Le système de santé et l’organisation nationale de l’accès aux soins en France

1. Le système de santé et l’organisation nationale de l’accès aux soins en France Dr Paulo de Rezende Chargé de Mission Ministère de la Santé DHOS/MREI

4. Les grands principes • Libre choix du patient • Liberté d’installation des médecins • Liberté de prescription des médecins • Couverture maladie universelle C.M.U.

5. L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS Hôpitaux publics Hôpitaux privés Médecine ambulatoire de ville Hospitalisation Hospitalisation Généralistes spécialistes Laboratoire Consultation Laboratoire Consultation Laboratoire Imagerie Pharmacie Imagerie Imagerie Sécurité Sociale Régime complémentaire Malade Mutuelle Assurance Privée

6. 1996 – reforme de lasécurité sociale VIEILLESSE FAMILLE SANTÉ - 4 principes : - Intervention du Parlement - Approche sanitaire et financière

7. la REFORME DE LA CONSTITUTIONDONNER COMPETENCE AU PARLEMENT AFIN DE SE PRONONCER SUR LES EQUILIBRES PREVISIONNELS DES COMPTES SOCIAUX

8. Haut Conseil Pour la Réforme de La Sécurité Sociale Loi sur L’extension de la couverture Sociale à l’ensemble de La population Avril/juillet États Généraux de la Sécurité Sociale Octobre Création De la CGS Plan Durafour Plan Delors Séparation de la Gestion des branches Plan Veil 75 78 82 83 86 87 88 90 91 93 94 95 2004 Plan Séguin Plan Durieux Plan Juppé Retraite à 60 ans Loi D’orientation Pour les handicapés Signature d’une Convention de Maîtrise des Dépenses médicales Création du revenu Minimum d’Insertion Nouvelles Élections aux Caisses de la Sécurité Sociale Réforme des retraites LES PLANS DE REDRESSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE

9. 1996 maîtrise médicalisée des dépenses de soins • Les principes : • Carnet de santé • Formation médicale continue • Filières –réseaux de soins • Références médicales opposables

10. L’ordonnance du 24 avril 1996 : reforme de l’hospitalisation publique et privée • Les principes …. suite : • Régionalisation • Démarche contractuelle • Complémentarité public/privé • Qualité des soins

11. Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation publique et privée (1) • Clarifier les responsabilités en rénovant le dispositif de régulation • Un nouvel acteur de la régulation : l’Agence Régionale de l’Hospitalisation • Une nouvelle régulation : régionalisation du financement des établissements • Un nouvel outil de régulation : le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens

12. Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation publique et privée (2) • Promouvoir une logique de Système Régional des Soins • Schéma Régional d’organisation sanitaire • Réseaux – Communautés et Groupements de Coopération Sanitaire

13. Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation publique et privée (3) • Mettre l ’accent sur la qualité des soins et la responsabilité des professionnels • L’Accréditation • Le droit des patients

14. Dépenses des cliniques, objectif quantifié National devant faire l’objet d’une négociation Dépenses d’hospitalisation Publique (fixé par Le gouvernement) Dépenses des Établissements Médico-sociaux (fixées par le Gouvernement) Dépenses des Soins de ville Fixées par une Annexe à la Convention Etat -Caisses Dépenses de médecine De ville fixées par une Négociation Médecins-caisse Dépenses autres que médecine de ville Honoraires généralistes Prescriptions généralistes Honoraires spécialistes Prescriptions spécialistes LOI DE FINANCEMENT de l’assurance maladie OBJECTIF D’ÉVOLUTION DES DEPENSES D’ASSURANCE MALADIE (VOTÉ PAR LE PARLEMENT) – 2003 : 124,7 milliards € – 2004 : 129,7 milliards € (+ 3,8 %)

15. Les agences régionales de l’hospitalisation - A.R.H. • Constituent un Pole Unique de Responsabilité • Au Plan Régional • Associant l’Assurance Maladie et l’État

16. Les agences régionales de l’hospitalisation - A.R.H.- Le Rôle - • Un rôle déterminant dans la conduite de la politique hospitalière • Contrats et tutelle • Planification : • Schéma Régional d’Organisation Sanitaire – SROS • Autorisations • Financement • Gestion des enveloppes • Fixation des budgets

17. La contractualisation • Une nouvelle approche de la gestion de l’hôpital • Instrument de régulation de l’offre de soins • Levier de responsabilisation des acteurs • Un outil commun à l’ensemble des établissements de santé • Des objectifs pluriannuels négociés avec la tutelle donnant lieu à l’évaluation

18. Le schéma régional de l’organisation sanitaire - SROS - • Un outil qualitatif, prospectif et obligatoirement révisable tous les 5 ans • Le SROS détermine : • La répartition géographique des installations, équipements et activités de soins • les objectifs prioritaires de la région • Une annexe opposable précise, les créations, regroupements, transformations d’installations nécessaires.

