DESC Réanimation médicale - 3 février 2009 Montpellier Karine Berger (Grenoble) - DES AR

1. DESC Réanimation médicale - 3 février 2009 Montpellier Karine Berger (Grenoble) - DES AR

2. Introduction (1) • Créatinine : marqueur de la fonction rénale, • Production : catabolisme de la créatine (composé protéique contenu dans le tissu musculaire), formation dans le muscle, • Chaque jour : 1,7 % de la créatine musculaire totale est transformée en créatinine, • Indépendante de l’apport protéique alimentaire, • Dépend uniquement de la masse musculaire totale qui varie selon l’âge et le sexe, • Métabolisme : molécule inerte non métabolisée, ni utilisée, • Elimination : rénale, pas de réabsorption, marqueur du débit de filtration glomérulaire.

3. Formation de la créatinine • Créatininémie : plusieurs méthodes pour le dosage (la plus utilisée : colorimétrie de Jaffé) : • Homme : 60 à 115 µmol/l • Femme : 50 à 100 µmol/l

4. Introduction (2) • Taux de créatinine bas quand : • Âge élevé, • Maladie chronique, • Malnutrition (amyotrophie), • BMI :

5. Introduction (3) • Corrélation entre BMI et évolution péjorative de la maladie : BMI bas <18,5 : ↑ de la mortalité des patients admis en réa que ce soit en post-opératoire ou non, • Limites du BMI : Pas de différence entre masse maigre, masse grasse et eau corporelle, Donc faible sensibilité et spécificité en tant que marqueur de l’état nutritionnel, • Objectif de l’étude : taux de créatinine bas = facteur prédictif de mortalité ?

6. Matériels et méthodes (1) • Type d’étude : de cohorte, observationnelle, rétrospective, entre janvier 2003 et décembre 2006, 2 centres hospitaliers, • Type de patients : réanimation médicale, chirurgicale et médico-chirurgicale, > 18 ans, • Critères d’exclusion : refus de participation à l’étude, antécédents d’EER, créatinine non mesurée à l’entrée, femme enceinte, admission en réa pour moins de 12 h.

7. Matériels et méthodes (2) • Objectif primaire : mortalité hospitalière et durée de séjour en réanimation, • Analyse statistique : • Test de Kruskal-Wallis : relation taux de créatinine / sexe ou maladie hépatique chronique, • Régression logistique multiple : taux de créatinine = facteur indépendant de mortalité, • Régression linéaire multiple : taux de créatinine = facteur indépendant de la durée de séjour en réa.

8. Matériels et méthodes (3) • 3 groupes de facteurs prédictifs : • Caractéristiques démographiques : âge, sexe, race, BMI, antécédents de maladie rénale ou EER, antécédents de maladie chronique hépatique, motif d’admission, • Taux de créatinine : (mg/dL x 88,4 = µmol/L) • Normal : 0,9 à 1,4 mg/dL • Bas : 0,6 à 0,8 mg/dL • Très bas : ≤ 0,6 mg/dL • Haut : > 1,4 mg/dL, • APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

9. Résultats (1) • 16009 admissions, 4718 exclusions, • 54 % de sujets masculins, 90 % de blancs, âge moyen : 63 ans ± 17, • 38 % de post-opératoire, • Taux de créatinine significativement différent entre hommes (1,2) et femmes (1), • Autres caractéristiques : • BMI à 27,3, • APACHE III à 53, • Taux de créatinine à 1,1, • Taux de créatinine chez les patients avec maladie chronique du foie à 1 (*), • Mortalité hospitalière à 0,07.

10. Résultats (2) 0,9 1,5

11. Résultats (3) • Régression logistique multivariée : Après ajustement : durée de séjour en réa (0,48 jours) ↑ si créat ≤0,6 mg/dL (p=0,058).

12. Discussion (1) • Diminution de la créatinine quand : • Diminution de la production (↓ masse musculaire, âge, sexe féminin), • Augmentation de la clairance (grossesse, maladie hépatique chronique, diabète), • Résultats similaires à ceux d’une grande étude épidémiologique, taux de créatinine > 0,8 mg/dL ↑ des événements cardio-vasculaires et de la mortalité, Smith GL, Arch Intern Med 2006; 166:1134-42. Etude rétrospective, de cohorte, patients ≥ 65 ans hospitalisés pour IDM ou insuffisance cardiaque.

13. Discussion (2) • Quant au BMI : relation identique entre BMI et mortalité (population standard et population malade), témoin de malnutrition et de faible masse musculaire.

14. Discussion (3) • Dans cette étude, taux de créatinine initial (avant hémodilution ou apparition d’une insuffisance rénale), • Score APACHE III : 3 points si créatinine ≤ 0,4 mg/dL (valeurs extrêmes dans les 24 premières heures), 17 variables physiologiques, • SAPS II ou Mortality Probability Model II : ne prennent pas en compte les taux de créatinine bas, • Limites : • Taux de créatinine : ceux des hôpitaux de l’étude et non la référence nationale, • Population blanche, • Résultats non extrapolables.

15. Conclusion • Corrélation significative entre taux de créatinine plasmatique initial bas et augmentation de la mortalité hospitalière, • Augmentation de la durée de séjour en réanimation (pas de différence significative), • Y a-t-il un intérêt à une nutrition agressive pour améliorer la survie de ces patients ? Current status of nutritional care provision to burnt patients: processes audit of a burnt patients department from a tertiary hospital Nutr Hosp. 2008 Jul-Aug;23(4):354-65

16. Merci de votre attention !