Qu es Seguridad del Paciente

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3. Objetivos del curso Describir los conceptos fundamentales relacionados con la seguridad del paciente Explorar �reas, prioridades y m�todos de investigaci�n en relaci�n con el contexto social, cultural y econ�mico 2

4. �ndice Introducci�n: �de qu� vamos a hablar? Conceptos b�sicos A prop�sito de un caso Problemas de seguridad del paciente Retos y enfoques de la investigaci�n en seguridad del paciente Conclusiones 3

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6. Algunas cuestiones sobre el tema (1) Un error es el incumplimiento deliberado y sistem�tico de las normas y reglas de la atenci�n sanitaria: Verdadero Falso �Cu�les de los siguientes factores facilitan la aparici�n de errores por omisi�n o por comisi�n?: Recurrir a la memoria Procedimientos de trabajo no normalizados Sobrecarga de trabajo Todos los anteriores 5

7. Algunas cuestiones sobre el tema (2) El da�o sufrido por un paciente como consecuencia de la atenci�n recibida se denomina: Negligencia Malapraxis Incidente relacionado con la seguridad del paciente Evento adverso � La primera etapa del ciclo de investigaci�n sobre seguridad del paciente es?: La medici�n del da�o El an�lisis de los factores contribuyentes La evaluaci�n de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora Cuando desea comprobar las razones del por qu� no funciona una soluci�n Ninguna de las anteriores 6

8. Errores en la atenci�n sanitaria: �ocurren? Una enfermera administra a un paciente una dosis 4 veces superior a la indicada de metrotrexate. El paciente falleci�. Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la cadera opuesta. Posteriormente es reintervenida de la cadera fracturada Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitaci�n consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales. 7

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10. Algunos conceptos importantes (1) Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acci�n prevista seg�n se pretend�a o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo err�neo (error de comisi�n) o al no hacer lo correcto (error por omisi�n). ya sea en la fase de planificaci�n o en la de ejecuci�n. Infracci�n/incumplimiento: Desv�o deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos 9

11. Algunos conceptos importantes (2) Seguridad del paciente: Reducci�n del riesgo de da�o innecesario asociado a la atenci�n sanitaria hasta un m�nimo aceptable. Da�o asociado a la atenci�n sanitaria: Da�o derivado de planes o medidas adoptados durante la prestaci�n de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesi�n subyacente. 10

12. Algunos conceptos importantes (3) Incidente relacionado con la seguridad del paciente Evento o circunstancia que ha ocasionado o podr�a haber ocasionado un da�o innecesario a un paciente. Cuasi incidente: no alcanza al paciente. Incidente sin da�o: alcanza al paciente, pero no causa ning�n da�o apreciable. Evento adverso: incidente que produce da�o a un paciente 11

13. Algunos conceptos importantes. 4 Cultura de seguridad: Patr�n integrado de comportamiento individual y de la organizaci�n, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al m�nimo el da�o que podr�a sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestaci�n de atenci�n. 12

14. Incidentes y eventos adversos: la parte visible de la inseguridad del paciente 13

15. El modelo del queso suizo en la producci�n de accidentes 14

16. An�lisis sistem�tico de incidentes cl�nicos 15

17. Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir Mitos: Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos. El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los eventos adversos. Objetivos: Aprender de los errores. Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias 16

18. El factor humano: facilitadores del error 17

19. �C�mo reducir los errores? 18

20. A prop�sito de un caso Blanca Ob�n-Azuara M�dico Especialista en Medicina Intensiva 19

21. En una Unidad de Cuidados intensivos�.. 1 Paciente de 75 a�os con patolog�a oncol�gica que recibe tratamiento quimioter�pico. Ingresa en UCI por presentar una situaci�n de shock s�ptico secundario a infecci�n respiratoria relacionada con su situaci�n de inmunodepresi�n. En tratamiento con ventilaci�n mec�nica no invasiva, drogas vasoactivas, antibi�ticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro m�rfico) y midazolam a dosis bajas. 20

22. En una Unidad de Cuidados intensivos�.. 2 Una ma�ana, ante la intensificaci�n del dolor del paciente, el facultativo a�ade al cloruro m�rfico en perfusi�n continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro m�rfico a 0.5 mg/h. El sistema inform�tico NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita). 21