20. LES ETAPES DE LA REGIONALISATION Assemblée Nationale Le Parlement Vote le budget global LE GOUVERNEMENT Répartit ce budget Région par région entre hôpital, ville et services médico-sociaux Unions régionales des caisses d’assurance maladie Agences Régionales Hospitalières Médecine de ville H Hôpitaux publics et privés • Gestion du budget régional de la médecine de ville • Coordination des services médicaux • Ajustement de la rémunération des médecins • Répartition des crédits entre établissements hospitaliers publics et privés

21. Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation Publique et privée • LE DROIT DES MALADES • Évaluation régulière obligatoire de leur satisfaction • Livret d’accueil • Mise en place de commissions de conciliations • Représentation des usagers dans le conseil d’administration de l’hôpital

22. Les Français ont une bonne opinionde l’hôpital public (1)ils sont conscients de ses difficultes- Ils refusent toute privatisation • Un lieu de soins ouvert à tous : • Satisfaction à l’égard du système hospitalier :

23. Les Français ont une bonne opinion de l’hôpital public (2) • Parmi les difficultés : • Parmi les sujets de satisfaction : • Refus de la privatisation : • Interrogés sur ce que devra être le système hospitalier français dans 50 ans

24. Secteur hospitalier : « le juste soin » DANS UN CADRE DE MAITRISE DE LA CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE • La réductiondes inégalités : • entre régions pour attribution de moyens péréqués • entre établissements • La promotion de la qualité : • Procédure d’accréditation (ANAES) • formation médicale continue obligatoire • Dispositif d’évaluation auprès des malades • Coordination / complémentarité / coopération : • Obligation d’appartenir à une communauté d’hôpitaux • Groupements de coopération sanitaire (public + privé) • Réseaux de soins avec les médecins de ville • Cliniques ouvertes

25. Secteur hospitalier : « le juste soin » suite…La responsabilisation des acteurs et la promotion des modes de concertation. Niveau des décideurs ARH ETAT ASSURANCE MALADIE Niveau des décideurs/acteurs ARH EPS Entre acteurs Réseau, coopération etc • Au niveaude chaque professionnel • Démarche de qualité • Au niveau interne • Centre de responsabilité • Contrats • Délégation de signature • Au niveau des usagers • Introduction dansles Conseils d’Administration De l’Hôpital

26. L’agence d’accréditation et d’évaluation en santé - ANAES - 1. Évaluation des soins 2. Accréditation des services et activités, et des pratiques des hôpitaux publics et privés a) Dans le cadre de de l’exercice libéral a) Élaborer, valider, diffuser des et au sein des établissements de soins référentiels de qualité b) Élaborer, valider, diffuser : b) Mettre en œuvre l’accréditation • - les méthodes nécessaires à l’évaluation des hôpitaux • des soins et de pratiques professionnelles c) Veiller à la cohérence des initiatives • - des recommandations de bonne pratique relatives à l’amélioration de la • c) Avis sur la Classification Commune des qualité dans la prise en charge des Actes Médicaux et l’Évaluation des Technologies patients

27. Accréditation (Ordonnance du 24 avril 1996) • C’est la reconnaissance officielle d’un niveau de qualité atteint par un établissement de santé (ou un service, une activité ou un réseau). • Cette reconnaissance ne peut donc intervenir que postérieurement au « permis d’installation ». Elle ne conditionne donc pas la délivrance du « permis ». • Mais, il est clair que dans une situation concurrentielle de renouvellement d’autorisation, entre plusieurs établissements d’une même zone, l’accréditation sera un élément de sélection.

