Van kliniek naar CAT

1. Van kliniek naar CAT Lea Dijksman Onderzoekscoördinator, Teaching Hospital m.d.a. Saskia Rijkenberg

2. Evidence based medicine • Expliciet, oordeelkundig en nauwkeurig gebruik maken van het beste beschikbare bewijs. • Gegeven de huidige stand van de medische wetenschap. • Gebaseerd op resultaten uit: RCT’s, dubbelblinde tests en meta-analyses. • Integratie van kennis uit onderzoek met de praktische ervaring van de arts.

3. Voorkeur, wens, verwachting van patiënt Beslissing rond diagnose en behandeling Expertise, intuïtie, gehoorzaamheid, traditie Klinisch probleem Rituelen, gewoonten, mythen Traditionele probleembenadering

4. Voorkeur, wens, verwachting van patiënt Zoeken en vinden van relevante artikelen Kritisch lezen en beoordelen Beslissing rond diagnose en behandeling Klinisch probleem Beantwoord-bare vraag Expertise, intuïtie, gehoorzaamheid, traditie Evidence-based medicine

5. 5 stappen van evidence based medicine • Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag • Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal • Kritische beoordeling van de kwaliteit • Toepassen/implementeren op de afdeling • Evaluatie

6. Voorbeeld • Pasgeboren baby met darmkrampen: afwachten of Infacol geven.

7. PICO • Patient • Intervention • Comparison • Outcome

8. Patient • Hoe zou je een groep van patiënten omschrijven die vergelijkbaar is met jouw patiënt? • Wat zijn de belangrijkste karakteristieken van de patiënt? • Niet alleen het primaire probleem of ziekte, maar ook belangrijke omstandigheden. • Soms is ook het geslacht, leeftijd of ras van een patiënt mogelijk belangrijk voor de diagnose of behandeling.

9. Intervention • Welke belangrijkste interventie, voorspellende factor of blootstelling bekijk je? • Hoe wil je de patiënt behandelen? Medicatie voorschrijven? Diagnostische test plannen, operatie plannen? • Waar was de patiënt aan blootgesteld? Asbest, sigaretten rook?

10. Comparison • Wat is het beste alternatief voor de interventie? • Vergelijk je twee geneesmiddelen, een geneesmiddel en geen middel of placebo, of twee diagnostische testen? • Soms heb je in je klinische vraag geen vergelijking.

11. Outcome • Wat wil je bereiken, meten, verbeteren of veranderen? • Wat wil je bereiken bij de patiënt? Verminderen of verdwijnen van de symptomen? Verminderen van het aantal adverse events? Verbeteren van de functie of testscore?

12. Voorbeeld • P = pasgeborene met darmkrampjes • I = simethicone • C = niets • O = huilen

13. 2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal • Als de juiste vraag is geformuleerd, is het van belang te bepalen: • 1. Wat voor een soort vraag het is. • 2. Welk type onderzoek er bij deze onderzoeksvraag hoort.

14. Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: domeinen

15. Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: domeinen

16. Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal: type onderzoek

17. Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: artikelen In de wetenschap heb je 3 soorten artikelen: 1. Review (systematische ≠ literatuurverslag) 2. Onderzoeksverslag/onderzoeksartikel 3. Case reports

18. Zoeken literatuur • Pubmed (www.pubmed.org) • Cochrane (www.cochrane.nl) • TRIP-database • En…. hulp bibliotheek

19. Verschillende Databases Pubmed (Medline) Embase Cochrane

20. Literatuur voorbeeld • Pubmed: • Search ("Colic/drug therapy"[Mesh] OR "Colic/therapy"[Mesh]) AND "Simethicone/therapeutic use"[Mesh] 21 Search colic AND simethicone28 • 19 relevant • Cochrane: 1 structured abstract (niet alleen sim) • Trip (“simethicone”): 67, 23 relevant • Bruikbaar: 6

21. Levels of evidence • RCT Mening deskundigen, editorial

22. Levels of evidence: systematische reviews • Soort onderzoek: meestal therapie (RCT) • Systematisch overzicht van de stand van zaken van medisch-wetenschappelijk onderzoek • Transparant en reproduceerbaar (zoeken uitgebreid beschreven) • “Samenvatting” van alle geschikte, originele (en vergelijkbare) onderzoeken op een bepaald gebied • Meta-analyse

23. Levels of evidence: RCT • Soort onderzoek: therapie • Onderzoek waarin het effect van een therapie/ interventie wordt vergeleken met dat van een controle therapie/interventie => gecontroleerd experiment • Randomisatie = aselecte toewijzing

24. Levels of evidence: RCT Sling Mate van pijn (VAS) Patienten met breuk v/h sleutelbeen randomiseren Kinesiotape Mate van pijn (VAS)

25. Levels of evidence: cohort studies • Domein: therapie, prognose, bijwerkingen en etiologie. • Gaat uit van cohorten van personen, die wel of niet aan de determinant zijn blootgesteld. • Personen worden gevolgd in de tijd. • Personen mogen aan het begin niet de onderzochte uitkomst hebben.

26. Levels of evidence: cohort Patiënten met spaakverwonding en gips Spitsvoet ja/nee Patiënten met spaakverwonding zonder gips Spitsvoet ja/nee tijd

27. Levels of evidence: patiënt controle studies • Domein: prognose, bijwerkingen, etiologie • Mensen met de “ziekte” vergelijken met een gezonde controle groep. • Kijken wat het verschil in blootstelling is.

