Atenció precoç a la síndrome coronària aguda als CAPs

1. Atenció precoç a la síndrome coronària aguda als CAPs Pla director de malalties de l’aparell circulatori (PDMAC) Malalties cardiovasculars

2. Guió de la sessió • Fonaments i activació del CODI IAM • El dolor toràcic al CAP • SCAEST

3. Objectius del curs Que els professionals sàpiguen: • Valorar el pacient amb DT no traumàtic • Identificar els pacients amb SCA • Activar els circuits en els pacients amb SCAEST

4. COMPONENTS DEL RETRÀS EN l’ATENCIÓ A LA SÍNDROME CORONÀRIA AGUDA

5. Fonaments i justificació del CODI IAM

6. Definició del Codi IAM ●El Codi infart és el conjunt de mesures encaminades a què tot pacient amb un IAM amb aixecament del segment ST rebi les intervencions diagnòstiques i terapèutiques en els intervals de temps adequats. ●Aquestes mesuress’inicien en el moment en que un pacient amb un possible infart entra en contacte amb el sistema assistencial (CAP, CUAP, hospitals, SEM).

7. OBJECTIU del CODI IAM Optimitzar el tractament de reperfusió als malalts amb infart agut de miocardi amb aixecament del segment ST, impulsant com a tractament d’elecció l’angioplàstia primària i la pràctica de l’angioplàstia de rescat en els casos de fracàs del tractament amb fibrinolítics o en pacients d’alt risc de mortalitat.

8. Angioplàstiesprimàries per miliód’habitants Espanya2008

9. Actuacions • Elaboració d’unanormativa (04/2009 del CatSalut) per a l‘atenció de pacients amb infart agut de miocardi (IAM) amb aixecament del segment ST per a realitzar: • Angioplàstia primària, • Angioplàstia de rescat, en el cas de fracàs del tractament amb fibrinolítics • Disseny d’un sistema d’informació per al CODI IAM • Elaboració d’un pla funcional per cada centre de CODI IAM

10. Canvis en el funcionament assistencial: actuacions per instaurar el CODI IAM • 10 centres de referència en tot el territori (centres de Codi Infart). • Sectoritzaciódel territori amb zones d’influènciaque orienta els fluxos de preferència en el trasllat i atenció dels pacients candidats a l’angioplàstia primària o la de rescat. • Sectoritzaciósegons distribució territorial de la població, dels 10 centres, de les comunicacions i l’horari dels recursos disponibles per a realitzar l’angioplàstia. • El SEMcoordina tot el procés assistencial fins que el pacient ingressa • en un dels 10 centres de referència.

11. 10 centres de referència del CODI IAM Disponibilitat angioplàstia primària 5 Hospitals 24/7: Bellvitge Clínic Germans Trias i Pujol Sant Pau Vall d’Hebron 5 Hospitals horari parcial: Mar Trueta Mútua de Terrassa Joan XXIII Arnau Vilanova

12. Des de 1 de gener de 2010 Registre Codi Infart Departament de Salut Principals indicadors de temps declarats: • Temps resposta SEM • Temps diagnòstic • Temps activació CODI IAM • Temps trasllat • Temps porta -baló • Temps porta-agulla • Temps inici dolor-reperfusió .... Hospitals declarants • Hospital Arnau de Vilanova de Lleida • Hospital Joan XXIII de Tarragona • Hospital Josep Trueta de Girona • Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona • Hospital de Bellvitge • Hospital General de la Vall d’Hebron • Hospital Clínic • Hospital Sta. Creu i Sant Pau • Hospital del Mar • Mútua de Terrassa

13. Codi IAM. Lloc de la primera assistència. Catalunya, 2010 i 2011 Font: Registre Codi Infart. Departament de Salut ,2010 i 2011

14. Codi IAM. Qui fa la primera assistència? Catalunya, 2010 i 2011 Font: Registre Codi Infart. Departament de Salut ,2010 i 2011

15. Angioplàstiaprimària Intèrvalsde temps del Códi Infart segons el lloc de la 1a. assistència. Catalunya, 2011 Temps (mediana en minuts) Font Registre Codi Infart. Departament de Salut, 2011

16. Criteri de tractament de la SCAEST Tot pacient amb dolor precordial i elevació persistent del ST de < 12 h d’evolució és tributari a rebre tractament de reperfusió

17. CRITERIS DE QUALITAT

18. Evolució de la mortalitat en relació a la precocitat del tractament Fibrinòlisi ICP Primari

19. El dolor toràcic al CAP

20. Dolor toràcic agut: identificar els pacients d’alt risc • Quatre conceptes bàsics: • Tot dolor toràcic no traumàtic requereix atenció immediata: ECG abans de 10 minuts • En pacients amb ST aixecat: reperfusió immediata • En pacients sense ST aixecat, estratificació del risc amb clínica, ECG i Troponina / CKMB • 4. Optimització dels recursos

21. La valoració precoç del pacient amb dolor toràcic no traumàtic comença al Triatge

22. Triatge deldolor toràcic BOX DOLOR TORÀCIC !! BOX URGENCIES Identificació precoç dels pacients amb possible SCA per part del personal de la UAU valoració per l´infermera i ecg valoració per el metge

23. Valoració precoç per part d’infermeria • La majoria de decisions clíniques en relació amb la SCA a urgències estan basades en: • Història clínica • ECG • Identificació precoç dels pacients amb possible SCA per part de la infermera de triatge

