Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología

1. TERAPIA CON COMPONENTES SANGUÍNEOS I Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología

2. Introducción • Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a la vitalidad de un organismo. • 1628 William Harvey describió la circulación de la sangre. • Se han reportado transfusiones sanguíneas de animales a humanos desde finales del siglo XVII. • Jean Denys en Francia

3. Introducción • En 1828 Blundell trató exitosamente una hemorragia postparto con la transfusión de sangre humana. • En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos humanos A, B, O. • 1937 Fantus estableció el primer banco de sangre formal en Chicago.

4. Introducción • Durante la segunda guerra mundial se adquirió mucha experiencia en la terapéutica transfusional. • El advenimiento de materiales plásticos estériles, centrífugas refrigeradas, anticoagulantes y conservadores facilitó la obtención, fraccionamiento y conservación de los componentes sanguíneos

5. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios Grupos Sanguíneos Locación cromosómica ABO 9q34.1-q32.2 MNS 4q28-q31 P 22q11.2-qter Rh 1p36.13-p34.3 Lutheran 19q13.2 Kell 7q33 Lewis 19p13.3 Duffy 1q22-q23 Kidd 18q11-q12 Diego 17q12-q21 Cartwright 7q22 Xg Xp22.32 Scianna 1p36.2-p22.1 Dombrock Desconocida Colton 7p14 Landsteiner-Weiner 19p13.3 Chido-Rogers 6p21.3 H 19q13 Kx Xp21.1 Gerbich 2q14-q21 Cromer 1q32 Knops 1q32 Indian 11p13

6. Sistema ABO • Fue el primero en descubrirse, en 1901. • Fenotipos A, B, AB y O. • Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el cromosoma 19, consistente en L-fucosa. • A = n-acetyl galactosamina • B = D-galactosa • Fenotipo Oh (Bombay ) = ausencia de sustancia H.

7. Sistema ABO • Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o el B, su plasma contendrá anticuerpos naturales contra el antígeno faltante: • Fenotipo Anticuerpo • A: anti-B • B: anti-A • AB: ninguno • O: anti-A, anti-B

8. Sistema Rh • Es el segundo más importante por las reacciones de sensibilidad y hemólisis durante transfusiones y embarazos. • Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE). • Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE, y los Rh(-) sólo el RHCE. • Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner)

9. Sistema Rh • Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto. • El fenotipo Rhnull se asocia a estoma-tocitosis, anemia hemolítica y falta de proteínas que soportan el antígeno Rh. • Síndrome Rh null: hemólisis crónica

10. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios • De acuerdo a su inmunogenicidad • ABO: anticuerpos naturales (IgM) • Anticuerpos adquiridos (IgG): • antígeno D ...... 70% desarrollan anticuerpos • K ......................10% desarrollan anticuerpos • RHCE ...............3 veces < imnunogénicos • Fy ......................25 veces < inmunogénicos • Jk .......................50-100 veces < inmunog.

11. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios • Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis intravascular • anti-A • anti-B • anti-Jka y • anti-Jkb

12. Usos clínicos de los eritrocitos:Productos disponibles • Sangre total: • Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas. • La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes • El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la IgG, la albúmina, factor VIII, etc

13. Estimulación del S. N. adrenérgico. Liberación de hormonas vasoactivas. Reabsorción del intersticio al espacio I.V. Paso de líquido del espacio intra al extracelular. Hiperventilación. Activación del sistema renina-angiotensina. Secreción de vasopresina. Aumento en la resistencia vascular periférica. Redistribución del flujo sanguíneo. Normalización del gasto cardíaco. EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDAMECANISMOS COMPENSATORIOS

14. EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓNFISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDAMECANISMOS COMPENSATORIOS • Aumento del retorno venoso al lado derecho del corazón. • Aumento en el volumen de eyección ventricular derecha. • Aumento en la frecuencia cardíaca. • Distensión del lecho vascular pulmonar. • Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del corazón. • Aumento en el volumen de eyección + aumento en la F. C. = Aumento en el Gasto Cardíaco.

