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Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). Prof. Dr. Joao Quevedo Laboratorio de Neurotoxicologia Universidade do Extremo Sul Catarinense. CAUSAS DE INCAPACITAÇÃO OMS, 1990. 1. Depressão: 10,7 % 2. Anemia ferropriva: 4,7% 3. Quedas: 4,6% 4. Alcoolismo: 3,3%

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Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

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Presentation Transcript

  1. Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) Prof. Dr. Joao Quevedo Laboratorio de Neurotoxicologia Universidade do Extremo Sul Catarinense

  2. CAUSAS DE INCAPACITAÇÃOOMS, 1990 1. Depressão: 10,7 % 2. Anemia ferropriva: 4,7% 3. Quedas: 4,6% 4. Alcoolismo: 3,3% 5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1% 6. Distúrbio bipolar: 3,0% 7. Anomalias congênita: 2,9% 8. Osteoartrite: 2,8% 9. Esquizofrenia: 2,6% 10.Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2%

  3. TOC: Epidemiologia • Prevalência: toda vida - 2.5 % (ECA) 6 meses - 1.6 % (Bland,88); • Risco de apresentar TOC: ao longo da vida - 1 a 2 % (Jenicke, 92); • Ocorrência: 10% dos pacientes psiquiátricos; • Início: ao redor dos 20 anos raro após os 40 anos; • Curso: entre o início dos sintomas e a busca de tratamento - 7 anos e meio;

  4. CONCEITO - TOC É um transtorno caracterizado pelapresença deobsessõese ou compulsões,suficientemente severas para ocuparboa parte do tempo do paciente causando desconforto ou comprometi- mento geral importantes.

  5. DIAGNÓSTICO (DSM - IV) • a) presença de obsessões e ou compulsões ; • b) excessivas e não razoáveis; • c) consomem muito tempo, interferem no funcionamento ocupacional ou social; • d) EXCLUIR: distúrbios alimentares, tricotilomania, dismorfobia, hipocondria, parafilias, doenças físicas ou efeitos de drogas

  6. TOC: DIAGNÓSTICO (CID-10) A. Compulsões ou obsessões devem estar presentes na maioria dos dias, pelo menos durante duas semanas; B.1) devem ser reconhecidas como se originando da mente do pacientes e não impostas por pessoas ou influências externas; 2) são repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional; 3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que ao mínimo, devendo existir pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso; 4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não devem ser prazeirosos (distinguir do alívio de ansiedade); C.Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo; D.Não são o resultado de outros transtornos mentais

  7. OBSESSÕES • Idéias, imagens, palavras, frases ou impulsos; • Que invadem a consciência contra a vontade; • Repetitivas e estereotipadas; • Sentidas como estranhas ou inapropriadas; • Em geral acompanhadas de medo catastrófico; • Podem ser desencadeadas por estressores; • Temas: agressão, impulsos sexuais, dúvidas,temores catastróficos, etc.;

  8. COMPULSÕES • Comportamentos ou atos mentais repetitivoscomo lavar as mãos, contar, repetir frases; • Executados em resposta a obsessões ou emvirtude de regras auto-impostas; • Produzem alívio da ansiedade, mesmo que temporário; • Não possuem conexão realística com o quedesejam prevenir.

  9. COMPULSÕES MENTAIS • Repetir palavras especiais ou frases; • Rezas; • Imagens; • Fazer contagens ou repetir números; • Fazer listas, marcar datas. OBS.São verdadeiros rituais porque são feitos em resposta a obsessões.Como não são observáveis são difíceis de tratar.

  10. TOC: diagnósticoPERGUNTAS • Sua mente é invadida por pensamentos, palavras, frases ou imagens que não consegue afastar ? • Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido ? • Faz verificações ou checagens de forma excessiva? • Lava-se de forma demasiada ? • Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou doenças ? • Evita tocar em objetos, móveis, roupas, considerados sujos ou contaminados? • Preocupa-se demais com simetria, perfeição ou alinhamento? • OBS: fazer as mesmas perguntas para o paciente e algum membro da família.

  11. TOC: diagnóstico diferencial • Fobias, Transtorno do Pânico, GAD • Personalidade Obsessivo-Compulsiva • Transtorno de Stress Pós-traumático • Depressão Maior • Esquizofrenia e outras psicoses

  12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Espectro obsessivo - compulsivo) • transtornos da imagem corporal ou da sensopercepção: anorexia, dismorfofobia, hipocondria; • trantornos dos impulsos: parafilia, tricotilomania, cleptomania, compras compulsivas, jogo patológico; • transtornos neurológicos: t. de tiques, SGT, Coréia de Sydenham’s, autismo. Hollander,1997

