1 / 52

Abordarea multidisciplinara a cancerului de san

Abordarea multidisciplinara a cancerului de san. Dr. Larisa Ciule Spitalul Clinic Judetean Cluj Sectia Oncologie Medicala. INTRODUCERE. Cea mai comuna neoplazie la femei 32% din cancerele aparute la femei 15% din decesele prin cancer la femei=loc I SUA 2005: 217.440 cazuri noi

jean
Download Presentation

Abordarea multidisciplinara a cancerului de san

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Abordarea multidisciplinara a cancerului de san Dr. Larisa Ciule Spitalul Clinic Judetean Cluj Sectia Oncologie Medicala

  2. INTRODUCERE • Cea mai comuna neoplazie la femei • 32% din cancerele aparute la femei • 15% din decesele prin cancer la femei=loc I • SUA 2005: 217.440 cazuri noi 40.580 decese • Romania : 6.600 cazuri noi anual 3.000 decese anual Incidenta 38/100.000 Mortalitate 26/100.000

  3. EPIDEMIOLOGIE • SEX: raport barbati : femei= 1:100 • VARSTA : riscul de CS creste cu varsta rar sub 40 ani: • 0,8 % din CS sub 30 ani • 6,5 % 30-40 ani • RASA : incidenta crescuta rasa alba • GEOGRAFIE : incidenta • scazuta : Japonia, Thailanda,Nigeria, India • crescuta : Danemarca, Olanda, Noua Zeelanda, Elvetia, Marea Britanie • STATUS SOCIO-ECONOMIC : ridicat= risc crescut • LOCALIZARE : mai frecvent • san stang • CSE, CC

  4. ETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC • FACTORI GENETICI : • CS ereditar: 5-7% • mutatii BRCA 1 : • cromozom 17 • peste 1000 mutatii AD • risccrescut : CS, ovar , prostata • in decursulvietii : 56-85 % risc CS 15-45 % risc CO • mutatii BRCA 2 : • cromozom 13 • risccrescut : CS femei, barbati ( 6 % ) ovar, pancreas, prostata, melanom • 50 % din CS ereditareprezintamutatii BRCA1 si / sau 2 • Incidentamutatiilor BRCA la populatia cu CS estenecunoscuta

  5. Sindromul Li-Fraumeni : • rar , AD, mutatii p53 la nivel cromozom 17p • CS in premenopauza+ sarcom copilarie, tumori cerebrale, leucemii, limfoame, carcinom adrenocortical • frecvent : - copilarie, adolescenta - tumori multiple • 50 % dezvolta CS pana la 50 ani • Sindromul Cowden : • AD, mutatii ale genei PTEN la niv. Cromozom 10q23 • leziuni cutanate, mucoase, polipi GI, afectare tiroidiana • 25-50 % dezvolta CS • Sindromul Lynch II : • sindrom de adenocarcinomatoza familiala : colon, ovar, pancreas, SAN, cai biliare, endometru, stomac • modificari in genele reparatoare ale ADN

  6. ISTORIC FAMILIAL • Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=1,7 • premenopauza : creste risc de 3x • postmenopauza 1,5x • CS bilateral 5x • CS bilateral + premenop. 9x

  7. BOLI PROLIFERATIVE SAN : • Hiperplazia ductala florida / moderata creste risc CS de 1,5-2x • Adenoza sclerozanta creste risc CS de 1,5-2x • Hiperplazia ductala, lobulara atipica creste risc CS de 4-5x • Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

  8. ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER : • SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS • risc 1% / an de la momentul diagnosticului • risc 5% / an la femeile cu CS ereditar • ENDOMETRU, OVAR, COLON ; risc crescut pt. CS

  9. FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI : • menarha precoce: risc crescut de 2x • menopauza peste 55 ani; risc crescut de 1,5x • I nastere : • sub 30 ani=efect protectiv • peste 35 ani=creste riscul de 1,5-4 x • nulipare : creste risc de 1,3-4 x • lactatia-efect protectiv

  10. EXPUNEREA LA RADIATII • Japonia : latenta de 15-20 ani • Iradiere in manta pt. Limfom Hodgkin • HORMONI EXOGENI: • nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut • metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul cu 24 % • actualmente, risc scazut dat. utilizarii” low-dose pills” • trat. hormonal substitutiv in postmenopauza creste risc cu 26% • ALCOOL,GRASIMI,OBEZITATE ( alterari nivel estrogen endogen )

  11. FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SAN • varsta tanara la prima nastere • lactatie prelungita • activitate fizica sustinuta • menopauza artificiala sub 35 ani • consum crescut ulei peste, fibre, fitoestrogeni