28. Accréditation suite …Les perspectives • La démarche qualité répond à une évolution des comportements et à une révolution culturelle (professionnels et patients) en termes de : • Réponse à un environnement plus rigoureux en matière d’allocation de moyens • Attente des patients qui passent d’une culture passive à une attitude plus proche du consumérisme • Besoin administratif qui doit intégrer les notions d’information, d’évaluation et une demande plus grande de transparence.

29. Hôpitaux publics 29 Centres Hospitaliers Régionaux de 1.500 à 30.000 lits, moyenne = 3.300 lits 655 Centres Hospitaliers de 250 à 1.500 lits, moyenne = 450 lits 374 hôpitaux locaux de moins de 250 lits, moyenne = 155 lits Total : 1.058 étab. = 449. 583 lits Hôpitaux privés participant au service public hospitalier Non lucratifs Appartenant souvent à des associations religieuses mais aussi laïques 792 établissements 77.386 lits, moyenne = 98 lits Hôpitaux privés à but lucratifs: 1.824étab. 116.750 lits , moyenne = 64 lits Établissements de santé en 2004

30. Personnels de santé • 700. 000 personnels de santé • 226 000 Infirmiers • 200 000 Médecins 331 / 100 000 hab. 49% généralistes 51% spécialistes • 55 000 Médecins hospitaliers publics • 30 000 Médecins hospitaliers • 10 000 Médecins hospitalo-universitaires • 15 000 Internes (Résidents)

31. administration de l’Hôpital TUTELLE DECISIONNEL CONSEIL D’ADMINISTRATION MAIRE PRESIDENT DIRECTEUR COMMISSION MEDICALE D’ÉTABLISSEMENT COMITE TECHNIQUE D’ÉTABLISSEMENT CONSULTATIF AUTRES ORGANES CONSULTATIFS

32. COMPOSITION DU CONSEIL D’ADMINISTRATION Le Président Le MAIRE CONSEILLER GENERAL Représentants des collectivités territoriales REPRESENTANTS DES MEDECINS CONSEILLER REGIONAL CONSEIL MUNICIPAL MEMBRES QUALIFIES Représentants des FAMILLES – Long séjour (consultatif) 1 médecin de l’Ordre 1 prof. paramédicale REPRESENTANTS DES USAGERS REPRESENTANTS SYNDICAUX DU PERSONNEL Représentant de la commission des Soins infirmiers

33. Directeur de l’hôpital Receveur Conseil d’Administration Consultatif Commission médicale d’établissement Comité Technique d’établissement Comité d’hygiène et sécuritéCommission de soins infirmiers Commission administrative paritaire Comité de lutte contre les infections Commission de l’activité libérale Comité du médicament Conseil de Service Décisionnel Maire MAIRE

34. Objectifs généraux de l’organisation du système de soins (1) • Accès aux soins : qualité, sécurité et équité • Prise en compte des enjeux de santé publique : mise en œuvre des priorités nationales et adaptation aux particularités épidémiologiques régionales • Répartition équitable des ressources de l’Assurance Maladie ( enveloppe fermée) • Complémentarité et coordination ville-hôpital-médico-social.

35. Ordonnances – 2003 objectifs (2) Demain, le ministre pourra, au choix, déconcentrer ses pouvoirs au préfet ou au directeur de l’ARH pour toutes les matières relatives à l’offre de soins hospitalière et au fonctionnement des établissements de santé.

36. Ordonnances – 2003 objectifs (3)Les transferts de compétences vers l’A.R.H. • Deux objectifs : • Permettre la création d’un bloc homogène de compétences • Faciliter la déconcentration

37. Ordonnances – 2003 objectifs (4) • La planification • Carte sanitaire supprimée • Harmonisation des contrats d’objectifs et de moyens en volume d’activité négociée • Suppression des autorisations d’installation • Déconcentration des décisions d’autorisation - transfert de compétences aux ARH - schémas interrégionaux ou nationaux • Assouplissement du droit pour les promoteurs d’activités de santé - lever les blocages à l’évolution du système de soins - supprimer les taux de change pour l’ensemble des alternatives • Regroupements, transformations d’activités, réduction de capacité négociés entre l’ARH et l’hôpital dans un cadre du Contrat d’Objectifs et de Moyens.

