DIARREA Definizione

1. DIARREADefinizione • Aumento del contenuto d’acqua nelle feci che si traduce in un aumento della fluidità e del volume delle feci stesse • Aumento del peso delle feci (> 250 gr/die) • Aumento della frequenza delle evacuazioni • Impellente sensazione di evacuare = tenesmo.

2. DIARREA Cause e forme cliniche ACUTA (< 3 Settimane) • Infettiva circa il 70% delle diarree hanno origine infettiva o tossinfettiva (Salmonella, Shigella, Colera, Clostridium, Stafilococchi, Rotavirus, Giardia Lamblia, ecc.) • Non infettiva: dovuta all’assunzione di farmaci (Antibiotici, Lassativi), intolleranze alimentari, intossicazioni da metalli pesanti (Pb, Hg), enterocolite ischemica

3. DIARREACause e forme cliniche CRONICA (> 3 Settimane) • Infiammatoria: disordini motori o secretori intestinali (sindrome del colon irritabile, colite ulcerosa, m. di Crohn, malattia diverticolare) • Non infiammatoria: diarree osmotiche, diarree che si accompagnano a malassorbimento o maldigestione

4. Assorbimento intestinale di acqua ed elettroliti : tenue • Nel tenue, acqua, sodio e cloro vengono assorbiti con meccanismi di trasporto sia attivi che passivi • Il trasporto attivo avviene solo per via transcellulare • Il trasporto passivo avviene sia per via transcellulare che per via paracellulare (tight junctions) • Il trasporto attivo avviene ad opera della pompa del sodio (enzima Na/K ATPasi), la quale, posta sulla membrana baso-laterale della cellula, espelle Na nello spazio interstiziale scambiandolo con K (3 Na contro 2 K) e crea un gradiente osmotico che determina il passaggio di Na dal lume all’interno dell’enterocita • L’acqua segue passivamente il movimento dei soluti per gradiente osmotico

5. Secrezione intestinale di acqua ed elettroliti : tenue • I processi di secrezione del tenue riguardano fondamentalmente il cloro • L’anione penetra nella cellula dell’epitelio ghiandolare delle cripte attraverso la membrana baso-laterale per mezzo di un carrier che trasporta due ioni cloro, uno ione sodio e uno ione potassio • Lo ione Cl si accumula all’interno della cellula finché, spinto da un gradiente elettrochimico, fuoriesce dal versante apicale attraverso specifici canali

6. Trasporto intestinale di acqua ed elettroliti: colon • I meccanismi di secrezione e assorbimento sono analoghi a quelli presenti nel tenue • I meccanismi di assorbimento e secrezione sono soggetti al controllo di numerosi neurotrasmettitori, ormoni e fattori luminali che, agendo sui recettori di membrana, attivano secondi messaggeri intracellulari (AMPc, GMPc, calcio) con conseguente attivazione di protein-chinasi • Il colon possiede una notevole riserva funzionale che permette di riassorbire in condizioni normali fino al doppio della quantità di fluidi che abitualmente pervengono dall’ileo

7. Trasporto intestinale di acqua ed elettroliti: colon • Nel colon si verifica una secrezione netta di potassio attraverso uno specifico canale posto sulla membrana apicale • L’ assorbimento del sodio è stimolato dall’elevata concentrazione endoluminale di acidi grassi a catena corta (SCFA) derivanti dal metabolismo dei carboidrati a opera della flora batterica

8. DIARREADestino dei fluidi del canale alimentare Apporto 2000 ml Duodeno Digiuno Ileo Colon Feci 9000 ml 3500 ml 1500 ml 200 ml Secrezioni endogene 7000 ml 5500 ml 2000 ml 1300 ml

9. DIARREAEziopatogenesi Poiché il volume fecale è determinato per il 60%-85% dal contenuto di acqua, la diarrea si determina per un’alterazione dell’assorbimento intestinale di acqua ed elettroliti

10. DIARREA : EZIOPATOGENESI Alterazione del trasporto ionico tra cellula e lume per ridotta capacità di assorbimento o aumento della secrezione Presenza nel lume intestinale di soluti osmoticamente attivi che trattengono o richiamano acqua nel lume stesso Alterazione dei processi di assorbimento e di secrezione epiteliale per flogosi della mucosa Diminuito tempo di esposizione dei fluidi alla superficie mucosa assorbente

12. DIARREA: EZIOPATOGENESI • SECRETORIA da aumento della secrezione di liquidi (trasporto attivo) nel lume intestinale • OSMOTICA da abnorme osmolarità endoluminale che richiama / impedisce il riassorbimento dei liquidi (trasporto passivo) • INFIAMMATORIA da alterato assorbimento di acqua ed elettroliti per danno infiammatorio della mucosa • MOTORIAda ridotto tempo di contatto tra fluidi endoluminali e superficie assorbente per alterazione della motilità

13. DIARREA SECRETORIA EZIOPATOGENESI • Causata da: - fattori esogeni (tossine batteriche, lassativi, acidi grassi, acidi biliari) - fattori endogeni (VIP, calcitonina, prostaglandine, serotonina) • Stimolazione della secrezione attiva di Cl, Na, K, HCO3, H2O, attraverso l’attivazione dei secondi messaggeri intracellulari

14. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLE DIARRE SECRETORIE

15. DIARREA SECRETORIA CLINICA • Feci acquose • Volume > 1000 ml / 24 h • Elevato contenuto fecale di Cl, Na, HCO3 • Ipopotassiemia • Acidosi metabolica • Disidratazione marcata: ipotensione, tachicardia, oliguria • Crampi muscolari (ipopotassiemia) • La sospensione dell’alimentazione per 24-48 h non comporta riduzione / scomparsa della diarrea

