Seminar: „Einführung in die Herzchirurgie“

1. Seminar: „Einführung in die Herzchirurgie“

2. Zunächst etwas zumUnterricht……

3. Gruppeneinteilung für Blockpraktikum und UAK

4. Rotationsplan für dasBlockpraktikum Die Gruppen treffen sich DIE und DO um 07:30, MI 07:15 im Haus O70, Sockelgeschoß, Seminarraum 1 Nur nie für die Kinderherzchirurgie eingeteilten Studierenden treffen sich um 07:30 vor dem Vorzimmer von PD Dr. Dodge-Khatami, Haus O70,4. Stock, Raum 336.3 (Geschäftsführung)

5. Rotationsplan für den UAK

6. Stundenplan zum Blockpraktikum Herzchirurgie Bitte kommen Sie zur Frühbesprechung, auch hier wird Lehre vermittelt, die Gegenstand der Abschlussprüfung sein kann!

7. …die wöchentliche Evaluation

8. Wichtig!!! • Bringen Sie immer einen sauberen Kittel mit! • Tragen Sie immer sichtbar Ihr Namensschild – auch im Op! (Erhältlich im Studien-dekanat) • Gehen Sie immer – im Praktikum wie auch im UAK – direkt auf die Stationen. Sie werden nicht hereingeholt! • Entwickeln Sie Eigen-initiative: Es ist Ihr Studium!

9. Das Image der Herzchirurgie???

10. Herzchirurgie: Ein „Kolibri“-Fach??? Wieviele Herzoperationen mit der Herz-Lungen-Maschine werden jährlich in Deutschland durchgeführt? • ca. 1.000 • ca. 2.500 • ca. 10.000 • ca. 100.000 • ca. 500.000

11. Wie werden Herz-Op`s durchgeführt? Nach der ausführlichen Aufklärung über Risiken…….

12. Wie werden Herz-Op`s durchgeführt? • Mit der Extracorporalen Circulation: ECC (Herz-Lungen-Maschine) • Ohne ECC „Off pump“ • „minimal-invasiv“ mit u. ohne ECC

13. OP mit ECC:Alle Operationen am offenen Herzen, d.h. unter Eröffnung von Herzhöhlen, sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt.

14. „Off pump“ • Operationen am geschlossenen und schlagenden Herzen • In der Regel Operationen an den Herzkranzgefässen • Stabilisatoren erleichtern das Operieren am schlagenden Herzen • Wird in der Regel mit Sternotomie durchgeführt • Kann aber auch mit „minimal invasiven“ Verfahren kombiniert werden, z.B. mit Robotik

15. „minimal invasive“ Operation • Mit und ohne ECC • Kosmetisch günstigeres Ergebnis Beispiele: • Aortenklappenersatz mit oberer Mini-Sternotomie • Video-assistierte Mitral-klappenrekonstruktion mit rechtslateraler Mini-Thorakotomie • ASD II-Verschluss • Robotik-assistierte Myokardrevaskularisation

16. OP mit ECC:Alle Operationen am offenen Herzen sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt. Eine HLM besteht aus Pumpen, Oxygenator, Filter, Wärmeaustauscher und dem Schlauchsystem.

17. Das „Herz“: Pumpsysteme ROLLERPUMPE ZENTRIFUGAL-PUMPE

18. Die „Lunge“: Der Oxygenator Filter+ Blutreservoir Silikon-Hohlfasern Oxygenator +Wärmeaustauscher Silikon-Hohlfasern

19. Fragen: • Wer führte die erste erfolgreiche Op mit der HLM durch? • Welches Medikament ist für die Durchführung einer ECC unabdingbar? • Wie kann die Wirkung dieses Medikamentes wieder aufgehoben werden?

20. Das Operationsspektrum des Universitären Herzzentrums • Klappenersatz und Klappenrekonstruktion • Bypasschirurgie • Thorakale Aneurysmachirurgie • Rhythmuschirurgie • Transplantation von Herz und Lunge • Gefässchirurgie • Kinderherzchirurgie

21. Herzklappenchirurgie: Wie war noch die Anatomie??

22. Chirurgie der Aortenklappe:Aortenstenose Ursachen: • Angeboren • Postrheumatisch • Degenerativ Folgen: • Druckbelastung des LV Frage: Wie ist die normale Öffnungsfläche der Aortenklappe?

23. Chirurgie der Aortenklappe:Aorteninsuffizienz Ursachen: • Endokarditis • Postrheumatisch (meist mit Stenose kombiniert) • Degenerativ • Vererbt (z.B. Marfan) Folgen: • Volumenbelastung des LV • Periphere Embolien

24. Aortenstenose AÖF kleiner 0,8 cm² Gradient grösser 50 mmHg Synkopen, Schwindel, Angina Aorteninsuffizienz Echokardiographische Zunahme der syst. und diastol. Diameter: Beginn der LV-Dysfunktion Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen Freie Insuffizienz Chirurgie der Aortenklappe:Op-Indikationen

25. Mechanische Klappe Biologische Klappe Chirurgie der Aortenklappe:Klappenmodelle Welches Klappenmodell würden Sie Ihrem Patienten empfehlen?

