INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC

INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO Lucinete Duarte

DEFINIÇÕES Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos • Procedimentos cirúrgicos • Pacientes internados ou admitidos para o procedimento • Realizados dentro do Centro Cirúrgico • Pelo menos 01 incisão • Também cirurgias onde não há sutura • Cirurgias videoscópicas são incluídas • Não são cirúrgicos • Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) • Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia) • Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões

TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO • Tempo de observação • Início até 30 dias após o procedimento • No caso de implante de prótese  início até 01 ano após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferior • Classificação • ISC incisional superficial envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão • ISC incisional profunda pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares • ISC órgão ou espaço específica envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão • Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO www.ipig.org

DIAGNÓSTICO Um dos critérios deve estar presente • Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica) • Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado • Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos) • Sinais inflamatórios na incisão e febre • Diagnóstico de ISC pelo médico assistente necessário exame da ferida para comprovação

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC • Patógenos provenientes de 03 fontes • Microbiota do próprio paciente  importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente • Equipe de saúde  antissepsia pré-operatória e condições infecciosas • Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante)  falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase - Negativa • Colonizante de pele  erradicação pela antissepsia impossível  aumento da concentração no decorrer do procedimento  descamação da pele  atinge tecidos lesados pela cirurgia • Portador nasal de S. aureus (?) Enterobactérias (Gram -)  E. coli, Klebsiella, Enterobacter • Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas  cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinárias • Uso abusivo de cefalosporinas Gram (–) não fermentadores  P. aeruginosa, Acinetobacter • Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, maior gravidade clínica

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Anaeróbios • Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenos Enterococos • Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicas • Uso abusivo de cefalosporinas Estreptococos • Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidade • Profissionais de saúde colonizados  associados a surtos

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Importante ! • Considerar as características específicas da instituição • População atendida • Principais patologias cirúrgicas • Normas para uso de antimicrobianos • Disponibilidade de antimicrobianos • Média de permanência antes do procedimento • Outras

FATORES DE RISCO PARA ISC • Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico • Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência  contaminação pode ocorrer no pós-operatório • Implante secundário de patógenos por via hematogênica A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !

FATORES DE RISCO PARA ISC • Relacionados ao paciente • Estado clínico  doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante avaliação clínica criteriosa é imprescindível ! • Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente)  relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar • Estado nutricional  desnutrição ou obesidade • Imunodepressão e uso de corticosteróides  menor inóculo e retardamento do processo de cicatrização

FATORES DE RISCO PARA ISC • Relacionados ao procedimento cirúrgico • Imunossupressão  provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação auto-imune • Rompimento da barreira epitelial  interrupção do aporte de nutrientes • Alterações no campo operatório hipóxia + acidose + deposição de fibrina HIPÓXIA + ACIDOSE DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS DEPOSIÇÃO DE FIBRINA SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA

FATORES DE RISCO PARA ISC • Relacionados ao procedimento cirúrgico • Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação fator clássico de risco ! LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA

FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO • Cirurgias limpas • Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos • Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios • Não há quebra de técnica • Não há abordagem de vísceras ocas Herniorrafia / Safenectomia

FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO • Cirurgias potencialmente contaminadas • Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório • Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno Gastrectomia / nefrectomia

FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO • Cirurgias contaminadas • Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas • Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo • Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas • Quebras maiores de técnica • Inflamação, mas não secreção purulenta Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente

FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO • Cirurgias infectadas • Presença de secreção purulenta • Tecidos desvitalizados • Corpos estranhos • Contaminação fecal • Trauma penetrante há mais de 04 horas Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas

FATORES DE RISCO PARA ISC • Relacionados ao procedimento cirúrgico duração do procedimento cirúrgico • Maior exposição ao ambiente externo • Maior complexidade • Pior estado clínico • Menor experiência da equipe • Desorganização da sala cirúrgica

FATORES DE RISCO PARA ISC • Cirurgias de urgência • Preparo inadequado do paciente • Pior estado clínico • Técnica menos rigorosa

PREVENÇÃO DA ISCPERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO • Redução do tempo de internação pré-cirúrgico • Avaliação pré-operatória em ambulatório • Internação somente com avaliação pré-operatória • Organização do agendamento de internação e cirurgia • Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde) evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar ! • Estabilização do quadro clínico do paciente  principalmente o tratamento de infecção prévia • Banho pré-operatório  noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabão • Tricotomia se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgico

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO • Área física • Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para pacientes e profissionais • Pisos e paredes de materiais lisos, não porosos • Portas anti-turbulência • Ventilação • Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, pressão e filtração do ar  controle individual da temperatura • Insuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO • Circulação interna no Centro Cirúrgico • Áreas irrestritas  roupas comuns e circulação sem limitações  vestiários e salas administrativas externas • Áreas semi-restritas  roupa privativa e gorro  processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internas • Áreas restritas  roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas  salas cirúrgicas com materiais expostos

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO • Limpeza • Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimento • Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias infectadas  os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempre • Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente  todas as superfícies e acessórios da sala

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO • Paramentação cirúrgica • Aventais milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente  o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersão • Máscaras  utilizadas com dupla finalidade  prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacional • Propés  estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO • Paramentação cirúrgica • Gorros  devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face • Luvas  devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril  é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO • Antissepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica • Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente • Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente • Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitais • 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentos • Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos)

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO • Antibioticoprofilaxia cirúrgica • Indicação apropriada  cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas • Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia  flora residente do local abordado  considerar, também, menor toxicidade e custo • Dose adequada e momento certo  01 a 02 horas antes do início do procedimento • Uso por curto período  cobertura durante o ato cirúrgico

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO • Principal referência para a elaboração da aula • Prevenção da Infecção de Sítio Cirúrgico. Renato S. Grinbaum (Coordenador). Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). 2ª Edição. São Paulo, 2001. • Outras obras consultadas • Controle de Infecção em Centro Cirúrgico – Fatos, Mitos e Controvérsias. Rúbia Aparecida Lacerda (Coordenadora). Atheneu Editora São Paulo. São Paulo, 2003. • Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. Antônio Tadeu Fernandes (Editor Chefe). Editora Atheneu. São Paulo, 2001.

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