16. DIARREA OSMOTICA EZIOPATOGENESI • E’ causata dalla presenza nel lume intestinale di soluti osmoticamente attivi - carboidrati alimentari (non assorbiti per malassorbimento, non digeriti per deficit di enzimi nel tenue ) - sostanze non assorbibili ingerite come lassativi od antiacidi (Sali di magnesio, solfati o fosfati do sodio, lattulosio, sorbitolo, mannitolo, fruttosio) • La diarrea compare quando l’osmolarità endoluminale supera di 100 mOsm/kg quella plasmatica (290 mOsm/kg), condizione nella quale la quantità di acqua secreta passivamente lungo il gradiente osmotico è superiore a quella assorbita

17. DIARREA OSMOTICA CLINICA • Feci acquose • Volume tra 500 ml e 1000 ml / 24 h • Ridotto contenuto fecale di Cl, Na, HCO3 • Assenza di squilibri elettrolitici • Non modificazione dell’equilibrio acido base • Assenza di sintomi sistemici • La sospensione dell’alimentazione per os o l’eliminazione dalla dieta dei soluti osmoticamente attivi comporta riduzione / scomparsa della diarrea

18. DIARREA INFIAMMATORIA EZIOPATOGENESI • E’ dovuta ad alterazione dei processi di assorbimento e della permeabilità intestinale, che causano un ridotto assorbimento di H2O, Cl e Na ed una ridotta secrezione endoluminale di HCO3 • E’ conseguente ad un danno dell’epitelio associato a flogosi acuta o cronica • E’ presente nelle: - malattie infiammatorie croniche intestinali (idiopatiche, autoimmuni) - ipersensibilità (celiachia, allergie alimentari, gastroenterite esosinofila) - infezioni (virus, batteri, parassiti) - farmaci (FANS, antibiotici, citostatici) - radiazioni - ischemia

19. DIARREA INFIAMMATORIA EZIOPATOGENESI • Lesione dell’epitelio associata a flogosi: - riepitelizzazione della mucosa con cellule deputate all’assorbimento immature, che presentano ridotta attività di disaccaridasi, peptidi-idrolasi e carriers per Na e Cl - inalterata capacità secretiva delle cellule delle cripte (più profonde e meno danneggiate) - infiltrato flogistico della lamina propria acuto (macrofagi, neutrofili, eosinofili, mastcellule) o cronico (linfociti, plasmacellule), che rilascia mediatori stimolanti la secrezione intestinale (citochine, ossido nitrico, istamina, serotonina, tachichinine, eicosanoidi, radicali ossidanti, ecc.)

20. DIARREA INFIAMMATORIA CLINICA • Feci acquose o non formate • Volume < 500 ml/die • Presenza di sangue, muco, pus • Presenza di tenesmo • Ipopotassiemia • Ipocloremia • Alcalosi metabolica • Effetti sistemici della malattia di base: anemia, iposideremia, aumento degli indici di flogosi, calo ponderale

21. DIARREA Caratteristiche cliniche differenziali

22. DIARREA MOTORIASindrome dell’intestino irritabile • Feci non formate • Volume < 500 ml/die • Scariche prevalentemente al mattino al risveglio • Scariche prevalentemente post prandiali • Mai scariche notturne • Assenza di alterazioni elettrolitiche • Assenza di alterazioni equilibrio acido – base • Assenza di calo ponderale • Assenza di alterazioni metaboliche – sistemiche • Indici di flogosi nella norma

23. DIARREASteatorrea FECI • Pallide • Abbondanti • Lucenti, Untuose • Vischiose, Aderenti al vaso • Schiumose • Maleodoranti

24. DIARREA Procedimento diagnostico Anamnesi Esame delle feci Esami ematochimici Endoscopia - Istologia Esami radiologici

25. DIARREA Esame delle feci • MICROSCOPICO • CHIMICO • Convenzionale • Specializzato • MICROBIOLOGICO • Virus • Batteri • Parassiti

26. ESAME DELE FECIMicroscopico Si ricerca la presenza di cellule infiammatorie e di emazie che testimoniano un processo infiammatorio della mucosa intestinale in atto

27. ESAME DELLE FECIChimico • Convenzionale: si valuta la presenza di polisaccaridi, proteine e grassi che risultano essere presenti in quantità abnorme in caso di malassorbimento o maldigestione • Specializzato: si misurano il pH, gli elettroliti, gli anioni organici, i sali biliari e l’osmolarità

28. ESAME DELLE FECIMicrobiologico • Virus (Rotavirus, Norwalk virus, Citomegalovirus) • Batteri tradizionali (Salmonella, Shighella) • E.Coli • Campylobacter • Yersinia • Clostridium Difficile • Parassiti patogeni • Entameba hystolitica • Giardia lamblia

29. VES Emocromo Sideremia Elettroliti PCR Mucoproteine Protidogramma Emogasanalisi Test allo Xilosio “Breath Test” al Lattulosio Ab. Anti-Gliadina, Ab. Anti-Endomisio Test Funzione Pancreatica Sierologia per batteri Ormoni Tiroidei, Peptidi Gastrointestinali DIARREAEsami ematochimici

30. DIARREA Riserva funzionale del colon: capacità di assorbimento dei fluidi FLUSSO ILEO-CIECALE 2500 4500 > 4500 2500 Acqua fecale Acqua riassorbita Diarrea Diarrea

31. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLE DIARRE OSMOTICHE

32. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLE DIARRE OSMOTICHE

33. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLE DIARRE INFIAMMATORIE