INFEC ŢIILE TRACTULUI URINAR ( ITU )

1. INFECŢIILE TRACTULUIURINAR (ITU) Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE

2. Termenul generic ITU • Sugerează posibila implicare a întregului tract urinar, uneori fiind greu de stabilit cu exactitate sediul anatomic al infecţiei ( cistită,pielo-nefrită etc).

3. ETIOLOGIE E. Coli:75-90% cazuri Klebsiella Fact. Proteus determ. Mai rar alti germeni

4. RVU litiază urinară malf.cong.obstr. Lez. obstr. hidronefroză ale CU stenoza de col vez. Fact. valva de uretra post favor. hipoplazie ren. Anom. cong.ren. rinichi polichistic displazie ren. Lez.ren.intrinseci glomerulonefrite Sdr. nefrotic

5. Boli metab: DZ Sexul F (uretra scurtă, cu meatul urinar sit.în vecinăt. orif. anal) Cateteriz. uretrală repetată Fact. Igienă perineală deficitară favor. Golire nereg. şi incompl. a vez. Constipaţie cronică Existenţa de R. uroepiteliali ptr. fimbrii de tip II ale unor bact. Gr. neg.

6. PATOGENIE • CALEA DESCENDENTĂ(hematogenă) -este mai rară -ITU produse pe această cale apar mai ales la nou-născut sau la copilul cu deficite imune - în acest caz inf. diseminează de la un focar de bronhopneumonie sau de la o otită

7. PATOGENIE (II) • CALEA ASCENDENTĂ-este mai frecv. -contactul dintre agentul patogen şi organism se realizează în zona periuretrală, cu floră intestinală.

8. PATOGENIE(III) • ETAPELEinfectării CU: • I) ADERENŢAbacteriei la epiteliul CU, proces realizat de factorii de virulenţă ai bacteriilor care sunt de fapt structuri antigenice localizate în membrana externă, şi în capsula bacteriilor gr. neg. precum şifimbriile ( organite celulare ce fa- vorizează ataşarea bacteriilor de epiteliul CU)

9. II) MULTIPLICAREA bacteriană, cu eliberare de exotoxină. • III) Apariţia PAREZEI MUSCULATURII NETEDE a CU, din cauza exotoxinelor, cu stază în CU, pres. retrograde şi reflux pielorenal urmat de apariţia nefropatiei de reflux( pielonefrită).

10. TABLOUL CLINIC • Este polimorf, fiind cu atât mai puţin specific, cu cât copilul este mai mic ( de la simptome minore până la forme septicemice, cu prognostic rezervat). • Atentie: uneori tb. clinic este complet nespecific, departe de a sugera afectarea căilor urinare

11. TABLOUL CLINIC diferit în funcţie de vârstă: -nou-născut -sugar şi copil mic -copil mare

12. ITU la nou-născut • Pred. la sex M • Etiologie: E. coli ( 90%) • Se produce cel mai adesea prin diseminare hematogenă de la un focar septic aflat la distanţă ( otită, bronhopneumonie etc.)

13. Tb. clinic în ITU la nou-născ. febră sau hipotermie sdr. dispeptic :vărsături, diaree frecv. Sdr. de deshidratare acută SIMPT. şoc septic ( uneori) NESPEC. uneori icter cu hiperB.indir. tulb.neurol: hiper/hipotonie,conv. stagn. curbei pond.

14. ITU la sugar si copil mic (<3 ani) • Pred. la sex F. E. coli Proteus Etiologie Klebsiella Coci Gr. + • Se produc cel mai adesea pe cale ascendentă

15. febră :orice copil cu febră prel. de etiologie neprecizată trebuie suspectat şi de ITUإ SIMPT. stagn. ponder. neexplic. prin lipsă de aport sau tulb. dig. SDA (uneori) semne neurol: somnol, convulsii

16. La băieţi trebuie atenţie şi la caracterul jetului urinar:se va întreba mama dacă jetul urinar este continuu sau întrerupt.Jetul urinar întrerupt sugerează o VUP (malformaţie frecventă) drept cauză favorizantă a ITU

17. TB. CLINIC IN ITU LA COPIL> • Predomină la sex F • Tb. clinic se aseamănă din ce în ce mai mult cu cel al adultului ( cu cât vârsta copilului este mai mare)

18. TB. CLINIC IN ITU LA COPIL > In fcţ. de localizare disurie polakiurie Fie semne de CISTITĂ dur.hipog. caracter imperios al micţiunilor T=N sau T<38,5C rar HM ( în cistita hemoragică)

19. TB .CL. LA COPIL > febră 39-40 Fie semne de frison PIELONEFRITĂ dureri lombare spontane sau provocate uni sau bilat, în < costovert.