  12. Istorie Naturala Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamar: Carcinomul ductal invaziv – cel mai frecvent (60-70%), caracteristic: multifocalitatea Carcinomul lobular invaziv – locul 2 ca incidenta, caracteristic: bilateralitatea Carcinomul medular – prognostic mai bun uneori, dimensiuni mari fara diseminare

  13. Extindere locoregionala • de-a lungul canalelor galactofore: mamelon, parenchim, tegument, perete muscular torace • tumori multicentrice: 30% • Extindere limfatica (prezenta in 60% a cazurilor) • tumora din cadranele externe -> ganglionii axilari • tumora din cadrele interne si centrale -> ganglionii mamari interni (spatii intercostale 2 si 3) • Extindere la distanta: • Os, cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana, bazin) • Pleura • Parenchim pulmonar • Ficat • Sistem nervos central

  14. Prezentare clinica • Absenta simptomatologiei -> diagnostic prin screening mamografic • Aspecte mamografice sugestive pentru malignitate: • Asimetrie • Microcalcifieri • Masa tumorala • Alte modificari arhitecturale

  15. Semne si simptome: • Tumora mamara palpabila (65 - 75%) dura, difuz delimitata, mobila sau nu, nedureroasa • Durere (5%) • Retractie, ulceratie cutanata sau mamelonara (5%) • Secretie mamelonara serosanghinolenta (2%) • Fenomene inflamatorii: edem, eritem generalizat • Adenopatie axilara, supraclaviculara, mamara interna

  16. Etape diagnostice • Screening (depistare precoce). Screeningul mamografic • Poate depista leziuni nepalpabile, sub 1 cm • Indicat la grupe de femei la risc • Eficienta dovedita de la 40 de ani: o mamografie anual

  17. Triada diagnostica: • Examenul clinic al sanilor si ariilor ganglionare, bilateral • Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestora • Evaluarea fenomenelor de insotire (edem, invazie cutanata, ulceratie, etc) • Examenul mamografic, in cel putin 2 planuri, ecografia mamara

  18. 3.Confirmarea malignitatii: • Punctie citologica cu ac fin • Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere • Biopsie incizionala, excizionala • In leziunile mamare nepalpabile: • Biopsie ghidata ecografic • Biopsie stereotaxica ghidata mamografic -> excizie chirurgicala • RMN cu punctie ghidata

  19. Bilant preterapeutic • Explorari radiologice • Radiografia toracica • Ecografia abdominopelvina • Radiografii osoase ± scintigrafie (in caz de simptome algice pe segmente osoase) • Computer tomografie de cutie craniana (in caz de simptome neurologice) • Orice alta investigatie sugerata de simptomatologia pacientului

  20. Bilant preterapeutic • Explorari biologice • Hemoleucograma • Probe hepatice • Fosfataza alcalina • Probe renale • Markerul seric CA 15 - 3 • Monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii • Urmarire postterapeutica

  21. Stadializarea TNM – AJCC – UICC 2002 • Tumora primara (T). Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea patologica. Tx: tumora primara nu poate fi pusa in evidenta T0: tumora nepalpabila Tis: carcinom in situ: carcinom ductal in situ, carcinom lobular in situ, boala Paget a mamelonului fara tumora palpabila

  22. T1: tumora ≤ 2 cm T1mic: microinvazie ≤ 0.1 cm T1a: tumora 0.1 cm – 0.5 cm T1b: tumora 0.5 cm – 1 cm T1c: tumora 1 cm – 2 cm T2: tumora 2 cm – 5 cm T3: tumora > 5 cm

  23. T4: tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) piele. T4a: extinderea la peretele toracic (nu include muschiul pectoral) T4b: edem (inclusiv “coaja de portocala”) sau ulceratii ale pielii sanului, sau noduli sateliti la nivelul pielii, in acelasi san. T4c: T4a si T4b T4d: carcinomul inflamator

  24. Noduli limfatici regionali (N) Clasificare clinica Nx: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior) N0: nodulii limfatici regionali nu se palpeaza N1: metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobili

  25. N2: metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor clinic evidente in nodulii limfatici axilari homolaterali N2a: metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuri N2b: metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor clinic evidente in nodulii limfatici axilari homolaterali

  26. N3: metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali ± afectarea nodulilor limfatici axilari, sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari; sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interni. N3a: metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali N3b: metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari N3c: metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolaterali

  27. Metastaze la distanta (M) • Mx: metastaza la distanta nu poate fi evidentiata • M0: fara metastaza la distanta • M1: metastaza la distanta

