticas:CEFTRIAXONE • Sin síntomas y signos de compromiso del estado general Hidratación oral-dieta Observación 48 hs sin mejoría con mejoría Coprocultivo, evaluar sin Atb Compromiso sistémico • Con coprocultivo +:medicar acorde al antibiograma en los casos: • V Cholerae, EC enterotoxigenica (generalmente se autolimitan, medicar en formas severas o prolongadas), entero patógena (en el caso de brote epidémico o compromiso sistémico severo), entero invasiva se medica en todos los casos) entero hemorragica NO se medica porque no disminuye la aparicion del SUH • Shigella se medica SIEMPRE • Salmonella tiphy: pacientes con gastroenteritismenor de 3 meses por riesgo de bacteriemia, inmunocomprometidos, con fiebre tifoidea, bacteriemicos, con formas supurativas localizadas

30. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO • Aeromonas: en diarrea prolongada o enf disenterica • Yersinia enterocolitica: pacientes con sepsis con sitios de infeccion extraintestinal o huespedes inmunocomprometidos • Campylobacter: cuando se identifica al comienzo de la enfermedad para acortar la duracion y evitar recaidas y en el caso de bacteriemia o enfermedad extraintestinal • Clostridium difficile: relacionado con colitis seudomemebranosa y diarrea asociada con Atb 1- El tratamiento Atb debe suspenderse en pacientes que desarrollan diarrea significativa o colitis 2- En pacientes con enfermedad severa o en aquellos que persiste la diarrea a pesar de la suspensión del Atb, se debe instaurar tratamiento Atb • Medicación sistemática Se contraindican los depresores del peristaltismo intestinal. El unico antidiarreico recomendado es el racecadotrilo 1,5 mg/kg cada 8 hs Antiemeticos: no se recomiendan salvo vomitos muy profusos para evitar mayor DH ( ondansentron)

31. ENTERITIS DIAGNÓSTICO • CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Paciente febril • Regular estado general • Mala actitud alimentaria • Abdomen doloroso a la palpación, globuloso, distendido • Presencia de diarrea con moco, sangre o pus • LABORATORIO • Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda • Eritrosedimentación: acelerada • Coprocultivo • Hemocultivo

32. RADIOLOGÍA: 1º grado: mala distribución de aire 2º grado: niveles hidroaéreos, asa centinela, signos de revoque 3º grado: neumatosis intestinal

33. TRATAMIENTO • Internar al paciente • Suspender la vía oral • Colocar plan endovenoso • Antibiótico ( Cefalosporina de 3º generación) • No realimentar hasta después de 72 hs. • Realimentar con leche sin lactosa

34. CASO CLINICO 1 Paciente de 8 meses previamente sano con diarrea de 48 hs de evolución, vomito 3 veces, presenta mucosas semihumedas, fontanela levemente deprimida, enoftalmos +, llanto sin lagrimas, diuresis disminuida, relleno capilar < 2 seg, pulso acelerado. Peso actual 8 kg Dx: DHT moderada aprox 7% de DP Plan B: dar 160 ml de SRO c/ 30 min aprox 7 mamaderas hasta normo hidratación y reevaluar Presento 2 vómitos a pesar de la gastroclisis PHP Peso de normo hidratación si tiene 7% de DH 93% ------Peso actual: 8 kg 100% -----Peso de normo hidratación= 100 x 8 = 8,6 kg 93 NB: 100 ml/kg = 100 x 8,6 kg = 860 ml DP: 10 x % de DH x peso= 10 x 7% x 8,6= 602 ml Entonces: NB + DP 860 + 602 = 1462 ml / d ( 170 ml/kg/d) 286 + 301 = 587 ml en las 1* y 875 ml en las 16 hs restantes

35. CASO CLINICO 2 Un niño de 5 meses se presenta en la guardia. El niño vive en el gran Bs As y no tiene agua potable en la casa. Comenzó con deposiciones acuosas, profusas y sin sangre hace 7 dias. Se le administraron varios sobres de sales de la OMS en estos dias, en el hogar. Hoy lo vieron mas irritable, por eso consultaron. Ahora se encuentra calmo, algo decaído, taquipneico y taquicardico. Temperatura axilar: 35,7 C. Tiene ojos hundidos y la boca seca. Su relleno capilar es de 3 seg y su elasticidad cutánea esta alterada. La madre refiere peso de hace 1 semana en control de salud de 8 kg, peso actual 7.200 kg Dx: DHT grave 10 % de DH Peso de normo hidratación si tiene DH del 10% 90%------7,2 kg 100%----- Peso de normo hidratación = 100 x 7,2 = 8 kg 90 EXPANDIR 20 ml/kg x 8 kg= 160 ml de sol. Fisiológica a pasar en 20 min Luego PHP (calculando DP 8% por expansión previa) NB: 100 ml/kg = 100 x 8 = 800 ml DP: 10 x % de DH x peso= 10 x 8 x 8 = 640 ml Entonces: NB + DP 800ml + 640 ml= 1440 ml/d (180 ml/kg/día) 266 ml + 320 ml= 320 ml = 586 ml en las 1 8 hs (853 ml en las 16 hs restantes)