Pesquisas sobre Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo no Transtorno Obsessivo-Compulsivo

1. Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Pesquisas sobre Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo no Transtorno Obsessivo-Compulsivo • Ensaio aberto • Ensaio randomizado Prof. Aristides Volpato Cordioli São Paulo - 2005

2. » Psicofármacos »ISRS e a clomipramina »Psicoterapia » Comportamental: Exposição e Prevenção de Resposta »Cognitiva: correção de crenças distorcidas Tratamento

3. Baixa eficácia: reduzem 40 % em média a intensidade dos sintomas (DeVaugh et al. 1991); Apenas 20 % obtém remissão completa (Pigott 2000); Intolerância aos efeitos colaterais; Recaídas freqüentes após a interrupção (Pato, 88). Psicofármacos

4. Eficácia semelhante ou um pouco superior aos IRS; Pouco eficaz: sintomas graves, comorbidades graves associadas, convicções muito rígidas, predomínio de obsessões; Alto índice de abandonos ou não aceitação: 20 a 30% (Marks,1988; Kobak et al. 1998); Custo mais elevado no curto prazo; Pequena adesão dos psiquiatras (Baer e Greist, 1997); Pouca disponibilidade à população. Terapia de EPR

5. A TCC em grupo no TOC • Fatores grupais poderiam aumentar a eficácia • e a adesão ao tratamento; • Relação custo/benefício mais favorável; • Maior disponibilidade de tratamento à população; • as possibilidades do treino de profissionais.

6. Estudos abertos: Até 1991: 4 estudos abertos, com EPR e psico-educação; 1997-1998: dois estudos abertos com TCC (n=17 e n=90) (Van Noppen et al.,1997,1998); Estudos controlados: EPR em grupo eficaz e resultados comparáveis à EPR individual: (n=93) (Falls- Stewart et al., 1993); EPR em grupo eficácia levemente superior à TC em grupo: (n=63) (McLean et al., 2001). Revisão da literatura

7. Alta prevalência e incapacitação do TOC Resposta insatisfatória aos tratamentos convencionais (farmacoterapia e EPR); Inexistência de estudos controlados com TCC em grupo; Inexistência de estudos de terapia em grupo no TOC no Brasil. Justificativas

8. “Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a clinical trial”. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, n.3, p.113-120, 2002 Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano F.Tonello Betina Teruchkin Flavio Kapczinski Estudo nº 1

9. Objetivos • Desenvolver um protocolo de terapia cognitivo-comportamental em grupo; • Observar sua eficácia emreduzir os sintomas do TOC; • Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

10. Seleção da amostra • Amostra de conveniência: recrutamento através de palestras, entrevistas em rádio e TV e anúncios em jornal; • Seleção: entrevista semi-estruturada e MINI.

11. Sujeitos: critérios de inclusão • Ser portador do TOC (DSM IV); • Y-BOCS> 16; • Idade entre 18 a 65 anos; • Motivação para TCC em grupo e compromisso em participar das 12 sessões de tratamento; • Doses estabilizadas a pelo menos 3 meses, se em uso de medicação.

12. Comorbidades: depressão maior grave c/ risco de suicídio; psicoses; anorexia nervosa grave; dependência química; transtorno afetivo-bipolar em crise ativa; transtornos de ansiedade com sintomas graves (fobia social, pânico, etc.); transtornos graves de personalidade; Deficitscognitivos (retardo mental, demências); Transtornos mentais orgânicos. Sujeitos: critériosde exclusão

13. Delineamento Ensaio aberto com grupos sucessivos (n=32) e follow-up por 3 meses; Avaliações repetidas; Avaliadores independentes; Controle do cumprimento do protocolo. Intervenção Doze sessões semanais de duas horas; TCCG seguindo o protocolo (Manual da Terapia); Grupos fechados: 5 a 8 participantes; Terapeuta e co-terapeuta. Métodos

14. Sessões iniciais(1ª - 3ª) Informações sobre o TOC e os fundamentos da T. de EPR Treino na identificação de sintomas e início da terapia Exercícios de EPR no grupo e no intervalo das sessões Sessões intermediárias(4ª - 8ª) O modelo cognitivo e crenças distorcidas no TOC Técnicas cognitivas e exercícios de EPR Sessão com a família (8ª) Sessões finais(8ª - 12ª) Reforços nos exercícios de EPR e cognitivos Treino em auto-monitoramento; estratégias de prevenção de recaídas Avaliação final da terapia Manual da terapia

