Caso clínico Mayo 2008

1. Caso clínico Mayo 2008 Lactante de 11 meses tras caída del cambiador

2. ANAMNESIS • Lactante varón de 11 meses • AP: alérgico a proteínas leche de vaca y huevo • Motivo de consulta:Acude tras caída del cambiador hace 1 hora. Los padres refieren que tras el impacto ha sufrido una pérdida de conocimiento de unos 5 segundos con recuperación espontánea, presentando desde el episodio llanto persistente y dificultad para movilizar la pierna izquierda. En domicilio le han administrado una dosis de paracetamol oral. Durante el traslado ha presentado un vómito.

3. VALORACIÓN INICIAL • A su llegada el niño alterna fases de irritabilidad con llanto difícil de consolar con fases de tendencia al sueño, cierta palidez cutánea y sin signos externos de dificultad respiratoria. • Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP):comportamiento- Anormal; respiratorio- normal; circulatorio- Normal/Anormal. • Se priorizan medidas: OXIGENOTERAPIA, MONITORIZACIÓN Y ACCESO VENOSO • Constantes obtenidas: FC 140 lpm, FR 30 rpm, TA 100/70 mmHg, Tª 36,8 rectal

4. EXPLORACIÓN FÍSICA Irritable. Llanto difícil de consolar con facies de dolor y actitud rígida en cuerpo con extremidades inquietas. Leve palidez cutánea, no de mucosas. Actitud con extremidad inferior izquierda en rotación externa con aumento importante de tamaño partes blandas en región femoral. Exploración neurológica: Glasgow alternante 14-15 con llanto y ojos cerrados pero con apertura ocular espontánea ocasional y ante voz de los padres. Pares craneales normales sin objetivarse focalidad neurológica con movilidad espontánea de extremidades, excepto pierna izquierda, con reflejos conservados. Palpación de cefalohematoma parietal izquierdo sin crepitación ni desniveles locales. ACP: adecuada ventilación bilateral. Tonos cardiacos rítmicos. No distres. Pulsos periféricos palpables y simétricos. Relleno capilar < 2 seg. Abdomen blando y depresible, no defensa. No hematomas cutáneos ni deformidades en otras regiones de la economía.

5. Tras valoración y aproximación inicial ¿QUÉ ACTITUD TERAPEÚTICA LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Ha sufrido un TCE con pérdida de conocimiento. Priorizo la REALIZACIÓN DE UN TAC CRANEAL. • Será necesaria la realización de un TAC CRANEAL pero ante dolor moderado-severo por posible fractura de fémur previamente pauto analgésico en bolo rápido de METAMIZOL iv • Será necesaria la realización de un TAC CRANEAL urgente pero ante dolor moderado-severo por posible fractura de fémur previamente pauto analgésico FENTANILO iv y si fuera necesario dosis repetidas con titulación del mismo.

6. Efectivamente entre las indicaciones de realización de TAC CRANEAL tras TCE se encuentra la alteración del nivel de conciencia ( Glasgow < 15) y/o focalidad neurológica, la cual no la presenta nuestro paciente, así como la pérdida de conciencia, aunque se considera significativa si el tiempo de inconsciencia es superior a 1 min/5 min según autores. Sin embargo, ya en la aproximación inicial deberemos realizar una valoración del dolor por la situación que nos muestra el paciente. Aplicando la escala FLACC como método conductual para <3 años puntuamos 8-9, es decir, dolor intenso, por lo que deberemos iniciar lo antes posible tratamiento analgésico. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Ha sufrido un TCE con pérdida de conocimiento. Priorizo la REALIZACIÓN DE UN TAC CRANEAL.

7. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Será necesaria la realización de un TAC CRANEAL pero ante dolor moderado-severo por posible fractura de fémur previamente pauto analgésico en bolus rápido de METAMIZOL iv Efectivamente, en la aproximación inicial deberemos realizar una valoración Del dolor por la situación que nos muestra el paciente. Aplicando la escala FLACC como método conductual para <3 años puntuamos 8-9, es decir, dolor intenso, por lo que deberemos iniciar lo antes posible tratamiento analgésico. En el dolor moderado es eficaz metamizol iv. En nuestro paciente es posible Que no sea suficiente y realmente lo indicado será un opioide u otro analgésico Más potente. En cualquier caso, no debemos administrar metamizol de forma Rápida por posible efecto hipotensor sino que lo administraremos en 10-15 minutos.

8. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Será necesaria la realización de un TAC CRANEAL urgente pero ante dolor moderado-severo por posible fractura de fémur previamente pauto analgésico FENTANILO iv y si fuera necesario dosis repetidas con titulación del mismo. Efectivamente, en la aproximación inicial deberemos realizar una valoración del dolor por la situación que nos muestra el paciente. Aplicando la escala FLACC como método conductual para <3 años puntuamos 8-9, es decir, dolor intenso, por lo que deberemos iniciar lo antes posible tratamiento analgésico. Como analgésico potente será adecuado fentanilo iv, opioide agonista sintético de acción rápida. La dosis recomendada es 1-2 mcg/kg en infusión lenta en unos 5 minutos para minimizar el riesgo de depresión respiratoria y rigidez torácica, las cuales se asocian a administraciones rápidas de altas dosis.

9. EVOLUCIÓN CLÍNICA Tras analgésico iv e inmovilización de extremidad inferior izquierda el paciente permanece más tranquilo con constantes mantenidas y buena coloración, aunque persiste irritabilidad ante estímulos sin presentar modificaciones en su exploración neurológica. Se decide realización de TAC CRANEAL.

10. En el caso de que fuese necesario para la realización de la prueba ¿QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA PARA LA MISMA? • PROPOFOL IV 1mg/kg. • MIDAZOLAM + FENTANILO IV • OXIDO NITROSO

11. En el caso de que fuese necesario para la realización de la prueba ¿QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA PARA LA MISMA? • PROPOFOL IV 1mg/kg. El propofol a dosis subanestésicas es muy apropiado para la sedación durante las pruebas de imagen con un efecto de acción rápido en 1-2 min y duración sólo de 5-10 min, administrado en bolo inicial de 1 mg/kg iv con posibilidad De bolos sucesivos a 0,5 mg/kg si fuese necesario cada 2-3 minutos. Sin embargo dentro de las contraindicaciones del propofol se encuentran los alérgicos al huevo y a la soja, por lo que no lo utilizaríamos en nuestro paciente.

12. En el caso de que fuese necesario para la realización de la prueba ¿QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA PARA LA MISMA? • MIDAZOLAM + FENTANILO IV El midazolam al no ser propiamente un sedante sino un ansiolítico se administrará en un ambiente lo más tranquilo posible. Su dosis es 0,02-0,2 mg/kg iv con inicio de acción en unos 5 min. Al utilizarla junto con un opioide aumenta el riesgo de depresión respiratoria por lo que se comenzará con una dosis pequeña y se titulará su efecto hasta alcanzar el nivel de sedación deseado.

13. En el caso de que fuese necesario para la realización de la prueba ¿QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA PARA LA MISMA? • OXIDO NITROSO. El óxido nitroso es un gas incoloro que administrado junto con 02 a una concentración a partes iguales de 50% proporciona una sedo-analgesia eficaz y segura. Se comenzará su administración 3-5 minutos antes que el procedimiento y tras su finalización de aplicará 02 al 100% durante 3 minutos. Sin embargo resulta eficaz en edades superiores a la de nuestro paciente, >2-3 años, debiéndose intentar que el niño incluso colabore sujetando la mascarilla, por lo que no lo utilizaríamos de primera opción para nuestro paciente.

14. EVOLUCIÓN • Pruebas de imagen realizadas: TAC CRANEAL: fractura lineal parietal izquierda sin colecciones hemorrágicas asociadas. Aumento partes blandas en misma localización. RX FÉMUR: fractura fémur izquierdo en tercio medio. • Evolución clínica: Posteriormente el niño permanece estable con constantes mantenidas, tranquilo, Glasgow 15. Valorado por Traumatología se realiza tracción de extremidad inferior bajo analgesia administrándose nueva dosis de fentanilo y mantenimiento de dicha tracción. El niño permanece ingresado para control evolutivo neurológico y de fractura femoral.