15. LA DESICIÓN DE TRANSFUNDIR • Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo, debajo del cual ocurrirá falla orgánica por deprivación de O2. • Este nivel no puede ser determinado clínicamente. • Factores que determinan este nivel: Hb DO2.:Liberación de O2 FIO2: Fracción inspirada de O2 VO2: Consumo de O2 ERO2: Tasa de Extracción de O2 • En pacientes graves la transfusión de RBC’s puede elevar la liberación de O2, pero no siempre el consumo o la tasa de extracción de O2.

16. Sangrado agudo, adulto de 70 Kg • I: <15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe anemia previa, insuficiencia cardíaca o enfermedad respiratoria • II: 15-30% (800-1500 mL), cristaloides, coloides sintéticos • III: 30-40% (1500-200 mL), cristaloides, coloides y eritrocitos • IV: > 40% (>2000 mL), reemplazo urgente incluyendo eritrocitos

17. Usos clínicos de los eritrocitos: • Se debe transfundir a través de un filtro • No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solución salina fisiológica • Transfundir en <4 horas • Usar un filtro estándar o especial • Para prevenir la reacción febril debe de contener <5 X 108 leucocitos. • Menor transmisión de enfermedades virales con <5 X 106 leucocitos.

18. Usos clínicos de los eritrocitos: • Paquete globular: • Se utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con una masa eritrocitaria baja (anemia crónica, arregenerativa). • En conjunto con soluciones cristaloides es tan efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas como la sangre total.

19. Usos clínicos de los eritrocitos: Generalidades • Las soluciones en que se conservan los productos eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio, inhibiendo la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos. • La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días (CPD/ACD) • El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor a 80% ya que la sobrevida se verá comprometida.

20. Usos clínicos de los eritrocitos: • Con los métodos de preservación actual, la sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras 24 horas es aparentemente normal. • Con la conservación, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG comprometiendo la oxigenación tisular en transfusiones masivas, normalizándose a las 24 hrs. • Oxigenación tisular es el factor crítico

21. Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas • Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin compromiso cardiovascular. • Calentadores de sangre en caso de una transfusión masiva: >de 3 litros a una velocidad de 100 ml por minuto, o reemplazo de un volumen en <24 horas

22. Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas • No se deben administrar soluciones glucosadas por la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis. • No deben utilizarse por la misma vía soluciones con Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la formación de coágulos.

23. Usos clínicos de los eritrocitos:Guías de acuerdo a la hemoglobina • Aproximadamente 50% de las transfusiones son perioperatorias. • No transfundir si la Hb es o se estima que será >100g/L • Transfundir si la Hb <70 g/L (2 unidades) • Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en sangrado agudo • Decisión clínica en >65 años, o con enfermedad cardiovascular o respiratoria asociada • Anemias crónicas > o = 100g/L es ideal

24. Usos clínicos de los eritrocitos:Situaciones especiales • Cuando no se dispone del tiempo necesario para pruebas de compatibilidad es posible utilizar paquete globular O, Rh (-). • trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc.

25. Usos clínicos de las plaquetas:Generalidades • Concentrados plaquetarios de sangre total • 5 x 1010 plaquetas por unidad • Contaminación leucocitaria elevada (5 x 108 leucocitos) • Plaquetoféresis • 10 x 1011 plaquetas en <2 horas • Un sólo donador • Menos de 1 millón de leucocitos

26. Usos clínicos de las plaquetas:Generalidades • Prevención y Tx de sangrado en trombocitopenia o disfunción Plaq • Causa de la trombocitopenia? : producción, destrucción, secuestro? • 1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por microlitro. • Se almacenan hasta por 5 días a 20 - 24°C en agitación continua

27. Usos clínicos de las plaquetas:Indicaciones • Plaquetas <10 mil/microlitro: transfundir • Plaquetas <20 mil/microlitro: observar • Riesgo de hemorragia aumentado: • Fiebre • Sepsis • Hipotensión • Esplenomegalia • Medicamentos