15. Psicoeducação Exposição e Prevenção da Resposta; Técnicas Cognitivas Fatores grupais Fatores não específicos Ingredientes terapêuticos

16. Universalidade do problema Compartilhamento de informações Aprendizagem por observação (a. social) Instilação da esperança Estímulo ao altruísmo e a ajuda aos outros Correção de erros de avaliação Coesão grupal e compromisso perante o grupo Catarse e ventilação de emoções Fatores grupais

17. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) Escala Hamilton para Depressão (HAM-D) Instrumentos

18. Médias (IC 95%) na escala Y-BOCS durante o tratamento Semanas de tratamento AC, 2002

19. “Cognitive-behavioral group therapy in obsessive- compulsive disorder: a randomized clinical trial” Psychotherapy and psychossomatics 2003; 72(4): 211-216 Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano Fonseca Tonello Gisele Gus Manfro Flavio Kapczinski Estudo Nº 2

20. Objetivos » Verificar a eficácia da TCC de Grupo em: »reduzir os sintomas do TOC; »reduzir a intensidade das idéias supervalorizadas; » melhorar a qualidade de vida dos pacientes. »Verificar se o uso concomitante de medicamentos anti-obsessivos influencia ou não os resultados. » Observar a manutenção dos resultados após o tratamento (3 meses). » Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

21. Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); 3 pares de grupos sucessivos; Medidas repetidas (mensais); Avaliadores independentes, cegos para a intervenção; Controle do cegamento e do cumprimento do protocolo; Procedimentos

22. Grupos fechados: 5 a 8 participantes; Doze sessões semanais de duas horas de TCCG; Manual da Terapia; Terapeuta e co-terapeuta experientes; Follow-up por mais 3 meses. Intervenção

23. Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); Seleção da amostra: entrevista semi-estruturada e MINI; Critérios de inclusão/exclusão: os mesmos do Estudo nº 1; Medidas repetidas, avaliadores independentes e cegos para a condição de tratamento; Controle do cegamento; TCC em grupo conforme manual por terapeuta experiente; Follow-up por mais 3 meses. Sujeitos e métodos

24. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) National Institute of Mental Health Obsessive Compulsive Scale (NIMH-OC) Escala de Idéias Supervalorizadas (EISV) Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) Escala Hamilton para Depressão (HAM-D) Escala Breve de Qualidade de Vida (WHOQOL– BREF) Instrumentos

25. Resultados

26. Comparação das variáveis antes do tratamento (médias, DP e p) *Teste t para variáveis contínuas, χ2 para variáveis dicotômicas.

27. p*: ANOVA para medidas repetidas; p**: teste t para amostras pareadas. Médias antes, após o tratamento e 3 meses depois

28. AC, 2002 Médias dos escores na Y-BOCS antes e após o tratamento

29. 30 25 20 Y - B O 15 C S 10 Tratamento Tratamento 5 Controles 0 4 12 8 Semanas de tratamento Médias dos escores na Y-BOCS durante o tratamento AC, 2002

30. Uso associado de medicação Escores na escala Y-BOCS antes e depois do tratamento Com medicação Sem medicação antes depois antes depois p* Tratados 28,6 16,0 25,2 14,0 0,633 Controles 26,4 25,2 23,2 21,5 0,099 *Teste t para amostras independentes; valores de p para as diferenças por ocasião da alta.

31. Estudo aberto: 78,1% • Estudo randomizado: 69,6% Obs. Critério de resposta: redução de 35% na Y-BOCS Resposta

32. Abandonos • Estudo aberto:2 pacientes (6,25%); • Randomizado: 2 pacientes (4,3%);

33. A Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo: é eficaz em reduzir a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos; é eficaz em reduzir a intensidade das crenças supervalorizadas; melhora a qualidade de vida dos portadores do transtorno obsessivo-compulsivo; A redução dos sintomas se mantém 3 meses após o término do tratamento. Conclusões

34. O uso concomitante de anti-obsessivos não influencia a resposta ao tratamento; Pacientes que não respondem aos anti-obsessivos podem responder à TCC em Grupo; Os pacientes apresentam uma boa adesão ao tratamento. Conclusões