26. Chirurgie der Mitralklappe:Mitralstenose Ursachen: • Postrheumatisch • Degenerativ • Kongenital Folgen: • Druck- und Volumen- belastung im kleinen Kreislauf

27. Chiurgie der Mitralklappe:Mitralinsuffizienz Ursachen: • Hauptursache degenerativ (M.Barlow) • Ischämisch • Postrheumatisch • Dilatativ bei Kardiomyopathie • Endokarditis Folgen: • Volumenbelastung des LV

28. Mitralstenose Mitralöffnungsfläche kleiner 1,5 cm² Mitralinsuffizienz Beginn der syst. und diast. LV-Dilatation Refluxgrad II-III bei ischämischer oder myopathischer MI Endokarditis bes. mit flottierenden Anteilen Chirurgie der Mitralklappe:Op-Indikationen

29. Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe:Die plastische Rekonstruktion Die Mitralklappe: Der Mund des Smiley Vorteile der Rekonstruktion: Weniger Endokarditis, bessere Hämodynamik

30. Frage:Wie wird die Antikoagulation nach einer Herzklappen-Op durchgeführt? Richtig! • Biologische Aortenklappe: Marcumar nicht erforderlich • Mechanische Aortenklappe: Marcumar INR 2,0-2,5 • Biologische Mitralklappe und Mitralklappenrekonstruktion: Marcumar INR 2,0-2,5 für 3mo • Mechanische Mitralklappe Marcumar INR 4,0-4,5 (!) Mechanische Mitralprothesen sind hoch thrombogen! COAGUCHEK: Selbstkontrolle des INR

31. Die koronare oder ischämische Herzerkrankung 250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche

32. Koronare Herzerkrankung:Risikofaktoren • Rauchen • Hypertonus • Hyperlipoproteinämie • Diabetes • Übergewicht • Genetisch übertragen • Negativer Stress

33. Koronare Herzerkrankung:Komplikationen desMyokardinfarkts • Mortalität 30% in den ersten 24 h • Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen • Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen • Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur • Infarkt-VSD, Myokardruptur • Ausbildung eines Herzwandaneurysmas Ruptur des Papillarmuskels Infarkt-VSD

34. Wie war das noch mit dem Koronarsystem??? Hauptstamm der linken Kranzarterie Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen R. interventrikularis posterior (RIVP) und R. postero-lateralis (RPL) Ramus circumflexus (RCx) mit den Marginalästen Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA oder LAD) mit den Diagonalästen

35. Koronare Herzerkrankung:Diagnostik Zuerst der Ischämienachweis! • Belastungs-EKG Wenn dieses trotz Verdacht negativ ist: • Myokardscintigraphie • Stress-Echokardiographie • Positron-Emissions-Tomographie (PET) Dann erst die • Koronarangiographie

36. Koronare Herzerkrankung:Indikationen I Indikationen zur kardiologisch-invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage: • 1-Gefässerkrankung • 2-Gefässerkrankung ohne Hauptstammbeteiligung Charles Stent (1807-1885) Andreas Grüntzig 1939-1988

37. Koronare Herzerkrankung:Indikationen II Indikationen zurAorto-coronaren Bypasschirurgie • 1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose • 2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung • 3-Gefässerkrankung • Simultan zur Op. von Klappenvitien, Herzwand-aneurysma o.ä. Robert Goetz: 1.Mammaria-Bypass1960 Rene Favoloro: ACVB-Chirurgie 1967

38. Koronare Herzerkrankung:Bypassmaterialien • Rechte und linke Arteria mammaria • Arteria radialis • Vena saphena magna • Weniger gebräuchlich: Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica Frage: Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?

39. Koronare Herzerkrankung:Postoperative Therapie • ß-Blocker • ASS • Antihypertensiva • Lipidsenker • Antidiabetika • Nikotin-Karenz • Gewichtsreduktion • „Kaufen Sie sich einen Hund!“

41. Chirurgie der Aortenaneurysmen Einteilung: • Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt • Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose • Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand-schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten

42. Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma verum Ursachen: • Erblich (Marfan) • Arteriosklerotisch-degenerativ • Poststenotisch • Traumatisch • Infektiös (Lues) Op-Indikation: • Ab 5,5 cm Durchmesser Spiral-CT-Rekonstruktion eines Aneurysma verum

43. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Zwei Theorien zur Genese der Dissektion: • Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A) • Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B) A B

44. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans: Einteilung Die STANFORD-Nomenklatur: • Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen • Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra

45. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans: Komplikationen • Aortenruptur • Hämoperikard und Tamponade • Akute Aortenklappeninsuffizienz • Ischämiesyndrome fakultativ aller aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw. >>>>>> Mortalität 2%/h!!

46. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ A Diagnostik • Klinik: Plötzlicher heftiger Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite • TTE oder TEE: Intimaflap, neue Aorteninsuffizienz, Perikarderguss • Spiral-CT: Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap

47. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ A Therapie: • Sofortige Not-Op!!! Operation: • Protheseninterposition unter Resektion des Intimaeinrisses • Bei Aorteninsuffizienz möglichst klappenerhaltendes Vorgehen mit Rekonstruktion der Aortenklappe (David-Op). • Sonst Implantation eines klappen-tragenden Aortenkonduits unter Reimplantation der Koronarostien

48. Chirurgie der Aortenbogen-aneurysmen • Problem:Unterbrechung der Hirnzirkulation beim Einnähen der Gefässprothese • Lösung: • Gehirn: Selektive Hirnperfusion über den Truncus brachiocephalicus • Übriger Körper: Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie(20-25ºC)

49. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ B Problematik: • Der motorische Anteil des Rückenmarks wird durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt. • Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen. • Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie. • Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen. • Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko

50. Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ B Therapie: • Primär konservatives Vorgehen mit kontrollierter Blutdruck-senkung und Analgesie. • Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms • Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses. Typ B-Dissektion und Stentprothese