24. Valoració precoç: història clínica Característiques Puntuació Valor específic Localització Retroesternal + 3 Precordial + 2 Coll, mandíbula, epigastri + 1 Apical (submamari) - 1 Irradiació Un dels dos braços + 2 4,1 (2,5-6,5) Espatlla, esquena, coll + 1 4,7 (1,9-12) Caràcter Opressiu important + 3 Molèstia opressiva + 2 Punxada - 1 0,3 (0,2-0,5) Gravetat Greu + 2 1,8 (1,6-2,0) Moderada + 1 Varia amb nitrits + 1 Postural - 1 0,3 (0,2-0,5) Respiració - 1 0,2 (0,1-0,3) Símptomes associats Dispnea + 2 Nàusees o vòmits + 2 1,9 (1,7-2,3) Sudoració + 2 2,0 (1,9-2,2) Antecedent de àngor esforç + 3 2,4 (1,5-3,8) Geleijnse. Eur Hearth J 2000;21:397-406 SWA. Hama 2005;294:2623-9

25. Valoració precoç: història clínica ràpida • Característiques del dolor: • Qualitat • Localització • Irradiació • Intensitat • Durada • Desencadenants • Resposta a la nitroglicerina • Factors de risc coronari • Antecedents de cardiopatia isquèmica • Tractament farmacològic

26. Valoració precoç: història clínica ràpida • Altres formes de presentació de la SCA: • Dispnea • Síncope • Vegetatisme • Confusió mental

27. Característiques del dolor de possible origen coronari(Adaptat del NationalHeartAttackProgram. EmergencyDepartment: rapididentificaton and treatment of patientswithacutemyocardialinfaction. US Department of Heakth and Human Services. US PublicHealthService. NationalInstitutes of Heart, Lung and BloodInstitutte; September 1993;NIH Publication No 93-3278. AlsoseeTable 2 of Anderson JL et al . JACC 2007;50:e1-e157) • Dolor toràcic o epigàstric no traumàticambcomponentstípicsd’isquèmiamiocàrdica • Pressió, constricció, pes retroesternal o barra precordial • Sensaciód’opressió, pesadesa, cremor, malestar toràcic, torsió • Indigestió inexplicable, flatusepigastric • Irradiació del dolor a coll, mandíbula, espatlles, esquena o ambdósbraços • Dolor toràcicassociat a antecedentspersonals de cardiopatiaisquèmica • Dolor toràcicassociat a díspnea • Dolor toràcicassociat a nàusees i vòmits • Dolor toràcicassociat a diaforesi • Síncope en malaltdiabètic

28. ECG precoç Feti valorat abans de 10 min • Data, hora, nom i circumstància • ECG amb i sense dolor • Comparar amb ECG previs • Repetició ECG: • Modificació dolor • Persistència dolor • Post administració de nitrits

29. Valoració precoç: ECG SCA amb elevació segment ST Prevalença 30-42% SCA sense elevació segment ST. Prevalença 51-63% SCAEST SCASEST

30. Fisiopatologia SCA RUPTURA PLACA TROMBUS NUCLI LIPÍDIC

31. Per què l’ECG <10 minuts en cas de dolor toràcic? = Sense elevació del segment ST ¡ cal estratificar el risc !

32. ECG en la SCASEST • ST deprimit • Ona T negativa • Alteració de la repolarització • Normal

33. Per què l’ECG <10 minuts en cas de dolor toràcic? = Elevació del segment ST Oclusió coronària Reperfusió immediata (Fibrinolítics o Angioplàstia) ¡ És una Urgència !

34. SCA: SCAEST T hiperaguda T negativa T coronària Elevació ST Ona Q Ona Q Ona Q Normal minuts-hores hores-dies 1 setmana mesos

35. Criteri de tractament de la SCAEST En tot pacient amb dolor precordial típic i ECG poc específic o amb T hiperpicudes, cal fer ECG seriats (< 5 minuts) per detectar elevacions del ST

36. Valoració mèdica precoç • La majoria de decisions clíniques en relació amb la SCA a urgències estan basades en: • Història clínica • Lectura de l’ECG • Exploració física • Biomarcadors BOX URGENCIES

37. Valoració precoç: exploració física • Aspecte general • TA, FC, FR • Crepitants • Bufs • III o IV soroll • Altres (polsos perifèrics i frec pericàrdic)

38. RESUM: Valoració precoç del pacient amb dolor toràcic no traumàtic • Tot pacient amb dolor toràcic no traumàtic ha de tenir ECG valorat per un metge abans de 10 minuts • Inicialment cal distingir els pacients • amb o sense elevació de l’ST • En cas d’elevació de l’ST administrar la teràpia de reperfusió indicada al més precoçment possible Seguir el protocol del CODI IAM

40. Tipus de reperfusió en els pacients amb IAMEST Catalunya, 2000, 2003, 2006, 2010 i 2011 Iamcat I (2000) 87 85 Iamcat II (2003) Iamcat III (2006) Registre Codi IAM (2010) 63 58 Registre Codi IAM (2011) 48 37 31 27 21 10 7 7 8 5 6 Font: J Figueras et al. Med Clin (Barc) 2009; 133:694-701 i Registre Codi IAM 2012

41. Angioplàstiesprimàries per miliód’habitants Espanya 2011

42. FITES DEL CODI IAM •  90 % pacients amb infart de < 12 hores d’evolució reperfosos •  80 % de tractaments amb AP (especialment RS Barcelona) •  75 % d’AP en ≤ 120 minuts des de PCM i rescat en ≤ 120 minuts •  90 % de fibrinolísis en ≤ 30 minuts des de PCM

43. Iniciar ràpid el Codiinfart!!! Serveis Urgències CAP, CUAP, hospitals Infermera Triatge i ECG Monitorització Oxigenoteràpia Via venosa Analítica Nitroglicerina Aspirina Dolor brusc al pit… Metge Història Exploració física Interpretació ECG ECG ≤ 10 minuts Si aixecament ST Trucar SEM 061 i activar Codi