  28. Gruparea pe stadii

  29. Factori de prognostic • Clinici: • Varsta • Diametrul tumorii primare • Stadiul clinic TNM • Histologici: • Diametrul tumorii primare • Tipul histologic • Carcinoamele medulare si tubulare – prognostic favorabil • Carcinomul inflamator – prognosticul cel mai nefavorabil • Invazia limfatica, vasculara • Gradul de diferentiere • Scarff – Bloom – Richardson (SBR) • Nuclear Fisher • Invazia ganglionilor axilari • Receptorii hormonali

  30. De generatie noua • Mutatii p53 • Catepsina D • Gradul de aneuploidie • Numarul de celule in faza S • HER 2 neu • Marker-ul seric CA 15-3 • In practica factorul de prognostic esential: categoria N+! • N – S10 ani = 70% Rata recurenta la 5 ani = 19 % • N + peste 10 ganglioni: rata recurenta = 72 – 82 %

  31. Factori de prognostic in cancerul mamar

  32. Categorii terapeutice I. Cancerul mamar operabil (stadiile 0, I, IIA si IIB) Tratamentul chirurgical = prima secventa • CHIRURGIA CONSERVATOARE:sectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-18 Gy - Contraindicatii absolute - > 2 tumori in cadrane diferite - microcalcifieri difuze de aspect malign - RT regiune pectorala in antecedente - sarcina in primele 6 luni - margini pozitive sector  reexcizia compromite rezultatul cosmetic - Contraindicatii relative - colagenoza - mai multe tumori in acelasi cadran - microcalcifieri cu semnificatie incerta Pentru CDIS: sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T < 5 mm, G1) Pentru CLIS: sector + urmarire optional : mastectomie simpla bilaterala Tamoxifen

  33. Categorii terapeutice • Indicatii RT dupa chirurgia conservatoare • > 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral • - RT supraclaviculara • - RT GMI +/- • 1 – 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral • - RT supraclaviculara si GMI +/- • 0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali • - RT GMI daca - T > 2 cm • - T in cadrane interne sau central • - semne clinice sau imagistice de invazie GMI

  34. MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA: • = Mastectomie + evidare ganglionara I + II • Urmata de RT perete toracic daca - T > 5 cm • - > 3 ganglioni axilari pozitivi • - ganglioni pozitivi cu efractie capsulara • - MR pozitiva sau < 1 mm de T • +/- RT supraclaviculara si GMI • ( RT perete toracic este optionala la 1 – 3 ganglioni pozitivi) • Indicatii RT dupa mastectomie • > 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara • - RT GMI +/- • 1 – 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +/- + RT supraclaviculara +/- • - RT GMI +/- • 0 ganglioni pozitivi - T > 5 cm sau margini pozitive: RT perete toracic • +/- RT supraclaviculara • - T < 5 cm sau margini < 1 mm: RT perete toracic • - T < 5 cm sau margini > 1 mm: NU - RTE

  35. Categorii terapeutice TRATAMENTE SISTEMICE • SCOP: ameliorare rezultate terapeutice Reprezinta o indicatie obligatorie FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU EVOLUTIE LA DISTANTA

  36. Categorii terapeutice Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+ • Agresivitatea chimioterapiei – adaptata in functie de grupele de risc N+ • Categoria No – Prognostic net favorabil; incidenta recidive la distanta = 20% Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar No

  37. Categorii terapeutice Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile No

  38. Categorii terapeutice HORMONOTERAPIA • Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE si/sau RP + • Premenopauza: ablatie ovariana (radiologica, chimica, chirurgicala) + TAM • Postmenopauza: TAM • Postmenopauza: 5 ani Tamoxifen  5 ani inhibitor aromataza RH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

  39. Categorii terapeutice INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori negativi Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori pozitivi + Tamoxifen

  40. Categorii terapeutice INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori negativi Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori pozitivi

  41. Categorii terapeutice II. Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA, IIIB, IIIC) • Tratament sistemic neoadjuvant • Chimioterapie cu antracicline: AC, EC, FAC, FEC 4 – 6 cicluri cu reevaluare Scop - eradicare micrometastaze - permite chirurgia conservatoare - RR=80 – 90% RP=20 – 50% RC=37 – 50% • Hormonoterapie: varste inaintate contraindicatii, refuz chimioterapie • Tratament locoregional • Chirurgie: sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut recidiva locala pentru cazurile T4a, b, c) • Radioterapie externa loco – regionala + completare PCT pana la 6 cicluri