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24. En una Unidad de Cuidados intensivos�.. 3 Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisi�n de adoptar medidas de limitaci�n del soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un m�ximo confort al paciente. Por la tarde, cuando el m�dico de guardia revisa los pacientes, observa una importante depresi�n del nivel de conciencia del paciente, acompa�ada de una depresi�n respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error. Se procede a suspender el f�rmaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situaci�n anterior. 23

25. �Por qu� ocurri�?. Factores contribuyentes (1) 24

26. �Por qu� ocurri�?. Factores contribuyentes (2) 25

27. MEDIDAS DE MEJORA El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI Se opt� inicialmente por adoptar la medida m�s sencilla e inmediata: contactar con el Servicio de Inform�tica del hospital para que modificara la programaci�n y no permitiera la introducci�n de cifras con puntos, s�lo con comas 26

28. 27

29. Otras medidas de mejora Revisi�n del protocolo de LSV Incorporaci�n de un Documento de LSV a la Historia Cl�nica electr�nica. Realizaci�n de sesiones semanales conjuntas entre m�dicos y personal de enfermer�a para mejorar la comunicaci�n. 28

30. Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada 29

31. Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada 30

32. Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita 31

33. Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita 32

34. Un m�dico interviene la cadera opuesta 33

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36. Problema de seguridad del paciente Situaci�n considerada como inaceptable por sus causas o por sus consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta. Diferencia entre lo que existe y lo deseable en relaci�n con los da�os innecesarios de la asistencia sanitaria 35

37. Problemas de seguridad del paciente (1) 36

38. Problemas de seguridad del paciente (2) 37

39. Desigualdades en seguridad del paciente Eventos adversos debido a medicaci�n y dispositivos Informaci�n insuficiente en pa�ses en desarrollo y en transici�n Errores en la cirug�a e infecciones asociadas a los atenci�n sanitaria Origen de da�os en todos los pa�ses Informes preliminares en pa�ses en desarrollo y transici�n Sangre y hemoderivados no seguros Probablemente la principal causa de da�o en algunos pa�ses en v�as de desarrollo. Informes previos de calidad suficiente en determinados pa�ses (OMS) Seguridad del paciente entre las embarazadas y reci�n nacidos Se precisan mejores informes de pa�ses en desarrollo y en transici�n 38

40. Riesgos asociados a las inyecciones 39

41. Atenci�n obst�trica insegura: algunos ejemplos Tasas de mortalidad materna elevadas El 47% de los nacimientos en pa�ses en desarrollo no son atendidos por profesionales sanitarios Prevalencia de eventos adversos en Obstetricia de 8,4% (Estudio IBEAS) 40

42. Trasfusiones no controladas y medicamentos falsos 41

43. D�ficit de personal sanitario cualificado 42

44. Algunas iniciativas de mejora ante problemas universales de la seguridad del paciente Higiene de manos y prevenci�n de infecciones asociadas a la atenci�n sanitaria Cirug�a y Anestesia Segura Errores en la medicaci�n Pacientes por la Seguridad de los pacientes 43

45. Cinco momentos para la higiene de manos 44

46. Cirug�a y anestesia segura 45

47. Errores de medicaci�n (EM) 46

48. Medicamentos de aspecto similar 47

49. Medicamentos con similitud fon�tica u ortogr�fica 48

50. Los pacientes como aliados 49

51. Iniciativas para involucrar a los pacientes 50

52. 51

53. El ciclo de investigaci�n en Seguridad del Paciente 52

54. Iniciativas en espa�ol 53

55. 54

56. Conclusiones (I) 55

57. Conclusiones (II) 56

58. Discusi�n 57

59. Algunas cuestiones sobre el tema (1) Un error es el incumplimiento deliberado y sistem�tico de las normas y reglas de la atenci�n sanitaria: Verdadero Falso �Cu�les de los siguientes factores facilitan la aparici�n de errores por omisi�n o por comisi�n?: Recurrir a la memoria Procedimientos de trabajo no normalizados Sobrecarga de trabajo Todos los anteriores 58

60. Algunas cuestiones sobre el tema (2) El da�o sufrido por un paciente como consecuencia de la atenci�n recibida se denomina: Negligencia Malapraxis Incidente relacionado con la seguridad del paciente Evento adverso � La primera etapa del ciclo de investigaci�n sobre seguridad del paciente es?: La medici�n del da�o El an�lisis de los factores contribuyentes La evaluaci�n de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora Cuando desea comprobar las razones del por qu� no funciona una soluci�n Ninguna de las anteriores 59

61. Para saber m�s: 60

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