20. Atenţie la ENUREZIS Când apare un enurezis secundar(adică care survine după o perioadă lungă de instalare a controlului sfincterian) el trebuie să atragă atenţia asupra ITU sau malformaţiilor tractului urinar

21. Ex. PARACLINICE(I) • Ex. sumar de urină( de preferat din aceeaşi probă recoltată ptr.urocultură): -poate sugera dg. prin: *prez. leucocituriei( > 20 PMN/mm) dar ea poate fi prez.şi în alte boli ca apendicita ac, litiaza urin, SDA etc. * prez.florei microbiene în sediment Dar nu poate confirma dg. de ITU şi nici exclude

22. Ex. Paraclinice(II) • Confirmarea dg: prin UROCULTURĂ • Este o greşeală de afirmat dg. de ITU înabsenţa uroculturii.

23. CONDIŢII DE RESPECTAT PTR.UROCULTURĂ • Cel puţin una se va recolta înainte de ATB Chiar şi o sing. doză de ATB poate da rez. fals neg. • Toaletă locală riguroasă prealabilă • Recoltarea pref. din I urină a zilei: *din jetul mijlociu (posibilă doar la copilul mai mare care cooperează) * la sugar şi copil mic:săculeţ colector steril • Însămânţarea rapidă pe medii de cultură

24. INTERPRETAREA UROCULTURII • > 100 000 germ/ml= uroc.+ IU sigură • 10 000-100 000= IU incertă impune repetarea uroc.sau se coroborează cu datele clinice, aceste val. putând semnifica ITU dacă la 2-3 uroc. succesive se izoleazăacelaşi germene şi dacă simptomatologia bolnavului nu se poate explica altfel. • < 10 000 germ= contaminare se repetă uroc • < 1000 bact/ml= uroc. neg IU absentă

25. LOCALIZAREA IU • Pe lângă semnele clinice, oarecum specifice (polakiurie, disurie, micţiuni imperioase, dureri hipogastrice ptr. IU joasă, febră, frison, dureri lombare ptr. IU înaltă ), ultima (pielonefrita) poate fi sugerată de o serie de teste cu specificitate variabilă: *VSH,Fg, CRP crescute *alb.şi cil. leuc. prezenţi în urină

26. Teste ptr evid. unor fact. fav. ai IU • Ecogr. abd ,neinvazivă este utilă ptr. depistarea anomaliilor anatomice ale aparatului reno-urinar, a unor fact. obstructivi, calculi, tumori şi de asemeni exclude hidronefroza şi abcesul perirenal. • Rgr. abd. pe gol: poate pune în evid. prezenţa unor calculi radioopaci

27. EVALUAREA IMAGISTICĂ • ITU la sugar şi copilul mic reprezintă uneori un marker al unor anomalii de tract urinar. • Clasic, evaluarea imagistică se impunea la orice sugar sau copil mic cu ITU febrilă.Scopul investigaţiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizează recidivele ITU şi leziunile renale.Identificarea prin investigaţii imagistice a unor anomalii anatomice reprezintă indicaţie pentru trat.antiinfrcţios profil.

28. Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomandă investigarea imagistică a copiilor cu ITU prin ecografie şi cistografie micţională. Ecografia tractului urinar poate pune în evidenţă: • hidronefroza secundară unui sdr. de joncţiune pielo-ureterală sau refluxului vezico-ureteral de grad mare; • dilatarea ureterelor prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau prin rflux vezico-ureteral important; • hipertrofia peretelui vezical, secundară unei disfuncţii micţionale sau cistitei cronice; • ureterocel

29. Ecografia poate să evidenţieze modificări ale ecogenităţii şi dimensiunilor rinichilor produse de inflamaţia acută a parenchimului • Eco nomală nu exclude un RVU de grad mic • Eco. Este indicată de urgenţă dacă după iniţierea trat. ATB nu se observă ameliorarea anticipată. În acest caz ecografia poate evidenţia obstrucţie severă sau un abces renal.

30. URETROCISTOGRAFIA MICŢIONALĂ evidenţiază RVU • Frecvenţa RVU la sugarul cu ITU este mai mare de 50%. • Precizarea gradului refluxului este importantă pentru stabilirea evoluţiei şi a riscului de leziuni renale. L a copiii cu RVU de grad mic riscul de cicatrici renale este de 4-6 ori mai > faţă de cei cu RVU de grad mic şi de 8-10 ori mai > comparativ cu cei fără reflux.