  42. Categorii terapeutice II. Cancerul mamar inoperabil • Tratament de intretinere • Hormonoterapie: premenopauza AO + tamoxifen • postmenopauza tamoxifen • inhibitori aromataza • Chimioterapie Low Dose • Alternative in caz de BS, BE: • MRM sau mastectomie simpla pentru control local • RT exclusiva DT = 60 – 70 Gy / san + 40 Gy regiuni ganglionare + supraimpresiune pentru eventuale relicvate • Schimbare schema PCT: taxani, antimetaboliti, molecule noi • Hormonoterapie linia II

  43. III. Cancerul mamar metastatic Prognostic rezervat Tratament paliativ cu scopul: • Cresterii calitatii vietii • Prelungirii supravietuirii Decizia terapeutica conditionata de • Starea generala (IP) • Numarul si tipul localizarilor metastatice: prognostic favorabil - metastaze osoase vs. viscerale - localizari unice vs. multiple • S mediana = 18 – 24 luni • Chirurgia initiala = biopsie pentru: • Confirmare diagnostica • Status RH, Her 2 • Chimioterapie = remisiuni durabile la 20% din paciente • Antracicline • Taxani • Xeloda • Anticorpi monoclonali : Trastuzumab • Hormonoterapie

  44. IV. Cancerul mamar recidivat Tratamentul depinde de:- localizare: locala, regionala - intervalul liber de boala - tratamentul initial Tratament local + general (boala sistemica) • Dupa mastectomie • 80% apar in primii 5 ani • Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic • Terapie sistemica: chimioterapie • Dupa sectorectomie • Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe sanul restant • Supravietuirea fara boala = 60 – 70% • Recidiva ganglionara regionala: extirpare + RT locala Recidiva = Prognostic nefavorabil!

  45. Leziunile precanceroase • Hiperplazia ductala atipica: • risc crescut de CS de 4-5x • Standard = supraveghere periodica stricta clinic si mamografic • scade riscul cu 86% la pacientele tratate cu Tam • Carcinomul lobular in situ: • marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1% pe an) • descoperire microscopica incidentala, fara expresie mamografica • frecvent multicentric, bilateral • standard : urmarire periodica ; clinic (4 luni) ,mamografic (anual) • optiuni : Tam( scade risc cu 56 % ) • Carcinomul ductal in situ: • prin utilizarea extensiva a mamografiei, a crescut CDIS • prezinta microcalcificari • tipuri histologice: comedo, noncomedo,micropapilar, papilar, solid, cribriform • tratament standard : tumorectomie + RTE + Tam : recidive 9-21% • optiuni: mastectomia simpla

  46. REZULTATE Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 % - prin recidive locale 10-20 %

  47. PROBLEME SPECIALE Cancerul mamar si sarcina = Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum • Incidenta 0,2 – 3,8% sau 1: 10.000 – 1: 3.000 sarcini • Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina • Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA • Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii - consimtamantul pacientei - Diagnostic in I trimestru: - avort terapeutic - tratament ca si la femeia negravida - Diagnostic in II / III trimestru: - PCT  chirurgie (MRM) - RT dupa nastere • Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat Cancerul mamar la barbat • Incidenta scazuta < 1% din cancerele mamare • Diagnostic si bilant preterapeutic identice • Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

  48. PROBLEME SPECIALE Cancerul mamar ocult cu debut axilar • Rar - incidenta < 1% din cancerele mamare operabile • Diagnostic – biopsie ganglionara axilara • Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare (tiroida, plaman, stomac, pancreas, colorect) • Investigatii: mamografie, ecografie mamara, CT, RMN • Daca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM - tratament sistemic ca si la IIB Boala Paget san • Daca e insotita de T mamara clinic/imagistic: diagnostic, bilant preterapeutic, tratament similar cu categoria T • Leziune mamelonara solitara: diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARA • Tratament: excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

  49. URMARIRE POSTTERAPEUTICA • Examen clinic • la 3 luni in primii 2 ani • la 6 luni in urmatorii 3 ani • anual dupa 5 ani • Mamografie+ ecografie mamara • la 2 luni de la incheierea tratamentului primar • anual • Ecografie abdomino-pelvina – anual • Examen ginecologic – anual • Radiografie pulmonara – anual • Hemoleucograma, FA, probe hepatice, renale – anual • CA 15-3

  50. Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san : • Din adolescenta - autoexaminare lunara • Peste 25 ani • examinare clinician la 6 luni • mamografie anuala • MRI san la 1-3 ani in caz de densitate mamografica semnificativa • optiuni : mastectomie bilaterala • trialuri de chimioprofilaxie

More Related