  13. Etiologia do TOC Devem estar envolvidos: • Fatores biológicos (neuroquímica,genética,etc) ; • Aprendizagem • Sistemas de crenças ou esquemas cognitivos; • Cultura e religião; • Estresse; • Aspectos educacionais. MODELO BIOPSICOSOCIAL

  14. TOC: ETIOLOGIA Fatores biológicos • Neurofarmacologia: - resposta aos IRS - função serotoninérgica • Neuroanatomia funcional: - dano cerebral e toc - hiperatividade do córtex órbito-frontal e n.caudato • Genética • Cingulotomia, capsulotomia • Infecção pós-streptocóccica

  15. TOC: etiologiagenética • Alta concordância entre gêmeos idênticos: 53 a 87% (Luxemberg, 1938); • Risco maior para TOC e TOC subclínico em parentes de pacientes: 18,2% para 4,0% nos controles (Pauls et al.,1995); • A incidência de ST e tiques em parentes de pacientes com TOC associado a tiques foi de 10,6%, e de apenas 3,2% quando havia TOC sem tiques

  16. TOC: etiologiaestresse • Situações de estresse mínimo, como uma picada de agulha ou uma relação sexual, podem desencadear a doença em indivíduos suscetíveis; • É usual o aumento dos sintomas em situações de estresse leve ou moderado; • Em situações de estresse coletivo (guerras) ou de estresse elevado pode haver uma redução dos sintomas.

  17. Aprendizagem A ansiedade é umaresposta aprendida, assim como as estratégias que o indivíduo utiliza para livrar-se dela (evitação, neutralização, rituais).

  18. As compulsões tem uma relação funcional com as obsessões

  19. Origem das Compulsões (aprendizagem) • O medo e o desconforto se tornam associados a situações ou a pensamentos (condicionamento); • Em função da contigüidade são estendidos a objetos ou situações neutras (condicionamento clássico). • O indivíduo descobre (aprende) que rituais ou evitações aliviam, mesmo que temporariamente a ansiedade, e passa a repeti-los (reforço negativo). • A exposição in vivo produz uma nova aprendizagem - a habituação , com a conseqüente eliminação dos sintomas.

  20. Disfunções cognitivas no TOC • Avaliar de forma exagerada a importância dos pensamentos: pensar é igual a agir ou acontecer (fusão do pensamento e ação); • Responsabilidade exagerada por eventos que estão fora do próprio controle e por possíveis conseqüências para si ou para os outros; • Avaliar de forma exagerada os riscos bem como as probabilidades de eventos negativos e a severidade de suas conseqüências; • Perfeccionismo: necessidade de ter controle total sobre pensamentos, ações e o futuro,(simetria, alinhamento) e de ter certeza absoluta; • Crença de que a ansiedade provocada pelos pensamentos é perigosa, impossível de ser suportada e jamais desaparece; • Pensamento mágico: Salkovskis, 1985; Van Oppen 95;Freeston, 1996 e 1997

  21. H I S TÓ R I C O • Monges da idade média: técnica do “não”; • Leuret (séc. XIX): decorar e recitar canções religiosas (6 semanas); • Meyer e cols.(1974): E + PR com pacientes internados (4 a 12 semanas); • Marks(1975): E + PR com pacientes internados (4 a 12 semanas); • Marks, Foa, Rachman, Hogdson, Steketee, Baer, Emmelkamp;Greist,etc • T. Cognitiva: Salkoviskis, Van Oppen, Freston,etc.

  22. Exposição É o ato de entrar em contato com locais ou tocar em objetos, móveis, roupas, partes do corpo, usualmente evitadas, ou de lembrar frases, palavras, números ou imagens, normalmente mantidas afastadas da mente, em razão dos medos que provocam.

  23. Prevenção da resposta É o ato de abster-se de realizar rituais ou compulsões, rituais mentais ou quaisquer manobras destinadas a neutralizar a ansiedade associada a obsessões ou à não realização das referidas compulsões.

  24. HABITUAÇÃO Exposição Eliminação + => habituação => dos P. da resposta sintomas

  25. Resultados (EX + PR) • É a terapia mais efetiva para rituais (lavagens, verificações); • Pouco efetiva em obsessões puras, compulsões mentais por simetria e exatidão, e na lentificação motora; • 70% dos pacientes (51% em média) ou mais, podem ter uma melhora acentuada • 31 a 69% (39%em média) apresentam melhora moderada; • até 30% não melhoram • Parece manter os ganhos terapêuticos por longos períodos (1 a 5 anos). (Foa,1985);

  26. Eficácia (E+PR) • Estudo de metanálise recente (52 estudos: 37 incluídos) observou um tamanho do efeito de: • 1.18 (p<o.01) para a E +PR (clínicos); • 0.71 (pacientes) e 1.09 (clínicos) para os ISRS; • 0.66 (pacientes) e de 1.31 (clínicos) para a clomipramina.Abramowitz,1997

  27. TERAPIACOMPORTAMENTAL:avaliação • Identificar locais, situações ou objetos que desencadeiam pensamentos, imagens ou medos obsessivos; • Identificar os rituais, verificações e evitações associados; • Tempo que tomam do paciente e grau de interferência na vida diária; • Presença de estressores; • Comorbidades: psicose, tics, depressão, Tr. de Personalidade; • Tentativas de resistir e grau de insight; • Atitudes da família.

