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DIARREA PERSISTENTE

HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ. DIARREA PERSISTENTE. DR. EDUARDO SAGARO DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDO DR. RAFAEL JIMENEZ. DIARREA PERSISTENTE DEFINICIONES. DIARREA. :. Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas

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DIARREA PERSISTENTE

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  1. HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ DIARREA PERSISTENTE DR. EDUARDO SAGARO DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDO DR. RAFAEL JIMENEZ

  2. DIARREA PERSISTENTE DEFINICIONES DIARREA : Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas en 24 horas que adopten la forma del recipiente. EPISODIO DIARREICO: Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio de diarrea, y el ultimo día es seguido al menos por 48 horas con deposiciones normales . W.H.O. Update 1989; No.4: 1-4

  3. DIARREA PERSISTENTECRITERIOS • Mas de 14 días de duración • Presunta etiología infecciosa • Comienzo agudo • Afectación del estado nutricional • Presentar riesgo sustancial de muerte • Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos

  4. DIARREA PERSISTENTE • La OMS en estudios preliminares plantea factores considerados de riesgo para diarrea persistente. W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing countries. Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/; p27.

  5. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO SOCIALES • Propios del medio, de orden social: Higiene personal y doméstica. Abastecimiento de agua. Status social Practicas defecatorias Nivel educacional Almacenamiento y preparación de los alimentos

  6. DIARREA PERISISTENTEFACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPED • EDAD • MALNUTRICION • DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR • INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL Disminución de los factores protectores de la leche materna Contaminación de la leche animal Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca • INFECCIONES PREVIASEpisodios recientes de EDA Episodios recientes de DP

  7. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOAGENTES ENTEROPATOGENOS • Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en episodios de diarrea aguda y persistente • Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en episodios de diarrea persistente que en diarrea aguda • Infecciones mixtas: coincidentes o secuenciales

  8. PATOGENOS ASOCIADOS A DP • Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc. • Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesis • Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus

  9. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO EDAD P,0.06

  10. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO ESTADO NUTRICIONAL P<0.0001OR <3P=19.49

  11. Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un Niño con diarrea aguda.

  12. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOTIEMPO DE LACTANCIA MATERNA P<0.0001 OR <1m=15.94

  13. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOEPISODIOS PREVIOS EDA P<0.0001 OR=4.22

  14. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOEPISODIOS PREVIOS DP P<0.0001 OR=20.83

  15. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOAISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS P<0.02 OR= 1.94

  16. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOFORMAS DE INFECCION P<0.01 OR: simple = 1.64 mixta =5.66

  17. FACTORES DE RIESGOPATOGENOS POR ORDEN DE FRECUENCIA

  18. DIARREA PERSISTENTEFactores de riesgo Razón de ventaja (OR) por orden de importancia • Episodios previos de DP OR=20.33 • Estado nutricional <3p OR=19.44 • Lactancia materna <1m OR=16.94 • Infeccionas mixtas OR=5.66 • Episodios previos de EDA OR=4.22 • Aislamiento de enteropatógenos OR=1.94

  19. DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA Metronidazol y drogas antimotilidad La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la flora intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la función digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente.

  20. DIARREA INFECCIOSA MALNUTRICION TTO. INADECUADO INMUNODEFICIENCIA REINFECCION DEF. MICRONUTRIENTES ENTEROPATIA DIARREA PERSISTENTE

  21. DIARREA PERSISTENTEPATOGENIA • LESION DE LA MUCOSA Lesión prolongada Restauración ineficaz • SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO • HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA • AGENTES PATOGENOS

  22. HORMONAS ENTERICAS MALABSORCION DESNUTRICION LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS

  23. HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES MALABSORCION PROTEINAS GRASAS CARBOHIDRATOS DESNUTRICION

  24. DIARREA PERSISTENTE LESION DE LA MUCOSA • Hiperplástica: Vellosidad normal, aumento de LIE, hiperplasia de las criptas. • Destructivas: Atrofia de vellosidades, LIE en criptas • Hipoplásticas: Vellosidad atrófica, disminución de LIE, hipoplasia de las criptas