38. Ordonnances – 2003 objectifs (5) LES ENJEUX • Évaluer les besoins de santé : • Passer d’une logique d’offre à une logique de besoins • Et d’une logique d’établissement à un logique de territoire de santé et de projet médical de territoire • Organiser l’offre de soins : • Renforcement des activités de proximité en lien avec la « Ville » et le médico-social • Identification des filières de soins dans le SROS • Introduire une logique de négociation dans un processus jusqu’ici d’autorisation unilatéral. • Faire travailler ensemble des personnes n’ayant ni le même statut ni la même culture professionnelle.

39. Objectifs généraux de l’organisation du système de soins suite … LES ENJEUX suite… • Développer les concertations : • Avec les élus locaux • Avec les usagers/population • Avec les professionnels et établissements de santé • Définir une méthodologie d’évaluation • Faire contribuer à l ’évaluation les acteurs des territoires de santé

40. Nouveau mode financement 2004-2007 tarification à l’activité LES OBJECTIFS • Dans le public : faire dépendre les ressources de l’activité • A terme, avoir des modes de financement identiques dans les secteurs public et privé • Pour les acteurs, avoir une meilleure connaissance économique des soins : les tarifs

41. Nouvelle gouvernance de l’hôpital LES OBJECTIFS • Le Conseil d’Administration • La direction : Manager – Médecin • Les organismes consultatifs • L’organisation médicale de l’établissement de santé • La gestion des ressources humaines : recrutement – nomination

42. Nouvelle gouvernance AGENCES REGIONALES DE L’HOSPITALISATION AGENCE NATIONALE D’ACCRÉDITATION PLANIFICATION - évaluation des besoins - évaluation de la répartition de l’offre des soins SPHÈRE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ • évaluation médicale • des stratégies • préventives, • diagnostiques, • thérapeutiques • - accréditation FFINANCEMENT - évaluation économique de l’activité et des coûts CONTRAT

43. Reforme de l’assurance maladie en préparation Conserver les grands principes Universalité, droit d’accès aux soins pour tous Libre choix du patient Liberté de prescription du médecin Soins remboursés par la Sécurité Sociale Couverture Maladie Universelle - CMU Plutôt que grandes reformes « quelques mesures » ou « Plan de sauvetage » dans le but de : Économiser ou maîtriser l’augmentation des dépenses Faire entrer de nouvelles recettes

47. Le déficit de la sécurité sociale

48. Assurance maladie Économiser de 9 à 10 milliards € par an d’ici à 2007 • Dans le but de gagner : • 1,5 milliards € d’économies à l’hôpital • 2 milliards € sur les médicaments • 3 milliards € grâce à la « maîtrise médicalisée » variation du taux de remboursement • 1 milliard € sur la gestion et organisation du système • 1 milliard € - contribution exceptionnelle des entreprises - • 2 milliards € -contribution exceptionnelle de l’État • Augmentation de la « CSG » (Contribution Sociale Généralisé) pour les retraités imposables • Prolongement du remboursement de la dette : • Les 32 milliards € accumulés en 2014 seront prolongés • L’État prendra en charge les intérêts pour 1 milliard €.

49. Les principales pistes de la « réforme » ou plutôt « plan de sauvetage » de la Assurance Maladie (1) • FAIRE DES ECONOMIES • Définir un « panier de soins » – ensemble des éléments remboursés par la collectivité. Ce « panier » sera défini par la Haute Autorité de santé publique. • Développer les médicaments génériques – Haute Autorité : liste de médicaments peut efficaces non pris en charge. Elle superviserait les génériques • Générique – le délais sera réduit de 10 ans pour qu’un générique puisse concurrencer les médicaments de marque (actuellement 15 ans) • Éviter les doublons ville-hôpital – l’hôpital a été le principal responsable de l’augmentation des dépenses de santé. Meilleure articulation entre la médecine ambulatoire et l’hôpital

50. Les principales pistes de la « réforme » (2) • FAIRE ENTRER DE NOUVELLES RECETTES : • Augmenter la Contribution Sociale Généralisée ( CSG) – pour des raisons politiques le gouvernement veut éviter une augmentation généralisée. Augmentation pour les retraités imposables. Cette mesure rapportera 450 millions € • Augmentation de contribution pour le remboursement de la dette sociale – 32 milliards € fin 2004 et qui devait être remboursée fin 2014 - prolongation au delà de 2014 ( on parle de 2040…) • Augmenter la contribution des entreprises – la Contribution spécifique sur les sociétés (dite « C3S) sera augmentée, mais de manière très faible, elle passera de 0,13 à 0,16%