  28. Lista hierárquica • Informações psico-educacionais; • Grau de motivação e capacidade de suportar níveis crescentes de ansiedade; • Elaboração da LISTA HIERÁRQUICA .

  29. Técnicas comportamentais • Rituais: lavagens, repetições, simetria ou alinhamento, colecionismo, etc. Exposição (in vivo ou na imaginação) + PR (prevenção da resposta) • Checagens ou verificações : PR (proibir-se de executar a verificação) • Evitações: exposição ou enfrentamentos • Lentificação motora :marcar tempos para executar tarefas

  30. Ansiedade associada Nível de ansiedade (Escala SUDS) 0 25 50 75 100 Nenhuma Leve Moderada Severa Extrema Wolpe, 1973

  31. EXEMPLO DE HIERARQUIA DE TAREFAS(Medo de contaminação) 1ª) andar com a mesma roupa na rua e em casa; não mais jogar fora sapatos ou roupas consideradas contaminadas; 2ª) lavar o rosto e o corpo com a mesma mão, reduzir o tempo de banho; 3ª) enxugar o rosto com a mesma toalha que enxuga a região anal; 4ª) tocar no corrimão do ônibus e em maçanetas, sem se lavar; 5ª) sentar em banco de ônibus e da praça; 6ª)lavar o rosto com a mesma toalha da família; estender a roupa no mesmo varal;

  32. Medo de contaminação (cont...) 7ª)usar o vaso do banheiro sem cobrir com papel; 8ª) tocar com as mãos as solas do sapato e “espalhar” a contaminação pelas roupas e pelo corpo; 9ª) entrar em banheiros públicos e andar por toda casa com os mesmos sapatos; 10ª) pisar em fezes na rua e andar com os mesmos sapatos dentro de casa; 11ª) tocar em fezes e evitar de lavar-se de imediato;

  33. Técnicas auxiliares • Modelagem; • Pare de pensar (elástico); • Fitas gravadas; • Leitura de scripts, recitar em voz alta; • Provocação intensional de obsessões; • Tarefas e tempos; • Distração: tricotilomania; • Uso do computador e de gráficos.

  34. TCC para obsessões puras 1)Exposição em imaginação: provocar deliberadamente as obsessões 2)Repetir mentalmente(palavra ou frase) 3)“Pare de pensar” 4)Fazer um script e ler repetidamente 5)Gravar uma fita e ouvir repetidamente 6)Correção dos pensamentos disfuncionais

  35. O “ Pare de Pensar” • O paciente deve reconhecer as obsessões distinguindo do pensamento “ normal”; • Se percebe uma obsessão invadindo a mente diz em voz alta: “Para!” • Pode associar um piparote de borracha no pulso ou outro estímulo desagradável • Procura distrair a mente com outra idéia ou tarefa mais atraente

  36. Exposição e P. da resposta • Duas a quatro tarefas semanais : diário, gráficos; • Graduais: da menos para a mais ansiogênica; • Duração: 15 a 60 minutos por exercício, 2 a 6 horas por semana; • Mínimo de20 horas de exercícios para se saber se é eficaz (Baer,1993); • Freqüência dos exercícios: o maior número de vezes e pelo maior tempo possíveis

  37. FORMATOS DA TCC • Sessões semanais (13 a 20); • Individual, em grupo ou familiar, auto-administrada; • Usualmente em ambulatório; • Nos casos graves: a domicílio ou em hospital(contatos diários).

  38. Dificuldades • A adesão é o fator mais crucial (Baer,1993; Araújo,1996); • apenas 56% de fato se engajam; • 25% recusam; • 19% abandonam; • Neutralizaçãom com rituais mentais (encobertos).

  39. FATORES PREDITIVOS DE MÁ RESPOSTA • Depressão moderada ou intensa: (Foa,1979, Basoglu et al,1988); • Ansiedade intensa; • Convicção em nível quase delirante sobre as obsessões ( Foa,1979); • Uso concomitante de álcool, BDZ, barbitúricos; • Incapacidade de resistir às compulsões; • Presença de tiques ou Síndrome de G. de la Tourette: (Miguel et al, 1995); • Transtornos de personalidade: esquizotípica ou borderline (Jenicke,1990); • Psicoses.