  25. DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA • Enteropatia perdedora de cloruros • Enf. de inclusión de las microvellosidades • Enteropatía autoinmune • Pseudo obstrucción intestinal crónica • Linfangiectasia intestinal • Enteropatía eosinofílica • Abeta lipoproteinemia • Deficiencias enzimáticas congénitas

  26. DIARREA PERSISTENTECLASIFICACION • SEVERA Signos de deshidratación Signos de malnutrición Infecciones extra intestinales Requieren tratamiento hospitalario • NO SEVERA No hospitalización del paciente No signos severos de desnutrición WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54

  27. DIARREA PERSISTENTEPREVENCION • Educación sanitaria. • Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro meses de vida. • Estado nutricional adecuado. • No utilizar antibióticos ni antiparasitarios irracionalmente para tratar diarreas agudas. Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59

  28. DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA • Tratamiento ambulatorio. • Prevenir la deshidratación (SRO). • Prevenir la desnutrición. • No antibióticos ni antiparasitarios de rutina.

  29. DIARREA PERSISTENTE NO SEVERAMANEJO • Lactancia materna a libre demanda. • Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt. • Ofrecer otros alimentos según esquema de ablactación y edad del niño. • Alimentación cada 4 horas, seis veces al día. • Vitaminas y minerales.

  30. DIARREA PERSISITENTE SEVERA

  31. DIARREA PERSISITENTE SEVERA

  32. DIARREA PERSISITENTEMANEJO • Control diario de las deposiciones • Peso diario • Evaluación antropométrica completa semanal • Estudio de las heces fecales: parasitológico, PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras, esteatocrito y Sudan III • Estudio hematológico: hemograma, eritrosedimentación, lámina periférica, índices y constantes, reticulocitos, transferrina • Bioquímica: proteínas totales y electroforesis, prealbumina, dosificación de Vitamina A

  33. DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL • Rescatar y mantener la lactancia materna en niños menores de cuatro meses. • Las madres VIH positivas que no pueden lactar deben ser bien orientadas. • Las dietas deben aportar al menos 110 kcal- kg- dia.

  34. DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL • INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa) Malabsorción secundaria de todos los monosacáridos (nutrición parenteral)

  35. DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL • HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS Fórmula de soya Hidrolizado de proteínas Dieta semi elemental de pechuga de pollo o conejo: Pechuga..................................100gr 200gr Crema de arroz........................ 50gr Dextrosa................................. 50gr Agua c.s.p.......................... 1000gr Aceite vegetal al 1, 2, 3 %

  36. DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO • La alimentación debe restablecerse lo más rápido posible, seis veces al día. • Los niños con infecciones severas pueden requerir inicialmente alimentación enteral.

  37. DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO • REHIDRATACION ORAL Efectiva en la mayoría de los pacientes • HIDRATACION PARENTERAL Cuando existe mal absorción de monosacáridos, aumento del volumen de las deposiciones, sed, signos de deshidratación, glucosa en heces fecales.

  38. DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO ANTIMICROBIANOS • No deben utilizarse de rutina • En pacientes con infección intestinal o extra intestinal bien identificada: neumonía, sepsis, infecciones urinarias, otitis media, etc. • Si presencia de sangre en heces fecales (disentería) utilizar antibióticos efectivos en la comunidad para la Shigella. • En pacientes de alto riesgo basándonos en la sensibilidad in vitro.

  39. DIARREA PERSISTENTEMANEJO • Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el examen microscópico de las heces fecales demuestra trofozoítos de ameba histolítica. • Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en las heces fecales se observan quistes o trofozoítos WHO/FCH/CAH/2000.1 52

  40. DIARREA PERSISTENTE SEVERA:MANEJO • Todos los niños con diarrea persistente deben recibir diariamente un suplemento de vitaminas y minerales. Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6 • La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico reducen la duración y severidad de los episodios de diarrea aguda y persistente, contribuyendo a disminuir la mortalidad infantil. Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151 Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22

  41. DIARREA PERSISTENTE SEVERAMANEJO • MICRONUTRIENTES Vitamina A Vitamina B12 Acido fólico Sulfato de Zinc Hierro

  42. DIARREA PERSISTENTE • El manejo nutricional adecuado, y la suplementación con micro nutrientes tienen un efecto sustancial e inmediato en la recuperación de niños con diarrea persistente. Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74

  43. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

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