28. Levels of evidence: patiënt controle studies Patienten met hersentumor Gebruik van mobiele telefoon ja/nee tijd Patienten zonder hersentumor Gebruik van mobiele telefoon ja/nee

29. Levels of evidence: case reports, case series • Beschrijving van een patiënt of meerdere patiënten.

30. Levels of evidence: deskundigen • Klinische ervaring, • Rapport, • Richtlijn zonder literatuur. • ‘Editorial’ (inleiding vergelijkende artikelen) • Beschrijvend artikel

31. Level of evidence

32. 3. Kritische beoordeling van de kwaliteit: kenmerken in artikel www.cochrane.nl

33. Toepasbaar? • Is de gevonden literatuur toepasbaar op jouw patient?

34. Conclusion based on A Level 1a article OR at least two different level 1b studies B One level 1b studie OR at least two different level 2 studies C One level 2, 3 or 4 studie D Expert opinion only Level of recommendation 23

35. CAT • Critically Appraised Topic =uitwerken van een PICO-vraag • PICO • Literatuur zoeken • Literatuur beoordelen op: • Validiteit (www.cochrane.nl) • Importance • Toepasbaar voor deze patiënt • Level of Evidence, Level of recommendation • Samenvatten 1 A4

36. Literatuur Simeticon-PICO • Clinical Evidence

37. Voorbeeld simethicon • 3 systematische reviews: 1998, 2001, 2007, waarin 3 RCT’s (1 slechte kwaliteit) • Level of evidence: 1b • Level of recommendation: A (2 RCTs)

38. Conclusie • Infacol helpt niet, 3 maanden wachten wel.

39. Opzet CAT • Vraagstelling (PICO) • Achtergrond • Zoekstrategie • Conclusie • Commentaar • Aanbeveling • Literatuur

40. Door: Leontien Kerkvliet, SEH Vraag: Geeft een NSAID een snellere daling in VAS dan paracetamol na een weke-delen trauma gepresenteerd op de SEH? Of heeft de combinatie van paracetamol en NSAID de voorkeur boven een van beide? PICO: P: Patiënten met weke-delen letsel gepresenteerd op SEH en pijn I: NSAID of NSAID icm PCM C: PCM O: daling VAS in de tijd Achtergrond: Patiënten die zich na een trauma presenteren op de spoedeisende hulp hebben vaak behoefte aan pijnstilling. Indien er na lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek sprake blijkt te zijn van een weke delen trauma wordt door ons geadviseerd om 4 dd 2 paracetamol en daarbij 3 dd 1 diclofenac of brufen te nemen. Patiënten hebben een sterke neiging te zeggen dat paracetamol niets doet en dat ze liever brufen gebruiken. Mijn vraag is of er in de literatuur inderdaad bewijs is voor een sterkere pijnstillende werking van NSAID boven paracetamol in een dubbelblind gerandomiseerde setting. Daarbij vraag ik mij af of de combinatie van paracetamol met een NSAID een voorkeur heeft boven een van beide. Zoekstrategie: Pubmed: 1. “Wounds and injuries”[Mesh] 550601 2. and “Pain” [Mesh] 15548 3. “Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal”[Mesh] OR “Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal” [Pharmacological action] 144030 4. “Ibuprofen” [Mesh] OR “Diclofenac” [Mesh] 9236 5. Acetaminophen [Mesh] OR paracetamol 14774 1 AND 2 AND (3 OR 4) AND 5 Limits: links full text, Humans, English, Dutch 47 Useful: 4 Cochrane: 1, ook in Pubmed Sumsearch: 1, ook in Pubmed Trip database 0

42. Conclusie: Geen enkele studie geeft een significant verschil in afname van pijn bij gebruik van NSAID in vergelijking met paracetamol. Eén studie toont een significante verbetering op bij ibuprofen versus paracetamol in geval van fracturen. Commentaar: Alle studies maken gebruik van de VAS-score. Uit eerdere studies is gebleken dat de VAS een betrouwbare methode is om pijn te meten. Een daling van VAS kan pas significant genoemd worden indien deze meer dan 13 mm bedraagt. Deze studies hebben zich alle vier aan deze maat gehouden. Geen van de studies heeft placebo vergeleken met paracetamol of ibuprofen. Het lijkt mij echter ethisch niet verantwoord om mensen die behoefte hebben aan pijnstilling een placebo te geven in het kader van een onderzoek. Bovendien was de vraag in mijn CAT of er verschil was tussen paracetamol en NSAID en niet tussen paracetamol en placebo. Aanbeveling: Bij weke-delen trauma is hoge dosis paracetamol pijnstiller van eerste keus. NSAID alleen of combinatie paracetamol met NSAID heeft geen meerwaarde. Niveau van aanbeveling: A Literatuur: Cukiernik: Naproxen versus acetaminophen for therapy of soft tissue injuries to the ankle in children. Annals of pharmacotherapy 2007 Dalton: Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Annals of EM 2006 Woo: Randomized double blind trial comparing oral paracetamol and oral nonsteroidal antiinflammatory drugs for treating pain after musculoskeletal injury. Annals of EM 2005 Clark: A randomized, controlled trial of Acetaminophen, Ibuprofen and Codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics 2007

43. What Pushes Us … ? Toward • curiosity • Prove colleagues wrong • Keeps coming up • Risk of patient harm • Want to do better • Anxiety • Avoid litigation • Internet informed patient Away Time We already know the answer Fatigue Access Inferiority complex-anxiety-afraid of admitting knowledge gaps Cynical Laziness Lack of support Previous failure at searching Lack of resources No one else does it Fear of change Met dank aan Carl Heneghan, Oxford

44. Cursussen van TH • Evidence Based Medicine (sept) • Pubmed (opgeven bij bibliotheek) • Reference Manager (bibliotheek) • SPSS (6 febr) • GCP (20 april) • Scientific Writing (19 jan)