31. Cistografie cu vezica goală . RVU gr.II dr.

32. RVU bilateral gr.V. Ureter tortuos. Dispari- ţia tuturor amprentelor papilo-caliceale

33. RVU gr. IV bilateral cu reflux intraparen- chimatos bine vizibil pe stg.

34. UROGRAFIA iv NU se indică de rutină la un copil cu ITU (Yorc JJ et all,2005) • Ea este indicată doar în situaţiile în care ecografia evidenţiază dilatarea ureterului şi bazinetului, iar cistografia micţională nu indică RVU.În aceste condiţii, urografia iv poate să evidenţieze megaureter prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de joncţiune pielo-ureterală. • În preznet însă se tinde a se renunţa la urografie în favoarea unei metode mai sensibile:SCINTIGRAFIA

35. TRATAMENTUL ITU OBIECTIVELE terapiei ITU sunt: • sterilizarea urinii • prevenirea diseminării infecţiei • reducerea probabilităţii lezării rinichiului

36. Uneori ITU joasă= înaltă este greu de făcut, crit.amintite nefiind totd. operante. • De aceea, în practică, se recom. a se considera şi trata ITU ca şi cum ne-am afla în faţa unei forme înalte, ptr. căşi o cistită trebuie tratată prompt şi corect ptr. a preveni progr. inf. spre parenc. renal

37. TERAPIE ÎN SPITAL SAU AMBULATORIE ? Terapia ITU se poate efctua la domiciliu dacă sunt îndeplinite următoarele condiţii: • stare generală bună • ITU necomplicată • acceptarea lichidelor per os • complianţă crescută • este posibilă urmărirea zilnică

38. SPITALIZAREA se recomandă: • vârsta < 6 luni • nu acceptă lichide • vărsături persistente • deshidratare • stare toxică • febră > 38,5 • diminuarea funcţiei rinichiului afectat ( scintigrafic) • obstrucţie urinară • imunodeficienţă • complianţă scăzută la tratament

39. MOMENTUL INIŢIERII TERAPIEI CU ANTIBIOTICE • Se pune problema: să se înceapă terapia antibiotică imediat după prelevarea uroculturii sau să se aştepte identificarea germenelui ? Nu există studii randomizate controlate care să răspundă la această întrebare.

40. Cinci studii retrospective, au găsit o incidenţă crescută a cicatricelor renale la copiii la care diagnosticul de ITU a fost întârziat cu 4 zile.Se pare că iniţierea imediată (dar după prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice reduce severitatea cicatricelor renale ( Martinell J-2000)

42. Dacă evoluţia clinică este favorabilă se va continua cu acelaşi ATB indiferent de rez. ATB-gramei, dar dacă febra şi celelalte simptome nu se ameliorează, ATB se va schimba în funcţie de ATB-gramă.

43. Prima urocultură de control se va efectua obligatoriu la 48-72 ore de la iniţierea tratamentului. • Negativarea ei confirmă eficienţa terapeutică, dar tratamentul se va continua până la o durată totală de aprox. 14 zile.

44. De la caz la caz, în funcţie de evoluţia clinică şi de urocultura de control de la 48-72 ore, cefalosporina injectabilă poate fi înlocuită cu o cefalosporină din aceeaşi generaţie, dar administrată po.

45. SIT. ÎN CARE TREBUIE FĂCUT UN TRAT. DE ÎNTREŢINERE CU ROL DE PROFILAXIE A RECIDIVELOR • La toţi copiii până la evaluarea imgistică • Reinfecţii urinare frecvente (> 2-3 pusee/an) până la dispar. RVU • RVU trat. de întreţ. sau până la eventuala interv. chir. • IU survenite pe urop. malf. cu obstrucţie • Vezica neurogenăşi litiaza urinară • Imunodeficienţă (Chang SL-2006)

46. DURATA TRAT. DE ÎNTREŢINERE • 3-6 luni în IU recidivante neobstructive • 6-12 luni sau pânăîn momentul rezolvării chirurgicale în IU obstructive • chiar toată viaţa în caz de malformaţii inoperabile

47. MEDICATIA PTR. TRAT. DE INTRETINERE • ATB sau chimioterapice în regim ciclic, câte 10 zile pe lună prin rotaţie( ptr.a evita apariţia rezistenţei bacteriene) în doză de aprox.1/4 din doza obişnuită de atac. Ex: * biseptol-10 zile * nitrofurantoin 10 zile * Copil mare :Negram- 10 zile mic si sugar: Amoxicilina sau Cefalospor.po şi se reia ciclul în luna următ.

48. DISPENSARIZARE • Urmărirea copiilor cu ITU este impusă de rata mare a recidivelor ( de fapt reinfecţii), multe dintre ele asimptomatice, dar cu risc mare de afectare renală ( cu evol. ult. spre PN cr. si IRC)

49. Dispensarizare (II) • De aceea, dispensarizarea copiilor cu ITU este oblig. prin uroculturi: • lunar în primele 6 luni de la ultima IU • la 2-3 luni în următ. 18 luni • apoi de 2-3 ori pe an.

50. EVOL. ŞI PROGNOSTIC • Progn. imediat al ITU este bun , decesele fiind rare, chiar în cazurile severe ( cu excepţia per. neonatale), în schimb progn. îndepărtat este mult mai rezervat, mai ales în ITU grefate pe anomalii structurale majore şi cele ce implicăşi parenchimul renal, riscurile fiind recidivele frecvente, evoluţia spre IRC şi chiar decesul.