  40. Orientações para o paciente 1.ENFRENTE AS COISAS QUE VOCÊ TEM MEDO, TÃO FREQUENTEMENTE QUANTO POSSÍVEL; 2. SE VOCÊ PERCEBE QUE EVITA ALGUM OBJETO OU SITUAÇÃO, NÃO O FAÇA; 3. SE VOCÊ SENTE QUE NECESSITA FAZER ALGUM RITUAL PARA SE SENTIR MELHOR, NÃO O FAÇA. 4.CONTINUE OS PASSO 1, 2 E 3 PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL. (BAER,1991)

  41. TCC E A FAMÍLIA Mais de de 75% das famílias se envolvem de alguma forma nos rituais ou na evitação, ou mudam seu comportamento para acomodar os sintomas do paciente. Calvocaressi,95

  42. IMPACTO NA FAMÍLIA O TOC pode ter um efeito devastador sobre as famílias. Uma pesquisa da Fordham University(1993) verificou que: • A vida social ficou comprometida em > 80% dos casos; • 75% referiam perdas nas relações interpessoais e conflitos conjugais; • 65% referiam dificuldades financeiras; • 40% se preocupavam com o que seria do paciente depois que “eles se fossem..” Cooper,1994

  43. PAPÉIS DA FAMÍLIA • O paciente induz a família a alterar seus hábitos muitas vezes, sem que ela o perceba; • Conflitos familiares podem agravar os sintomas; • Reforço dos rituais e da evitação; • Segregação do paciente por desconhecimento; • Auxílio na elaboração da lista; • Apoio na realização das tarefas a domicílio (pacientes graves).

  44. TCC E MEDICAÇÃO • Em geral a TCC é utilizada associada à medicação; • Pode ser a primeira escolha em pacientes com sintomas leves ou moderados que não toleram os medicamentos; • Em depressão ou ansiedade grave associadas, deve-se iniciar com medicamentos e depois a TCC; • Deve-se associar em Tr.Tourette, tiques, T.bipolar, Tr. de ansiedade ou psicoses associadas; • Parece prevenir recaídas.

  45. TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL • A escolha da abordagem Cognitivo - Comportamental inicial é baseada no tipo de sintomas predominantes: Rituais (lavagens, verificações, contagens, etc.) e evitações: Exposição/Prevenção de Resposta (E/PR) E/PR Obsessões sem rituais: “Pare de pensar”, scripts, gravador. Se lentificação motora: Tarefas e tempos. Se escrupulosidade, culpa moral, antecipações catastróficas: Associar Terapia Cognitiva (TC) à E/PR

  46. TRATAMENTO • 1°Passo: Considerar severidade dos sintomas a) TOC com sintomas leves: Iniciar Terapia Cognitivo - Comportamental (TCC), 13 a 20 sessões semanais. Se a resposta for adequada, manter sessões mensais por 6 meses. Se a resposta for parcial, considerar um programa intensivo de sessões semanais por 3 semanas. Se não responder, tratar como TOC com sintomas severos.

  47. TRATAMENTO b)TOC com sintomas mais severos: Combinar TCC com fármacos considerados de 1a escolha listados abaixo, 10 a 12 semanas, em pelo menos 4 semanas na dose máxima preconizada ou tolerada pelo paciente. # Clorimipramina de 100 a 300 mg/dia # Fluoxetina de 20 a 80 mg/dia # Paroxetina de 20 a 80 mg/dia # Sertralina de 75 a 225 mg/dia # Fluvoxamina de 100 a 300 mg/dia

  48. TRATAMENTO • 2o Passo: Se não houver resposta, novo ensaio com outra droga da lista, se resposta parcial, manter mais 3 meses. • 3o Passo: Se não houve nenhuma resposta, fazer novo ensaio com outra droga da lista, não utilizada ainda. Preferir a Clorimipramina se não tiver sido testada. • 4o Passo: TOC com convicções quase delirantes e/ou sintomas psicóticos, associar aos antidepressivos: Haloperidol 3-10 mg/dia ou Clorpromazina 100-200 mg/dia). Se Síndrome de Tourrette ou tiques: Haloperidol 3-10 mg/dia ou Pimozida 1-4 mg/dia. • 5o Passo: A duração do uso de medicação deve ser com base na história pregressa do paciente: 1o episódio, retirada gradual da medicação de 1 a 2 anos após desaparecimento dos sintomas. De 3 a 4 recaídas leves ou de 2 a 4 recaídas severas, considerar uso de medicação a longo prazo.

  49. TOC REFRATÁRIO É considerado com TOC refratário aquele paciente que utilizou por 12 semanas, em períodos distintos, três fármacos citados acima, sendo um deles a clorimipramina (em todos os três cursos de tratamento deve ter havido pelo menos 4 semanas em que o paciente estava usando a dose máxima preconizada ou tolerada); e, que juntamente com a farmacoterapia fez de 13 a 20 sessões de TCC. Nestes casos consultar protocolo para TOC refratário.

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